日本心臓血管外科学会雑誌
Online ISSN : 1883-4108
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38 巻, 4 号
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症例報告
  • 稲垣 英一郎, 濱中 荘平, 南 一司, 田淵 篤, 柚木 靖弘, 久保 裕司, 金岡 祐司, 松本 三明, 正木 久男, 種本 和雄
    2009 年 38 巻 4 号 p. 239-243
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    高安動脈炎による異型大動脈縮窄症の3症例に上行大動脈-腹部大動脈バイパス術を経験した.全症例で,心嚢内から横隔膜を貫き,肝左葉の後面,胃の後面,膵前面を通し上行大動脈から腹部大動脈終末部にバイパスした.膵前面を通し上行大動脈から腹部大動脈終末部にバイパスする経路では,胃後面で一部腹腔内にグラフトが露出するが,すべて大網でカバーし直接グラフトと腹部臓器が接することを避けるようにした.グラフトは14~16 mmの大口径人工血管を使用し圧較差は消失した.本術式の利点は,術中の体位変換が不要であること,膵前面にバイパスを通すため侵襲が少ないこと,病変部を直接触らなくてすむこと,必要に応じ代用血管から分枝を出すことができることなどがあげられる.また,大口径人工血管を用いることで確実な後負荷軽減と長期グラフト開存が期待できる.すべての症例で軽快退院した.特に症例1の高安動脈炎による異型大動脈縮窄症では術後11年11カ月目に他病死したが,その時点まではグラフトは良好に開存していた.
  • 上田 哲之, 外川 正海, 立石 実, 名倉 里織, 星野 修一, 西谷 泰
    2009 年 38 巻 4 号 p. 244-247
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    登山中の滑落事故により発生した胸部大動脈損傷症例を,ヘリコプターによる迅速な搬送と緊急手術により救命し得たので報告する.症例は38歳男性.登山中,過って急斜面を約30 m滑落し受傷した.ヘリコプターで約2時間後に当院に緊急搬送された.胸腹部造影CTで大動脈峡部に造影剤の漏出とその周囲に血腫を認め,外傷性胸部大動脈損傷と診断し,緊急手術を行った.麻酔導入後,ショック状態に陥った.再破裂と判断し,可及的速やかに左第IV肋間開胸を行い,出血をコントロールし,同時に左大腿動脈送血,経左大腿静脈-右房脱血で人工心肺を確立した.大動脈峡部小弯側に1/3周にわたる破裂孔を認め,同部位を人工血管(Hemashield Gold 22 mm)にて置換した.術後経過は概ね順調で術後30日目に独歩退院した.
  • 湯田 淳, 野地 智, 舘林 孝幸
    2009 年 38 巻 4 号 p. 248-251
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例はII型糖尿病の既往があり,血糖コントロールが良好であった73歳男性で狭心症,左主幹部を含む重症3枝病変の診断にて心拍動下冠動脈バイパス術3枝(左内胸動脈-左前下行枝,右内胸動脈-高位側壁枝,右胃大網動脈-後下行枝)を施行した.術後,第11病日目に正中創部の哆開および膿の排出を認めた.感染創部よりメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(以下MRSA)が検出されたため,正中創部掻爬,胸骨ワイヤー抜去術を施行した.感染は胸骨にまでおよびMRSA縦隔洞炎と診断した.術後,感染が遷延するため,第35病日より持続吸引(VAC : vacuum assisted wound closure)療法を開始した.その後,感染は消退傾向となり,肉芽も徐々に形成してきた.VAC療法開始後,第208病日にはVAC療法を中止し,開放創部も自然治癒したため,第213病日に軽快退院となった.組織破壊性が強く,難治性の開心術後MRSA縦隔洞炎に対するVAC療法は有効であると考えられた.
