日本心臓血管外科学会雑誌
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44 巻 , 3 号
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巻頭言
症例報告
  • 村山 公, 磯部 文隆, 綿貫 博隆, 二村 泰弘
    2015 年 44 巻 3 号 p. 121-124
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は53歳の男性.34歳で血液透析導入,48歳時に閉塞性動脈硬化症(ASO)による右足背潰瘍壊死,49歳時に原因不明の側腹部皮膚の難治性潰瘍を発症した既往がある.52歳時に冠動脈造影検査にて三枝病変を指摘されるも,本人の希望にてPercutaneous Coronary Intervention(PCI)を繰り返したが改善を認めず,手術加療目的に当科紹介となった.術前CT検査にて全身の血管の著しい石灰化を認めた.手術は左内胸動脈(LITA)と大伏在静脈(SVG)をグラフトとして使用し,心拍動下冠動脈バイパス術(OPCAB)を施行した.術翌日より徐々に左胸壁の壊死性変化を認め,第32病日に胸骨が離開し,第43病日に壊死皮膚組織掻爬と胸骨再縫合を施行した.病理組織学検査では動脈の中膜の石灰化,内膜肥厚,内腔狭小を認め血行障害による壊死が考えられた.その後Vacuum Assisted Closure(VAC)療法にて創の縮小は認めたが,胸骨の腐骨化が著しく,第82病日に腐骨除去と左胸壁植皮術を施行し,第148病日に独歩退院となった.今回の経過で明らかな感染は認めなかった.左内胸動脈を用いた冠動脈バイパス術後に左胸壁壊死をきたした1例を経験し,その原因としてCalciphylaxisの可能性が示唆された.長期透析患者の冠動脈バイパス術での内胸動脈採取に際し,本病態を考慮して実施すべきである.
  • 森田 裕一, 田代 忠, 大住 真敬, 助弘 雄太, 神谷 信次, 尼子 真生, 峰松 紀年, 松村 仁, 西見 優, 和田 秀一
    2015 年 44 巻 3 号 p. 125-129
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は63歳男性エホバの証人.急性心筋梗塞および心原性ショックの診断にて他院入院,IABPを開始した.冠動脈造影を行い,左前下行枝#7 100%に対しBare Metal Stent(以下,BMS)を用いた経皮的冠動脈形成術(以下,PCI)にて血流再開し,血行動態は安定した.左室造影にて左右シャントを認め,心室中隔穿孔(ventricular septum perforation以下VSP)の診断で手術目的に転院となった.転院後,ドーパミン10 µg/kg/minにて血行動態は安定していた.肺動脈圧は53 mmHgと上昇していた.しかし,心不全の所見は認めず,呼吸状態も安定していた.緊急手術を考慮したがPCI後でクロピドグレルを内服しており,出血のリスクを減らすため4日間の休薬の後,VSP発症8日目に手術(Extended Endocardial Repair)を行った.術後貧血に対しては鉄剤の投与で改善し術後22日目に無輸血のまま独歩退院となった.宗教的輸血拒否患者のVSPに対し手術を行い良好な結果を得たので報告する.
  • 池野 友基, 山田 章貴, 顔 邦男, 麻田 達郎
    2015 年 44 巻 3 号 p. 130-132
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は75歳女性.2年前に経胸壁心エコー図検査で約10 mm大の可動性の左室内腫瘍が認められ手術を勧められていたが拒否し,当科外来通院中だった.1カ月前より目のかすみを訴え,MRIで急性期脳梗塞を指摘され,左室内腫瘍からの塞栓症の疑いで当科紹介となった.左室内腫瘍に対し,経左房アプローチでの腫瘍摘出術を施行した.前乳頭筋に付着する径10 mmの綿毛様の腫瘍を摘出し,病理所見より乳頭状弾性線維腫の確診が得られた.退院後18カ月が経過するが,腫瘍の再発なく良好に経過している.
  • 片山 暁, 川本 純, 橘 仁志, 荒川 三和, 北浦 順也
    2015 年 44 巻 3 号 p. 133-136
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は80歳女性.近位下行大動脈にエントリーを有する急性B型大動脈解離に対して保存的治療後,下行大動脈径の拡大と遠位弓部動脈瘤のため,zone 2への胸部大動脈ステントグラフト内挿(TEVAR)を行った.TEVAR術後偽腔血流は消失したが不全対麻痺を認め,右鎖骨下-左鎖骨下動脈バイパスを追加した.TEVAR術後75日目に意識消失を認めCTにてA型解離を認め緊急手術を行った.解離のエントリーはステントグラフト中枢端小湾で,ステントグラフトのフレアがあたっていた.手術はエントリーを切除せず,ステントグラフト内にshort elephant trunkとして人工血管を内挿固定し末梢側断端形成を行った.術後不全対麻痺症状の悪化も認めず経過は良好で,CTで胸部下行大動脈の偽腔血流も認めなかった.大動脈解離に対するTEVAR術後の逆行性A型解離は稀な合併症であるがひとたび発症すると重篤な疾患であり,TEVAR施行時のデバイス選択,手技には慎重な判断が要求される.
