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南 和彦, 土師 知行
2014 年 53 巻 4 号 p.
499-505
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
フリー
前頭洞は他の副鼻腔と比べて自然排泄路である鼻前頭管が長く開口部も狭小であるため，副鼻腔炎などの病的変化が生じると容易に通過障害をきたす。前頭洞病変に対するアプローチは鼻外手術からendoscopic sinus surgery（ESS）へと変遷してきたが，鼻前頭管は頭蓋底や眼窩など解剖学的危険部位に囲まれており，前頭洞を鼻腔へと開放する範囲には限界がある。さらに，前頭陥凹の骨や粘膜の不適切な手術操作も鼻前頭管が閉塞する原因となり，前頭洞炎の再燃や術後性嚢胞の発生原因となる。このため，近年は鼻堤と鼻中隔，前頭洞底の骨削開を行い，両側の前頭洞を単洞化することにより前頭洞を大きく開放してドレナージを行う術式であるEndoscopic Modified Lothrop Procedure（EMLP）が難治性・再発性前頭洞病変に対して施行されるようになっている。当院でEMLPを施行した前頭洞病変5例について検討した。1例で術中にわずかな髄液漏を認めたが，その他に重篤な合併症は認めず，術後に前頭洞口の再閉鎖をきたしたり再手術を要した症例はなかった。一方で新たに作成された排泄路の骨増生による再狭窄が最大の問題であり，骨を削開する際にできるだけ周囲の粘膜を温存し，手術終了時に骨面の露出を避けるように骨を粘膜弁等で被覆する必要があると考えられた。EMLPは短期的には難治性・再発性前頭洞病変に対する有効な術式であると考えられるが，引き続き長期的な経過観察が必要である。
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牧原 靖一郎, 石原 久司, 宮武 智実, 唐木 將行, 津村 宗近, 假谷 伸, 岡野 光博, 西﨑 和則
2014 年 53 巻 4 号 p.
506-512
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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電子付録
骨膜は2層構造を認めるといわれている。今回，眼窩骨膜内に膿瘍形成をきたし，内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）を行うことで改善を認めた一例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。症例は35歳，男性。2012年X月昼より，鼻から額の左側に痛みがあり，近医耳鼻科受診。レボフロキサシン処方された。翌日，同部位の疼痛が激しくなり，当科紹介受診。副鼻腔CTでは左上顎洞，左篩骨洞，左前頭洞に陰影を認めるも，眼窩内に異常所見認めなかった。入院にてセフトリアキソン開始。2日後，左眼痛の悪化と左眼瞼腫脹を認め，造影CTにて眼窩骨膜下膿瘍が考えられる所見があり，同日，ESSを施行した。術中出血が多く，左上顎洞，左篩骨洞，左前頭洞から膿汁排出がみられ，術前の眼窩内陰影が軽度であったことから，紙様板への操作は行わなかった。術後，一旦左眼痛の改善認めるも，6日後，左眼瞼腫脹の明らかな増悪あり，同日再手術を施行した。左眼窩骨膜下膿瘍を考え，眼窩骨膜下を剥離するも膿汁排出を認めなかったが，骨膜を2層に剥離すると膿汁排出が認められた。術後経過良好にて14日後に退院となった。抗生剤による保存的治療に対して抵抗性である眼窩内感染症に対しては速やかに手術加療が必要であると感じた。本症例ではESSが非常に有効で，Chandlerの分類でgroup III以上の眼窩内感染症を認める場合は眼窩紙様板の除去と膿瘍開放術も必要と考えられた。画像上，眼窩骨膜下膿瘍と考えられる場合，眼窩紙様板を除去しても排膿されない時は，眼窩骨膜内に膿瘍形成を生じていることもあり注意が必要と思われた。
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兵 行義, 原田 保, 増田 勝巳, 藤崎 倫也, 浜本 真一, 田中 浩喜, 雑賀 太郎, 柴田 大, 與田 茂利, 福辻 賢治, 新津 ...
2014 年 53 巻 4 号 p.