  • 山崎 元成, 丹原 圭一, 川崎 志保理, 山本 平, 菊地 慶太, 稲葉 博隆, 天野 篤
    2009 年 38 巻 4 号 p. 252-258
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    肺高血圧を合併した遺残短絡を有する心室中隔欠損(Ventricular septal defect:以下VSDと略す)の再閉鎖術後に再増悪した肺高血圧に対してクエン酸シルデナフィルが有効であった1例を経験したので報告する.患者は60歳,男性.9歳から心雑音を指摘されていたが,日常生活の活動には支障がなく放置していた.19歳時会社の検診で,精査を勧められ,VSDと診断され当院で手術を施行した.1年前から下肢浮腫,労作時息切れが出現し,精査にてVSD遺残短絡,肺高血圧,僧帽弁閉鎖不全,三尖弁閉鎖不全,心房粗動を認めた.遺残短絡閉鎖術,僧帽弁置換術,三尖弁弁輪形成術,Maze手術を施行した.収縮期肺動脈圧は手術開始時に70 mmHgだったものが,人工心肺離脱時には39 mmHgに低下していた.第4病日,人工呼吸器からの離脱10時間後,低酸素血症を契機に,収縮期肺動脈圧が35 mmHgから90 mmHgに上昇,喀痰排泄困難を生じ,低酸素性肺血管攣縮による肺高血圧と診断し,再挿管,NO(一酸化窒素)吸入療法を施行したところ,呼吸状態,肺高血圧症は改善した.第9病日の再度抜管後は,21時間NO吸入をマスクで行いつつNOからの離脱を行った.しかし,NO離脱後15時間,再び喀痰排泄困難によると思われる低酸素血症を契機に呼吸不全となり,再挿管となった.第16病日,2回目のNO吸入療法からの離脱に際しては,抜管前日よりシルデナフィルを経管投与し,抜管後はマスクによるNO吸入を行いつつ,抜管20時間後にNOを中止した.術後35日目に施行した心臓超音波検査では,VSD再閉鎖部で心室中隔の奇異性運動による心機能の低下が認められたものの,推定収縮期肺動脈圧は30 mmHg台で安定し,シルデナフィルは内服継続のまま退院可能となった.術後の遷延する低左心機能に合併した低酸素血症に伴う肺高血圧症に対し,NO吸入療法が有効であった症例で,抜管後,それに代わる治療の選択肢の一つとしてシルデナフィルが有効であり,術後肺炎などの低酸素血症に起因した肺高血圧症に対しても,投与の適応があると考えられた.
  • 瀬戸 夕輝, 佐戸川 弘之, 佐藤 洋一, 高瀬 信弥, 横山 斉
    2009 年 38 巻 4 号 p. 259-261
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    38歳男性.Behçet病による最大径約50 mmの炎症性の腹腔動脈瘤の切迫破裂のため,準緊急的に手術を施行した.手術は総腸骨動脈から腹腔動脈,上腸間膜動脈,両側腎動脈へのバイパスを作製し,瘤遠位端にて断端閉鎖,ステントグラフトを大動脈に内挿し,瘤を隔離した.非解剖学的バイパス術を併用したステントグラフト内挿術は症例によっては有用な方法と考えられ,報告した.
  • 吉永 隆, 國友 隆二, 森山 周二, 高志 賢太郎, 高本 やよい, 村田 英隆, 川筋 道雄
    2009 年 38 巻 4 号 p. 262-265
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    敗血症性肺塞栓は稀な疾患であり,胸部レントゲン像も非特異的で診断が遅れることが多い.今回われわれは,ペースメーカー感染から敗血症性肺塞栓を発症し,術前より長期挿管を要した症例を経験したので報告する.症例は76歳,女性.1年前に完全房室ブロックによりペースメーカー植込み術を受けていた.前医にて感染性腸炎の診断で治療を受けていたが,敗血症性ショックとDICを発症したため当院紹介となった.入院後の血液培養および右前胸部ペースメーカー植込み部の穿刺液培養からはMRSAが検出され,心エコーでは三尖弁位に尤腫が認められた.入院直後から徐々に呼吸状態が悪化し,胸部CTで末梢優位の空洞形成を伴う結節影が認められた.敗血症性肺塞栓による呼吸不全と診断し,人工呼吸管理と併行して抗菌薬投与による感染制御とDICの改善を図った.挿管から23日目にペースメーカー抜去,三尖弁後尖切除・形成術,心外膜リード式ペースメーカー植込み術を施行した.術後は気管切開と16日間に及ぶ人工呼吸管理を要したが,その他の合併症なく術後48日目に退院した.呼吸不全を伴うペースメーカー感染においては,敗血症性肺塞栓の鑑別と術前管理が重要と思われた.
