平成12年8月,日本皮膚科学会専門医試験受験者に対し,日常行われている真菌症の臨床診断と,教育の現状についてアンケートを行い,147名から回答を得た.必ず鏡検をすると答えた皮膚科医の割合が高かった疾患は,体部白癬79.6%,手白癬76.9%,股部白癬,瘢風74.1%,口腔カンジダ症70.1%などであった.必ず培養すると答えた率が高かった疾患は,スポロトリコーシス30.6%,黒色真菌症19.7%,ケルスス禿瘡15.6%などであり,表在性白癬,カンジダ症などについて必ず培養すると答えたのは5%に止まった.真菌症の診断手技を学んだ施設としては,大学病院と答えた者が95%であり,斜面培養の手技について指導をうけたことがあると答えたのは,64%であった.また,同年6月に日本皮膚科学会認定専門医研修施設の科長あてにアンケートを送付し,380施設(大学病院88施設,その他292施設)から回答を得た.真菌症を疑った症例に対し,必ず直接鏡検をすると答えたのは,大学病院の94%,その他施設の83%であり,真菌症を疑ったら必ず培養をすると答えたのは,大学病院の8%,その他施設の3%であった.培養同定を当該科で行っていると答えたのは,大学病院の73%であり,当該施設の検査科一任と答えたのは35%であった(複数回答).真菌検査の教育については,複数回答も含めると大学病院のうち88%が当該皮膚科で教育を行っていると回答した.教育する側と教育を受ける側の評価は必ずしも一致していなかった.医真菌学の点からみれば,現在皮膚科で行われている教育,診療ともに不十分であり,それらの早急な水準設定と効率的な教育システムの確立が望まれる.

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国内の大学の教育現場と実際の診療の現場での真菌症の診断の現状を探る目的で,1999年度に全国の大学皮膚科教室と,宮城・岐阜両県の皮膚科医会の会員に対して,さらに2000年度には全国皮膚科教室の教授自身に,真菌症診断の実情と研修状況に対する考え方を再度に亘りアンケート調査して,その結果から現状の解析を行い,21世紀の皮膚科教育における医真菌学の位置付けと要望事項をまとめた.
調査結果によれば,真菌症診断に不可欠な直接鏡検は大学病院ですら100%は実施されておらず,第一線の開業医では視診のみの診断の比が高い.大学病院においてさえ表在性真菌症の培養実施率はかなり低く,半数の教室では同定能力も十分には期待出来ず,若手医局員の教育レベルは甚だ低い.深在性真菌症などの特殊な真菌感染では教室内の診断能力はさらに低く,また菌学的検索を依頼すべき施設を探すのに苦慮しているところが多い.教室内での若手への指導体制に人材を欠く教室も少なくない.これらの解決には皮膚科学会として,医真菌学会と共同して,新人に対する基本的な真菌検査技術講習会を定期的に開催する他,指導者の養成の為のより高次な研修コースを用意する必要がある.また特殊真菌の同定を依頼出来る施設の依頼ルートを確立し,貴重な症例が埋もれる事のないような配慮も必要である.

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侵襲性アスペルギルス症(IA)は,造血器悪性腫瘍症例の重大合併症である.IAの診断においては,胸部CTと血液を用いた抗原検査が補助診断法として汎用されている.前者はIA特異的と考えられているhalo signを指標としており,後者は末梢血中にgalactomannan,或いはbeta D glucanが流出することを利用している.両者とも感度・特異性ともに高いと報告されてきた.
近年,我々は胸部CT検査と抗原検査を比較したprospective studyを行い,前者の方が高感度で,しかも早期に陽性化することを明らかにした.この研究で,好中球低下期間中には“transient fungemia”の為に擬陽性を呈することも明らかとなった.このように,肺特異性が高いアスペルギルス感染症を,血液検体を用いて診断する事には原理的に困難である可能性がある.
血液検体を用いたIA診断法確立には感度の向上が必須であり,また真菌負荷を定量的に評価する必要がある.このため,我々は定量性に優れたreal-time PCR法を用いたアスペルギルス特異的遺伝子診断法を開発し,臨床応用を目指している.我々の開発したreal-time PCR法では,in vitroでは,10¹より1×10⁷コピーまでの定量が可能で,アスペルギルス属5種とはほぼ同等の反応性を示し,カンジダ属との交差反応は認めなかった.臨床検体を用いた検討ではreal-time PCR, EIA, beta D glucan assayの感度は89,63,69%で,特異度は90,81,100%,real-time PCRのコピー数とEIAのOD値との間には統計的に有意な相関を認めた(p=0.0463).real-time PCR法は抗原検査より感度に優れ,IAの非侵襲的検査法として有用である可能性がある.