513-521
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
フリー
スギ花粉症は現在も増加をしており，鼻アレルギー診療ガイドライン第7版では26.5％の有病率である。ガイドライン上も初期療法が推奨されているが，現在5剤の薬剤が初期療法薬として推奨されている。われわれは以前から抗ロイコトリエン薬による初期療法の有効性を検討している。そこで今回は最近2012年，2013年の中等度飛散年と大量飛散年を対象に有効性を検討した。また既報の2010年，2011年試験も追加検討し，花粉飛散量による未治療群と初期療法群との関係について検討した。スギ花粉最大飛散時期の2週間に当院に来院したスギ花粉症患者に対してプランルカストを1週間前から服用していたものを初期療法群，その時まで全く治療していないものを未治療群として比較検討した。2010年～2013年の各年のスギ花粉飛散量の異なる4年間において，未治療群では花粉飛散量が多い年のほうが症状スコアおよび総括的評価が有意に上昇をしていたのに対し，初期療法群では上昇傾向を認めるもののほとんどの項目で有意差に至らなかった。プランルカストを用いた初期療法は年ごとの花粉飛散量にかかわらず有効であり，花粉飛散量が多い年でも症状悪化を抑えることが示唆された。
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都築 建三, 児島 雄介, 雪辰 依子, 岡 秀樹, 竹林 宏記, 阪上 雅史
2014 年 53 巻 4 号 p.
522-527
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
フリー
当科で経験した慢性副鼻腔炎による嗅覚障害の手術症例の治療成績を検討した。2007年1月から2013年2月の間に，嗅覚障害を認めた両側慢性副鼻腔炎に対して初回の両側内視鏡下副鼻腔手術を行った症例の中で，術後に嗅覚評価できた109症例を対象とした。男性60例，女性49例，年齢中央値50歳（20～79歳）。術後観察期間は中央値12か月（3～79か月）であった。嗅覚障害は，T&Tオルファクトメーターを使用した基準嗅力検査および静脈性嗅覚検査で評価した。基準嗅力検査の平均認知域値の結果から治療効果を判定し，治癒と軽快を合わせた改善率を求めた。術後の嗅覚変化はレトロスペクティブに改善維持，緩徐改善，緩徐増悪，不変の4つの経過に分けた。時系列別の改善率は術後6か月未満が66％（40/61例）で最も高く，その後は経過とともに低下した。術後に嗅覚検査を複数回行えた58例における嗅覚変化は，改善維持が50％（29例）と半数を占め，緩徐増悪14％（8例），緩徐改善7％（4例），不変29％（17例）となった。症例全体では，平均認知域値が術前4.9±1.4から術後3.9±1.7と有意に改善し（p＜0.0001，n＝109，Wilcoxon検定），治癒（24例）と軽快（33例）をあわせた改善率は52％（57/109例）であった。平均認知域値は，改善群2.6±1.3（n＝57），不変群5.2±0.9（n＝52）であった。術前の静脈性嗅覚検査の陽性率は，不変群が79％（41例）であったのに対し，改善群は95％（54例）と有意に良好（p＝0.020）であった。
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乾 隆昭, 安田 誠, 武藤 陽子, 呉本 年弘, 久 育男
2014 年 53 巻 4 号 p.
528-534
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
フリー
鼻副鼻腔腫瘍のなかでも鼻中隔に発生する腫瘍は，良悪性にかかわらず稀である。なかでも鼻中隔扁平上皮癌は特に頻度は低いが，特定の職種や喫煙者に多く発生するなどの疫学的特徴を有し，field cancerizationすることがしられている。そのため，本疾患の発症前にすでに悪性疾患の治療が行われていることが多く，治療には制限が生じたり，工夫を要することがある。今回我々は頭頸部扁平上皮癌に対してすでに先行治療が施されていた本疾患を2例経験し，個々の病態に応じた治療を選択した。いずれも頭頸部癌術後の鼻腔内視鏡検査で病変を早期に発見できたため，頭頸部癌術後の患者に対して普段から本疾患を念頭にいれて鼻腔内視鏡検査での観察を行うことが肝要であると考えられた。
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南 和彦, 土師 知行
2014 年 53 巻 4 号 p.
535-541
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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視神経管開放術は外傷や眼窩内の腫瘍性病変などによって視神経が圧迫され，視神経の浮腫などにより二次的な虚血や循環障害によって視神経障害が引き起こされた際に，視神経の減圧を図る目的で施行される。視神経に到達するルートは経頭蓋，経眼窩，経鼻腔の3つがあり，各診療科によって手術が行われている。それぞれの方法には利点，欠点があるが，鼻内内視鏡手術に慣れた耳鼻咽喉科医にとっては内視鏡下に経鼻腔でのアプローチが最も馴染み易く，内視鏡下に視神経管および視神経を拡大明視下に観察することもできる。また，他のアプローチ法と比較して最も低侵襲で，顔面・頭部に皮膚切開を加える必要がない。本邦では，交通事故などの外傷による視力障害に対する視神経管開放術の報告は散見されるが，腫瘍性病変による視力障害に対する報告は我々が確認できた範囲では，ない。今回，副鼻腔嚢胞による視神経管破壊と視力障害を認め，鼻内内視鏡下視神経管開放術を施行し，視力を回復し得た症例を経験したので若干の文献的考察とともに報告する。
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牧原 靖一郎, 石原 久司, 宮武 智実, 小林 正佳, 假谷 伸, 岡野 光博, 西﨑 和則
2014 年 53 巻 4 号 p.