  • 境 次郎, 小宮 達彦, 恒吉 裕史, 島本 健
    2015 年 44 巻 3 号 p. 137-140
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は62歳男性で,フリースタイル弁を用いたフルルート法による大動脈基部置換術および上行大動脈人工血管置換術を施行後,7年を経過して上行大動脈人工血管感染および敗血症性ショックを発症した.起炎菌はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌で,感染源は不明であった.治療は抗菌薬投与による感染コントロールを優先して行い,2カ月後にリファンピシン含浸グラフトによるin-situでの人工血管置換術および大網充填術を行った.術後長期的な抗菌薬投与を行った感染の再発はなく,経過良好である.
  • 鈴木 登士彦, 久持 邦和, 吉田 英生, 柚木 継二, 藤田 康文, 立石 篤史, 井上 知也
    2015 年 44 巻 3 号 p. 141-143
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    肺動脈-左心房交通(PA-LA communication)は中心性のチアノーゼを示す稀な先天性心疾患である.右左シャントの多少により無症状のものから新生児期に外科的治療を要するものまで症状の程度はさまざまである.確定診断にはCT撮影が必須である.治療方法としては近年内科的治療の進歩によりカテーテル治療の報告も散見されるが外科的治療が基本である.本疾患はde Souzaらにより4型に分類されており,病型により人工心肺使用下の治療が必要となる.今回われわれは,ばち状指を自覚したことを契機に確定診断に至った16歳のPA-LA communicationの1例を経験した.人工心肺非使用下での外科的治療により根治を得たので文献的考察を加えて報告する.
  • 佐村 高明, 堤 泰史, 門田 治, 沼田 智, 山崎 祥子, 上仲 永純, 白川 岳, 前田 修作, 大橋 博和
    2015 年 44 巻 3 号 p. 144-147
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は65歳女性,労作時呼吸困難,下腿浮腫を主訴に近医を受診した.心不全と診断され精査目的で当院入院となった.入院時の胸部聴診で胸骨右縁第4肋間に連続性雑音を聴取した.経胸壁心エコー検査では右房,左房を圧迫する腫瘤を指摘された.胸部造影CT検査でValsalva洞動脈瘤を認め,大動脈造影検査でバルサルバ洞動脈瘤の右房穿破と診断された.また,冠動脈造影検査では右冠動脈 #1 75%狭窄,左冠動脈 #11に75%狭窄を指摘された.Valsalva洞動脈瘤の右房穿破を契機とした心不全と狭心症と診断,心不全コントロールが付かなかったため,準緊急手術を施行した.Valsalva洞動脈瘤は無冠尖弁輪を下縁とした開口部を持ち,右房に穿破していた.大動脈弁尖に器質的異常は認めなかったため,Valsalva洞動脈瘤開口部をパッチ閉鎖した.右房側の穿孔部位は直接閉鎖した.また,冠動脈バイパス術も併せて行った.術後経過は良好で心不全も速やかに改善し,術後25日目に軽快退院となった.今回の経験を文献的考察を加えて報告する.
  • 上杉 英之, 平山 統一, 萩原 正一郎, 出田 一郎, 押富 隆, 高志 賢太郎, 片山 幸広, 佐々 利明, 大森 一史, 村田 英隆
    2015 年 44 巻 3 号 p. 148-150
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は68歳男性.意識消失を主訴に救急搬送された.心タンポナーデによるショック状態であったが,CT,心エコー上明らかな大動脈解離を認めず,心嚢ドレナージ術を行った.経過観察中に大動脈径の拡大はないものの,大動脈弁閉鎖不全症が増加した.解離の進展による大動脈弁逆流と考え,発症25日目に手術を施行した.大動脈弁交連部が大動脈壁より剥離・脱落しており,同部位に内膜亀裂を認めたため大動脈基部置換術を施行した.術後経過は良好で術後14病日に退院した.心タンポナーデを合併した大動脈弁交連部の限局性解離による大動脈弁の剥離・脱落,大動脈弁逆流は稀であるため報告する.