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肝移植は,深在性真菌症の頻度が最も高い領域のひとつである.移植される肝自体が感染防御の要であるという特殊な状況に加え,総合的に免疫抑制状態にある肝移植患者では,感染兆候が明確に現れない場合があるためにその診断はしばしば大変難しい.感染の多くはCandidaであるがAspergillusによるものも増加しており,複合因子を背景として深在性真菌症を合併した症例の死亡率は70%にも及ぶ.肝移植患者では,移植前からの潜在感染あるいは内因性感染が多いことが特徴である.移植前後の監視培養は必ずしも深在性真菌症の存在を意味するものではないが,移植後の経過や予後を規定する重要な因子となる.同様に,血中β-D-グルカンについても,肝網内系の代謝機能によって修飾される可能性が残っているが,臨床診断が確定する前の先取り的治療開始の指標として大変有用である.これらの指標を参考にしながら,抗生剤の適正使用やカテーテルなどの早期除去,さらに移植肝の庇護に留意し,ステロイドなどの免疫抑制を適正最少とすることで,初めて抗真菌剤の有効使用が可能になると考えられる.

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Invasive fungal infections remain one of the challenging complications after solid organ transplantation. Although, having a lower incidence than viral and bacterial infections, fungal infections carry the risk of higher mortality. Management of fungal infections involves several difficulties: the difficulty of early diagnosis including the lack of reliable diagnostic methods, limited effective therapy associated with side effects and drug interaction with immunosuppressive drugs.
Reduction of risk factors and preemptive antifungal therapy prevents and improves the outcome of invasive fungal infections in heart transplant recipients.

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生体防御機能や免疫抑制療法からみて腎移植における後管理の時期は,移植数ヶ月目までの導入期とそれ以降の免疫抑制薬が維持量になる維持期に大きく分けることができる.導入期は,宿主の生体防御機能が著しく低下するので,移植後の主な感染症の大半がこの時期に発生し,深部真菌症も例外ではなかった.
1960年代,70年代には免疫抑制薬としてステロイドや代謝拮抗薬が主流に使用され,さらに移植後の感染症の恐れより,抗菌薬が漫然として使用されたため,菌交代現象として真菌症はかなり頻度の高い感染症であった.
1980年前後に新しい免疫抑制薬calcineurin inhibitorであるciclosporinが登場し,免疫抑制薬の主流として使用されるようになった.その結果,ステロイドや代謝拮抗薬の投与量は減少した.また,本薬剤が選択的にリンパ球を抑制すること,さらに移植後における感染症の発生の傾向も明らかになり,抗菌薬の使用も適正化が計られ,細菌感染症や深部真菌症の発生は激減している.
また,維持期の晩期合併症として生体防御機能がほぼ正常になり腎機能が良好な例においても皮膚の脆弱性により,癜風などの皮膚真菌症の発生は決して珍しくない.
今回は,腎移植後の真菌症の変遷について述べ,併せて症例を紹介したい.