542-546
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
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電子付録
Endoscopic modified Lothrop procedure（EMLP）は内視鏡下で両側前頭洞を単洞化する術式で，Frontal ethmoidal cells type 4などの通常の内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）で前頭洞開放が困難な症例，前頭陥凹の癒着や骨増生を認める症例，眼窩壁や前頭洞後壁の骨欠損を認める症例，鼻外前頭洞手術の不成功症例，前頭洞嚢胞や前頭洞内腫瘍症例などに有用である。今回，EMLPが有用であった前頭陥凹骨腫例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。症例は49歳女性。右眉上部に疼痛を自覚し，当院を紹介受診した。CT上，右前頭陥凹に径22mm大の骨腫像を認め，右前頭洞に充満する軟部陰影像も認めた。以上から前頭陥凹骨腫により鼻前頭管が閉塞して生じた前頭洞炎と診断した。抗菌薬等による保存的治療で改善しなかったので鼻内手術の適応とした。骨腫は前頭蓋底，右眼窩紙様板，篩板側壁，frontal beak，前頭洞中隔，右中鼻甲介と癒合していた。EMLPを施行し，それらの癒合部を安全に処理した上で骨腫を摘出し，前頭洞を広く開放した。術後経過は良好である。今回の結果から，前頭陥凹骨腫に対してEMLPの適用は有用であると考えられる。
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成田 憲彦, 意元 義政, 坂下 雅文, 小嶋 章弘, 高林 哲司, 山田 武千代, 藤枝 重治
2014 年 53 巻 4 号 p.
547-553
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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眼窩下壁吹き抜け骨折の外科的治療には，経上顎洞法，経眼窩法，鼻内法，あるいはこれらの併用が主に報告されている。当科では2009年から経上顎洞法と経眼窩法を併せたcombined approachによる整復術を採用している。経上顎洞法は従来通り，犬歯窩切開から上顎洞前壁を開窓し，内視鏡下に眼窩内容物および下壁を押し上げる形で整復する。経眼窩法は下眼瞼を睫毛下で切開し，眼窩中隔上を剥離，眼窩下壁骨膜に到達し眼窩内容物を引き上げる形で整復する。従来から，経眼窩法は眼窩下壁前方の骨折には有効であるが，後方の骨折には効果は限定的と言われている。combined approachはこの弱点を克服し，審美的にも優れた整復法と考えられる。本論文では最近経験した2例を中心に，当科で施行しているcombined approachについて報告する。
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篠森 裕介, 有友 宏
2014 年 53 巻 4 号 p.
554-560
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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鼻副鼻腔あるいは上咽頭の悪性腫瘍に対して放射線治療が選択されることは少なくない。しかし放射線治療後に発症する難治性副鼻腔炎に対してESSを施行する機会は少なく，手術適応や合併症についてはあまり知られていない。今回我々は前頭洞癌に対する放射線治療後に副鼻腔炎を来しESSを施行した1例を経験した。症例は82歳女性で前頭洞癌治療のため当科を紹介された。放射線治療を60Gy施行し腫瘍は消失した。治療後8ヶ月で急性副鼻腔炎を発症し，保存的治療に抵抗性であった。排泄路を確保し，感染が前頭蓋底骨欠損部を経由して頭蓋内に波及するのを防止するため，ESSを施行した。術中の合併症は生じなかったが，前頭洞の一部に腫瘍の再発が判明した。術後，副鼻腔粘膜の浮腫状変化を来したが軽快した。諸家の報告によれば放射線治療後のESSは術中合併症のリスクを増大させたり，術後の治癒過程に悪影響を及ぼす。また，放射線による粘膜機能障害は術後の副鼻腔炎の治癒を遷延させる可能性がある。放射線治療後の難治性副鼻腔炎はESSの適応となり得るが，効果や合併症については症例を集積した上での検討が必要である。放射線治療後の鼻副鼻腔におけるESSの合併症や粘膜の病態生理に関する文献的考察を加えて報告する。
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北村 剛一, 矢富 正徳, 櫻井 恵梨子, 永井 毅, 鈴木 衞
2014 年 53 巻 4 号 p.