  • 瀬戸 夕輝, 佐戸川 弘之, 佐藤 洋一, 高瀬 信弥, 横山 斉
    2009 年 38 巻 4 号 p. 266-269
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    46歳の男性.20歳時から高血圧を指摘されていた.41歳時,大動脈炎症候群に合併した腹部大動脈縮窄を認めたため右腋窩-両大腿動脈バイパス術を,さらに胸部下行大動脈瘤に対して胸部下行大動脈置換術を施行された.今回,遠位弓部吻合部仮性瘤および胸部の人工血管遠位部の胸腹部大動脈瘤の拡大に対して,閉塞型ステントグラフトを挿入し,瘤内の減圧を図った.大動脈炎症候群の血管病変に対する外科治療としては従来人工血管による置換術や非解剖学的バイパス術が施行されているが,ステントグラフト内挿術は,大動脈炎症候群の様々な血管病変に対して有用と考えられた.
  • 瀬戸崎 修司, 松田 光彦, 添田 健, 湯浅 貞稔, 清水 和輝
    2009 年 38 巻 4 号 p. 270-272
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は76歳,男性で下血を主訴に来院.CTにて右総腸骨動脈瘤を指摘されたが,造影CTおよび血管造影では破裂等の所見を認めなかった.入院9日後,大量下血にてショック状態となった.大腸内視鏡検査(CF)にて一次性動脈-腸管瘻と診断し緊急手術を行った.手術は瘤切除,人工肛門を造設後,非解剖学的に右腋窩-右大腿動脈バイパス術を行った.
  • 中島 智博, 伊藤 寿朗, 川原田 修義, 上原 麻由子, 柳清 洋祐, 田淵 正樹, 山内 昭彦, 樋上 哲哉
    2009 年 38 巻 4 号 p. 273-275
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は61歳男性.過去に解離性大動脈瘤に対して,胸部下行大動脈および腹部大動脈人工血管置換術の既往がある.2007年2月,残存する胸腹部解離性大動脈瘤破裂に対し緊急で胸腹部大動脈人工血管置換術を施行した.手術では術後対麻痺の予防のために開存していた肋間動脈を人工血管にてenblocで再建し,人工心肺からの灌流を先行させて行った.術後対麻痺などの合併症は認めず,現在通常の日常生活を送っている.
  • 大澤 晋, 笠原 真悟, 小谷 恭弘, 佐野 俊二
    2009 年 38 巻 4 号 p. 276-279
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は5カ月女児.先天性副腎皮質機能不全にて近医で副腎皮質ホルモン補充療法を行っている.出生時より心雑音を指摘され近医転院,心室中隔欠損症の診断にて薬物療法を行っていた.生後4カ月までに心不全の状態は改善し,生後5カ月の時点で心カテーテル検査を施行した結果,肺体血流比2.9と高値であり,心不全の急性増悪をきたす恐れが強く,哺乳量が増えず体重増加があまり期待できないこと,易感染性であることから,早期に手術すべきと判断され,当院紹介となった.手術は心室中隔欠損症に対するパッチ閉鎖術を行った.周術期の糖質コルチコイド補充量は体表面積から投与ステロイド量を推定し,周術期の血中コルチゾール濃度の経時的変化を参考にしながら投与することで,良好な結果を得ることができた.乳幼児における開心術における糖質コルチコイド補充療法の報告は少なく,体表面積から投与量を推定することで良好な周術期管理を行うことができた.
  • 桑原 史明, 平手 裕市, 森 俊輔, 高野橋 暁, 八神 啓, 臼井 真人, 宮田 義彌, 吉川 雅治
    2009 年 38 巻 4 号 p. 280-283
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は44歳,女性.不明熱の原因検索のため紹介された.血液培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)を検出し,心臓超音波検査で大動脈弁に疣贅を認め,Duke criteriaに基づき感染性心内膜炎(IE)と診断した.バンコマイシン(VCM)とイセパマイシン(ISP)により治療を開始したが,その後も高熱が続き,皮疹も出現したため,抗生剤をテイコプラニン(TEIC)に変更したが効果が見られず,最終的には,第22病日よりリネゾリド(LZD)に変更した.LZDに変更して1週間後には解熱し,心内膜炎に伴う塞栓症による血管炎も軽快した.大動脈弁膜症による心不全を薬物療法によって管理しながらLZDを28日投与し,その時点で,その副作用と思われる貧血を認めたためLZDの投与を中止してレボフロキサシン(LVFX)の内服に変更した.感染の再燃がなく,機械弁による大動脈弁置換術を施行した.LZDは手術直前に投与し,術後も15日間継続した.その後,LVFXの経口投与に切り替えて術後35日目に退院した.退院後も1年間感染の再発がなく経過している.リネゾリドはMRSA心内膜炎の治療法の一つとして有効であると考えられるが,その投与法や投与期間に関しては,さらなる検討が必要である.