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臓器移植に合併する真菌症は重篤で,カンジダとアスペルギルスが大半である.一般に早期診断は困難であるが,確定診断後では既存薬剤による治療効果が乏しいため,高リスク患者では抗真菌薬の予防投与が推奨される.カンジダ症の予防は同種骨髄移植や肝,膵移植などで行われfluconazoleが有効である.アスペルギルス症は同種骨髄移植や肺,心臓移植で高頻度であるが有効な予防法は確立していない.近年真菌の血清診断法の開発,臨床応用が我が国で積極的に行われ,病勢のモニタリングにも使用される.その際に必要な条件には早期診断が可能,病勢と相関する定量性,検体採取と測定が容易で結果が短時間で得られる,などがある.我が国で最も普及している方法は血中(1→3)-β-D-グルカン(BDG)の測定で,自験の真菌性敗血症27例ではBDGは全例陽性で,うち14例は血液培養より早く上昇した.治療奏効例では炎症反応の改善に加えBDGの低下が観察された.侵襲性肺アスペルギルス症の剖検17例の検討では病初期のBDG値は13例(76.5%)が軽度上昇で最終的には全例が陽性となった.本症でもBDGの測定は有用であるが,早期診断法としては十分ではなかった.近年欧州では本症の診断にELISA法によるガラクトマンナン抗原測定が推奨され,PCR法による真菌遺伝子診断も臨床応用が進んでいる.本稿では本症のモニタリングと予防について考察する.

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Species identification of genus Malassezia is important in epidemiological and etiological studies, however, is difficult by the conventional system. A specific and rapid identification system based on sequences of internal transcribed spacer 1 of ribosomal DNA has therefore been developed. Using this system, we could identify two or more species mixed in the clinical samples.

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To elucidate the specificity of murine IgE antibody against Malassezia furfur, the immunoblot patterns of IgE in sera obtained from mice inoculated repeatedly in the nasal cavity with M. f. cells, or injected intraperitoneally with M. f. cells mixed with Al(OH)₃ gel were compared with those of IgE antibody detected in sera from patients with AD. Most of the murine IgE anti-Malassezia antibodies shared some antigenic bands with IgE in sera from patients with AD. The IgE antibody of murine also recognized Mal f4, one of the major allergens detected in patients with AD.

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We compared cutaneous colonization levels of Malassezia species in patients with AD and healthy subjects using nested PCR. Malassezia-specific DNA was detected in all 32 of the patients with AD. M. globosa and M. restricta were detected in approximately 90% of these patients, with M. furfur and M. sympodialis being detected in approximately 40% of the cases. In healthy subjects, Malassezia DNA was detected in 78% of the samples, M. globosa, M. restricta and M. sympodialis were detected at frequencies ranging from 44 to 61%, and M. furfur was found in 11% of healthy subjects.
Our results suggest that M. furfur, M. globosa, M. restricta and M. sympodialis are common inhabitants of the skin of both AD patients and healthy subjects, while the skin microflora of patients with AD shows more diversity than that of healthy subjects.

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We examined 52 patients with infantile seborrhoeic dermatitis (ISD) and 47 healthy 1-month-old infants. Yeast cells on the right side of the face were counted by direct microscopic examination, and isolates from the left side of the face were identified by Tween test. Yeast cells were more numerous patients with ISD than in the healthy infants. M. furfur and M. globosa were isolated from ISD patients at significantly higher rates than from healthy infants.

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We report a 63-year-old male with central venous catheter-related infection caused by Malassezia sympodialis after total gastrectomy for a gastric cancer. He had fever and his leukocyte counts and C-reactive protein were elevated 14 days after his operation. After his central venous hyperalimentation catheter was removed, the inflammatory signs immediately disappeared, suggesting an intravenous catheter-ralated infection. A yeast-like fungus was cultured in brain-heart infection semi-solid agar ten days later, and was diagnosed morphologically as Malassezia sp. This strain was identified as M. sympodialis by Tween assimilation test and was confirmed by whole-sequence of internal transcribed spacer 1 regions (ITS1). This is the first report of catheter-related infection caused by M. sympodialis. This strain grew and was subcultured on CHROMagar Candida^®, potato dextrose agar and Sabouraud agar. There have been no reports of such a lipid-independent Malassezia sp. except for M. pachydermatis. The mechanism of lipid independence of this strain is undetermined and future work is needed. Malassezia sp. is receiving increased attention as an etiologic pathogen of catheter-related fungemia in clinical microbiology laboratories and infectious disease sections.