561-565
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
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重症の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome: OSAS）に対する治療には，経鼻的持続陽圧呼吸療法（nasal continuous positive airway pressure: nCPAP），口腔内装具や外科的手術があるが，一般的には，nCPAPを行うことが多い。今回，nCPAP治療開始後に鼻中隔に発生した血管平滑筋腫の1例を経験したので報告する。症例は65歳の女性。重症OSASのためnCPAP治療を開始3か月後に反復する鼻出血を主訴に当科受診となった。鼻中隔左側前下方に腫瘤があり，生検の結果は血管平滑筋腫であった。血管塞栓術を施行せずに内視鏡下に摘出が可能であった。発生要因としてnCPAP治療が考えられた。nCPAP治療を行う際は，鼻腔を含めた上気道の観察が重要である。
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積山 幸祐, 黒野 祐一
2014 年 53 巻 4 号 p.
566-571
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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放線菌は嫌気性・非抗酸性のグラム陽性桿菌で口腔内常在菌であり，しばしば気管支，消化管，女性性器から分離される。特に齲歯，歯垢，扁桃陰窩などに無害性に存在し，組織の損傷や他の感染によって宿主の抵抗が失われてはじめて病原性を発揮する内因性感染として放線菌症を起こす。放線菌症の好発部位は，顔面・頸部40～60％，腹部20～30％，胸部10～20％であり，鼻副鼻腔は非常にまれである。今回我々は，鼻腔放線菌症の一症例を経験したので，報告する。症例は19歳の女性で頭痛，左鼻閉を訴えて当院を受診した。左下鼻道に肉芽と黒褐色塊を認め，CTでは下鼻甲介と接する石灰化陰影とその周囲に軟部組織陰影を認めた。同部位の生検による病理組織学的検査で鼻腔放線菌症と診断とされた。放線菌症に対しアモキシシリン（AMPC）1500mg/日を投与し，約2か月間保存的治療を施行したのちに局所麻酔下に摘出術を施行し，術後約1か月AMPC 1500mg/日を投与した。その後約3か月間は慢性副鼻腔炎（右前頭洞，左蝶形骨洞）に対しマクロライド少量投与を施行したが改善はなく，全身麻酔下で内視鏡下鼻内副鼻腔手術（ESS）を施行した。ESS後約1年が経過したが放線菌症の再発は認めていない。治療に関してはペニシリンの大量長期投与が推奨されているが，早期に治癒せしめるために内視鏡下鼻内手術による病変の完全切除と鼻副鼻腔の好気的な環境作成が肝要と考えられた。
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志村 智隆, 野垣 岳稔, 粟倉 秀幸, 浜崎 泰佑, 滝口 修平, 伊藤 彩子, 山田 良宣, 門倉 義幸, 洲崎 春海
2014 年 53 巻 4 号 p.
572-577
発行日: 2014年
公開日: 2014/12/26
ジャーナル
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今回，我々は硝酸に長期間曝露した症例に生じた前頭洞嚢胞に対して手術加療を行った。症例は66歳男性。鼻手術の既往なし。職業歴は主にステンレスを扱う加治工50年であり，溶接した金属の洗浄の際に高温・高濃度の硝酸を使用していた。当時（昭和40年頃）は防護マスクの着用習慣はなく，患者は長期間気化した硝酸や付随して生じる窒素酸化物に曝露していた。2013年1月中旬に出現した左眼周囲腫脹を主訴に近医受診。頭部MRI検査にて前頭洞嚢胞を指摘され，当院当科を紹介受診した。画像上は貯留嚢胞が疑われ，初診時は視力障害や眼球運動障害を認めなかったが一部骨浸食の所見があり早期の手術が必要と考えた。同年1月下旬に左前頭洞根本手術（Draf 2b）施行。左前頭洞嚢胞を解放するも左上眼瞼の腫脹は改善せず，眼瞼皮膚に対する表皮切開のみ加えたが少量の膿汁流出を見るのみであった。その後の経過は問題なく，術後3日で退院。左上眼瞼の腫脹は退院後約1週間で消失。この腫脹は嚢胞からの炎症波及によるものと思われた。経過は良好で現在外来管理中である。我々が渉猟し得る限りこれまでに硝酸曝露と前頭洞嚢胞・鼻中隔穿孔の発症との直接的な因果関係を証明する論文報告はなされていないが，硝酸が生体の粘膜障害を起こすことは知られている。本症例では鼻手術の既往がなく，硝酸への長期間の曝露が前頭洞嚢胞・鼻中隔穿孔の一因をなしている可能性が示唆された。
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