  • 本橋 雅壽, 太齋 公隆, 窪田 武浩, 松居 喜郎, 川副 浩平
    2009 年 38 巻 4 号 p. 284-288
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    2例のaccessory mitral valve tissue(AMVT)の手術症例を経験した.1例目は左室流出路のAMVTで左室流出路の狭窄はなかった.大動脈弁形成術施行時,AMVTによる大動脈弁閉鎖不全再発の可能性,将来の左室流出路の狭窄を考慮し,AMVTは切除した.2例目は,感染性心内膜炎による僧帽弁閉鎖不全症の精査の際に発見された.AMVTは左房内の膜状構造物として認められ,僧帽弁形成術を施行時合併切除した.左房側のAMVTは検索した限り,成人の報告例はなく,感染性心内膜炎によるvegetation等との鑑別に苦労した.
  • 臼井 真人, 田嶋 一喜, 田中 啓介, 寺澤 幸枝, 岡田 典隆, 高味 良行, 酒井 喜正
    2009 年 38 巻 4 号 p. 289-292
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は39歳女性で,CT検査によって遠位弓部大動脈の形態異常を指摘されたため紹介された.患者は無症状で感染症および外傷の既往を認めなかった.3D-CT検査の結果,左鎖骨下動脈起始部を含めた特異な形の大動脈瘤と判明した.瘤の最大径は5 cmで患者年齢を考慮し早期手術を施行した.手術は左第4肋間開胸,FF部分体外循環下に,左総頸動脈直後と下行大動脈との単純遮断にて,大動脈峡部を20 mm,鎖骨下動脈を8 mmのダクロングラフトで置換した.本症例は,原始大動脈弓の発生異常によって生じる背側大動脈遺残,すなわちコメレル憩室と考えられた.病理所見上,高度のmedial layer atrophyを認めた.若年者の大動脈峡部の特発性大動脈瘤は,その破裂の危険性から,瘤径にかかわらず早期手術が望ましいと考えられた.文献的考察を加え報告する.
  • 三島 健人, 山本 和男, 佐藤 正宏, 上原 彰史, 滝澤 恒基, 杉本 努, 吉井 新平, 春谷 重孝
    2009 年 38 巻 4 号 p. 293-296
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は62歳男性.感染性心内膜炎を発症.抗菌剤で感染徴候は改善したが大動脈弁および僧帽弁での重度の逆流を認め手術適応となった.術前CT検査で無冠尖直上の大動脈後壁に径約20 mm大の仮性瘤を認め,感染性心内膜炎に合併した上行大動脈仮性瘤の診断で手術を行った.大動脈弁は無冠尖弁尖に感染を認めたが,弁輪には明らかな変化を認めなかった.瘤は大動脈内壁が陥没したような形状で,同部の外側面には血液の浸出を認めたが,無冠尖弁尖と動脈瘤間の大動脈壁には感染の連続性はなかった.Composite graftを用いたベントール手術および僧帽弁形成術を行い,術後一過性に右冠動脈の閉塞を生じたものの概ね良好に経過した.病理組織検査では無冠尖に著明な炎症細胞浸潤があり,動脈瘤は内膜,中膜を欠いた仮性動脈瘤であった.感染性心内膜炎の診療に際しては,全身のあらゆる血管に動脈瘤形成の可能性があることを念頭におく必要があると考えられた.
  • 河合 憲一, 高木 寿人, 真鍋 秀明, 後藤 新之介, 梅本 琢也
    2009 年 38 巻 4 号 p. 297-299
    発行日: 2009/07/15
    公開日: 2010/04/07
    ジャーナル フリー
    症例は95歳男性.朝7時ごろから繰り返す意識消失を主訴に17時ごろ前医を受診した.造影CTにて左後腹膜に巨大な血腫を伴う腹部大動脈破裂と診断され当院救急搬送となった.前医出発直前に心肺停止(cardiopulmonary arrest[CPA])となり無脈性電気活動(pulseless electrical activity[PEA])の状態で緊急手術を開始した.全腹部正中切開で開腹したところ左総腸骨動脈瘤破裂であった.腹部大動脈中枢側を遮断,自己心拍での循環動態の改善を確認し可及的速やかに人工血管置換術を行った.閉腹の際に腸管の浮腫が著明でありイレウス管を使用して腹腔内の減圧を行った.術後5日目まで人工呼吸管理を要したがその後は経過良好でリハビリ施行により自立歩行も可能な状態となり,術後28日目に他院へ転院した.
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