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足白癬を対象に,1%塩酸テルビナフィンクリーム(ラミシール^®クリーム)1週間単純塗布(II群)の有用性,安全性を4週間単純塗布(I群)を対照として4施設による二重盲検比較試験により検討を行った.登録症例数43例のうち,有効解析対象例は39症例,安全性解析対象例は42症例であった.有用率は,I群63.2%,II群60.0%であったが,各群間に有意差は認められなかった.
以上より1%塩酸テルビナフィンクリーム(ラミシール^®クリーム)は1週間単純塗布という短期治療でも4週間単純塗布に匹敵する効果が期待出来ると思われ,患者のコンプライアンスを得やすい有用な治療法であると考えられた.

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ヒストプラスマ症は熱帯,亜熱帯,温帯地域で世界的に分布する真菌症で,日本では輸入真菌症の1つとして取り扱われている.本邦におけるヒトの症例は30例以上が確認されているが,海外渡航歴の無い患者の症例も報告されている.また,イヌでも国内感染例が1例報告されているので,ヒストプラスマ症は我が国にも感染源が存在する真菌感染症と考えられる様になってきた.我々は東京都と熊本県で飼育されているイヌの皮下組織の肉芽腫性病変と顔面皮筋を検査したところ,マクロファージ内に寄生しているヒストプラスマ様の酵母細胞を確認した.さらにこれらの病理組織のパラフィンブロックより抽出したDNAから,リボソームRNA遺伝子のinternal transcribed spacer (ITS)領域をPCR法(polymerase chain reactions)により検出し,その塩基配列がAjellomyces capsulatusの同遺伝子領域と97.4%以上一致することを確認した.よってこれらのイヌはA.capsulatusの不完全型であるHistoplasma capsulatumの感染であることが判明した.これらのイヌは輸入歴や渡航歴が無く,本邦で感染したと推測されるので,今後の疫学的調査が重要と思われる.

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血中(1→3)-β-D-グルカン(β-グルカン)は現在,主としてアルカリ処理-発色合成基質カイネティック測定法(比色法)と希釈加熱-比濁時間分析法(比濁法)の2法により測定可能でそれぞれ一定の評価を得ている.しかし最近,両法の測定結果に不一致を認める検体が確認され,その解釈が問題となる場合も少なくない.私達はこの不一致の原因を考察する目的で,1999年1月から5月の間に深在性真菌症が疑われたため,若しくは深在性真菌症発症の高リスクであることからモニタリング的に川崎医大附属病院中央検査部でβ-グルカンが測定された患者,全146例の保存血清343検体を対象として血中β-グルカン値を両法で測定し,各々の測定結果を真菌感染症の確定群,疑診群,否定群で検討した.さらに同検体中のβ-グルカン活性をカルボキシメチル化カードラン(CM-カードラン)を用いて抑制し,不一致の原因を探った.両法によるβ-グルカン測定値は緩やかな相関を示したが,比色法は比濁法よりも高い測定値を示す傾向にあり,深在性真菌症否定群においても陽性検体が多い結果であった.また比濁法ではCM-カードランを添加することにより,すべての検体で測定限界以下となったのに対し,比色法ではCM-カードラン添加後も,測定値が陽性を示す検体が多い結果が得られた.このような検体では比色法でβ-グルカン以外の非特異反応を検出している可能性がある.両法の測定結果に不一致を認める原因は,この非特異反応の検出にあると考えられた.今後さらに多数例で検討し,両法の特性を明らかにする必要がある.