  • 土屋 博司, 野間 美緒, 西野 純史, 稲葉 雄亮, 遠藤 英仁, 窪田 博
    2015 年 44 巻 3 号 p. 151-154
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    アスペルギルス性感染性心内膜炎(ASIE)は非常に稀だが,きわめて予後不良な疾患である.今回われわれはASIEに対し三尖弁置換術および,抗真菌薬の投与で救命し得た症例を経験したため報告する.症例は69歳の男性.自己免疫性疾患にてステロイドを内服中に,39度の稽留熱が出現したため入院となった.胸部CTにて両側肺野に広範囲な浸潤陰影を認め,血液検査よりアスペルギルス抗原が検出されたため侵襲型肺アスペルギルス症(invasive pulmonary aspergillosis/IPA)と診断し,ミカファンギンナトリウム(MCFG)を開始した.また心不全の悪化を認めたため心エコーを行うと,三尖弁前尖に直径8 mmの疣贅を認めたため,ASIEと確定診断しボリコナゾール(VRCZ)を追加した.しかし1週間後に直径20 mmで可動性ある疣贅に増大したため,薬剤抵抗性のASIEと判断し手術となった.手術は三尖弁前尖,前乳頭筋,内側乳頭筋の腱索,右心室肉柱に巨大な疣贅を認め,前尖は高度に破壊されていたため,生体弁で三尖弁置換術を施行した.術後の抗真菌薬は長期間のVRCZとMCFGを投与し,経過良好で第220病日で退院となった.VRCZの内服を終生継続し,ASIEの再燃は認めていない.ASIEの生存率の向上は迅速な外科的介入と,適切な抗真菌薬の投与が重要であると考えられた.
  • 原 真範, 今水流 智浩, 松山 重文, 尾澤 直美, 内山 雅照, 池田 司, 下川 智樹
    2015 年 44 巻 3 号 p. 155-158
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は74歳男性,胸痛を主訴にショック状態で救急搬送された.心エコーで中等量の心嚢水を認め,造影CTで上行大動脈の壁肥厚と径拡大があり,解離は明らかではなかった.心嚢水はCT値から血性と考えられることより,Stanford A型急性大動脈解離,偽腔閉塞型を強く疑い,ただちに緊急手術を施行した.外観上,大動脈基部から上行大動脈にかけて外膜血腫を認め,大動脈切開部から内腔を観察すると右冠尖と左冠尖の交連部直上に8 mmの内膜亀裂を認めた.この部分に一致して外膜にピンホールの穿孔を認め,他に動脈解離所見がないことから特発性大動脈基部破裂と診断した.交連部直上の亀裂部を大動脈壁外側から直接縫合し,穿孔部の閉鎖と交連部の再固定を行った.さらに外膜血腫のある拡大した上行大動脈を人工血管置換した.術後経過は良好で,術後14日目でリハビリ転院した.
  • 濱石 誠, 岡田 健志, 平井 伸司, 三井 法真
    2015 年 44 巻 3 号 p. 159-164
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は83歳,女性.尿路感染,化膿性椎間板炎および肺炎球菌による菌血症に対して入院のうえ抗菌薬治療を行っていた.入院12日目のCT検査で入院時のCT検査では認めなかった弓部大動脈の拡大,動脈壁の膿染,周囲への液体貯留を認め感染性弓部大動脈瘤が疑われた.血液培養再検査では培養陰性となり感染は制御傾向にあった.治療としては,まずは抗菌薬を変更し引き続き感染制御に努めた.しかし,入院14日目に新たに嗄声が出現し背部痛と左肩痛の増悪を認め,CT再検査では弓部大動脈は最大短径66 mmへと急速拡大を認めた.感染性弓部大動脈瘤切迫破裂と診断し,緊急手術を施行した.手術は,胸骨正中切開および左前方腋窩切開(左第4肋間開胸)アプローチ下にリファンピシン浸漬人工血管による上行弓部下行大動脈置換と大網による人工血管の被覆を行った.術後,感染は制御され再燃なく良好に経過している.肺炎球菌を起炎菌とする急速拡大した感染性弓部大動脈瘤の稀な症例を経験した.感染巣を徹底的に除去し,リファンピシン浸漬人工血管による大動脈置換と大網による人工血管の被覆を行い,感受性のある抗菌薬治療を継続したことで,感染を制御でき良好な成績を得た.
  • 古山 正, 大野 智和, 小野原 俊博
    2015 年 44 巻 3 号 p. 165-169
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は90歳男性.最大横径73 mmの腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した.遠位弓部から腹腔動脈レベルまでのB型大動脈解離も伴い,両側ともに,総腸骨動脈には壁在血栓を,外腸骨動脈には高度の石灰化を伴う蛇行を認めた.左大腿動脈よりメインボディを挿入し,対側脚は右総腸骨動脈で固定させた.右末梢よりtype Ibエンドリークを認めたため,脚デバイスを追加したが,この際,デバイスを進めるのに難渋した.術直後より右足趾の網状斑と腹痛,下血を認めたため,虚血性腸炎と判断し,保存的加療を行った.症状はいったん消失したが,術後9日目に症状再燃し,10日目の腹部レントゲン検査でfree airを認めたため,同日,緊急手術を施行した.審査腹腔鏡でS状結腸に散在性の全層壊死と穿孔を認めたため,開腹し腸管切除および人工肛門造設を行った.切除標本の病理所見では腸管壁内にコレステロール結晶を認めた.腸管切除後の経過は比較的良好で,術後6日目より経口摂取,8日目より歩行リハビリを開始し,術後5週目に自立歩行下に自宅退院となった.
  • 砂田 将俊, 須田 久雄, 中山 卓也, 山田 敏之, 宮田 洋佑, 小川 辰士
    2015 年 44 巻 3 号 p. 170-172
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は83歳女性.僧帽弁閉鎖不全症(mitral valve regurgitation ; MR)による心不全のため前医より紹介された.僧帽弁置換術(mitral valve replacement ; MVR),三尖弁輪形成術(tricuspid annuloplasty ; TAP)を施行した.術直後は良好な経過であった.術後7日目から心不全症状を認め,心エコーで重症大動脈弁閉鎖不全(aortic valve regurgitation ; AR)を指摘された.心不全症状の悪化を認めたため,術後13日に再手術を施行した.術中所見では,三尖弁輪前尖,中隔尖交連部に刺入した弁輪形成の1糸が大動脈弁の無冠尖(non coronary cusp ; NCC)-右冠尖(right coronary cusp ; RCC)交連部直下を貫通しており,ARの原因となっていた.この糸を抜去した後,生体弁を用いて大動脈弁置換術(aortic valve replacement ; AVR)を施行した.再手術後の経過は良好で術後22日目に退院となった.
  • 阪口 正則, 村上 忠弘, 石川 巧, 南村 弘佳
    2015 年 44 巻 3 号 p. 173-176
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    症例は65歳,女性.突然の胸痛の後,左片麻痺と構音障害が出現し,当院へ救急搬送され,Stanford A型の急性大動脈解離に伴う,脳梗塞と診断された.このときに施行した造影CT検査で,右鎖骨下動脈起始異常およびKommerell憩室を認めた.大動脈解離に対しては,偽腔は血栓閉塞しており,保存的に治療された.経過中,上行大動脈のulcer-like projection(ULP)の拡大を認めたため,手術適応と判断した.手術は一期的に,上行-弓部置換,Kommerell憩室パッチ閉鎖および右鎖骨下動脈再建術を行い,良好な結果を得たので報告する.
  • 児嶋 一司, 早瀬 崇洋, 新名 克彦, 横田 敦子, 中村 栄作, 中村 都英
    2015 年 44 巻 3 号 p. 177-180
    発行日: 2015/05/15
    公開日: 2015/06/19
    ジャーナル フリー
    本邦における心内異物はほとんどが人為的,医原性であり,飛来性の異物によるものは稀である.今回われわれは,手術により摘出し救命し得た飛来性心内異物の症例を経験した.[症例]27歳男性.エア釘打ち機を使って作業をしていたところ,釘が弾かれ破片が頸部に当たって受傷した.同日近医を受診したが異常は指摘されなかった.2カ月後胸部X線写真で心陰影に重なる異常陰影を指摘された.CT検査上右室内に釘のような異物影を認めた.明確な受傷機転は不明であったが,2カ月前の外傷に関連した飛来性心内異物と診断し,緊急手術を行った.人工心肺補助下に,経右房的に右室から異物を摘出した.[考察および結語]本症例は屋外での受傷であり,感染性心内膜炎,敗血症の合併などが懸念されたが,治療が奏功し術後経過は良好であった.破片が高速で飛散し受傷した外傷では,体内への異物侵入,心内異物の可能性も考慮に入れ,可能な限り全身,特に胸腹部の検索を行っておくべきであると考えられた.
 
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