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二形性真菌であるC. tropicalis Pk233株は,合成液体培地の系においてエタノール添加により菌糸形成が誘導される.本研究は,この菌糸形成の制御機構を解明するため,菌糸形成に関与する遺伝子を分離同定することを目的とし,その手段として新たにサブトラクション法を開発した.即ち,強力なRNaseによるmRNAの分解を最小限に抑えるため,mRNAから直ちに安定なcDNAを合成し,このcDNA間でサブトラクションを行うために,オリゴdTが付加された鉄粒子であるDynabeads oligo(dT)₂₅上にcDNA libraryを構築した.Dynabeads上のcDNAは磁石により上清と容易に分離可能なため,従来のサブトラクション法に必要な煩雑な手順を省略でき,得られたサブトラクトcDNAは両末端の塩基配列を利用しPCRで増幅できるためクローン化が容易になった.この新しいサブトラクション法を用いて,エタノール添加による菌糸形成培地で発現する遺伝子群から酵母形成培地で発現する遺伝子群を差し引き,サブトラクトcDNAのクローンを獲得した.得られたクローンは塩基配列を決定した後,相同性検索を行った.その結果,その一つとしてMAPキナーゼカスケードと相互作用するtyrosine phosphatase geneや,チアミン生合成に関与するnmt1⁺などのホモログがクローニングされた.

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足白癬の実態調査として,健康な医学部の大学生,研究職の会社員,普段ストレッチブーツを着用している女性の集団で,直接鏡検,斜面培養,Foot-press培養法(FP法)と,病識や治療歴を問うアンケートを行った.大学生は平均年齢23.9歳の58名で,直接鏡検陽性は13名(22.4%),斜面培養ではTrichophyton rubrum 2株,T. mentagrophytes 6株が分離された.FP法を行って菌の散布,付着も検討した結果,菌を散布している罹患足(散布)は12/116足(10.3%),菌を散布していない罹患足(非散布)は4/116,菌が付着しているのみの非罹患足(付着)は3/116で,実際の足白癬罹患者は14/58名(24.1%)と考えられた.平均年齢34.8歳の会社員37名では,直接鏡検陽性は21名(56.8%)で,T.mentagrophytesのみ分離された.散布は29/74足(39.2%),非散布は10/74,付着は3/74で,実際の罹患者は24/37名(64.9%)であった.平均年齢21.0歳のブーツ着用女性31名では,直接鏡検陽性7名(22.6%),T. rubrum 2株,T. mentagrophytes 5株が分離され,散布は8/62足(12.9%),非散布は1/62,付着は5/62であった.罹患者のうち大学生6/14名,会社員16/24名,ブーツ着用女性4/7名は病識があったが,治療をしていたのは大学生2名と会社員6名のみであった.治療していない大学生12名中10名,会社員とブーツ着用女性は全員,菌を散布していた.若年層でも足白癬罹患率はかなり高く,原因菌種はT.mentagrophytesが優位である可能性が示された.

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爪白癬に対してterbinafine (TBF) 1日125mgを12週間連続投与した場合と24週間連続投与した場合の,治療効果およびTBFの爪内濃度をopen studyで検討した.12週間治療群で,手指爪白癬の1例と第3趾爪白癬の2例は簡単に治癒した.12週間治療群ではTBF投与終了12週～16週後に足白癬や爪白癬の新生を認めた症例があった.第1趾爪を対象とした症例は12週間治療群で17例,24週間治療群では20例(1例は中止)であった.48週目の評価では12週間治療群では著効10例,有効1例,無効6例,24週間治療群では著効18例,無効1例で,総合効果判定において24週間治療群の方が有意に勝っていた(p=0.0125).64週間におよぶ長期間の観察の結果,治癒は12週間治療群で9例(52.9%),24週間治療群で14例(73.7%)であったが,両群間に治癒率において有意差はなかった.爪内濃度は両群ともほぼ同じレベルに達し,薬剤投与終了24週後まで検出可能であった.両群とも被験爪の悪化は投与終了24週以後に認められた.軽症例に対しては12週間投与で治癒が期待出来るが,重症例には24週間の投与が必要であろう.外用抗真菌薬を併用し,悪化を認めればTBFの再投与を行うのが良いと思われる.

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