急性呼吸窮迫症候群の主病態は，高度の炎症に伴い肺胞隔壁の透過性が亢進することによりもたらされる非心原性肺水腫である．外傷，熱傷，敗血症などの重症病態を背景疾患にもち，免疫応答により代謝変動をきたし，体内のあらゆる部位で蛋白，炭水化物，脂質の代謝に影響を及ぼす．中でも骨格筋の異化反応（破壊）は最も重要な代謝変動である．骨格筋の萎縮は，高齢者の感染症リスクの増加，入院期間の延長，死亡率と関連している．栄養療法と早期運動療法の組み合わせが，最大の効果をもたらすと考えられている．

急性呼吸促迫症候群は何らかの侵襲の後に，肺に炎症が生じることで微小血管の透過性が亢進し肺水腫が起こる病態である．その結果，重症呼吸不全となりICUで人工呼吸管理が必要となることも多い．しかし，人工呼吸器管理そのものが人工呼吸器関連肺障害と呼ばれる病態を起こし得る．それを防ぐために肺保護換気戦略と呼ばれる，低用量換気と肺胞の虚脱を防止する適切な管理が必要となる．死亡率が高いと判断された場合，体外式膜型人工肺の適応が考慮される．人工肺により酸素付加，二酸化炭素除去を行うことで肺をより休ませることができるが，適切な管理は容易ではなく，習熟した医療チームで行われるべきである．

リハビリテーション治療は運動負荷により筋への負荷減少/廃用を防ぐことで筋萎縮を止める目的がある．確定的なエビデンスはないが，短期的には人工呼吸器からの離脱，長期的にはICU-AWの予防につながる可能性がある．一方，リハビリテーション治療の課題に関しては，リハビリテーション治療受容に伴い必然的に発生する課題と，リハビリテーション治療実施に伴う有害事象発生の懸念に関連した課題が多い．前者はリハビリテーション治療に対する意欲的な取り組みの継続が，後者は，文献的にも重篤な有害事象の発生頻度は比較的低いことを念頭に置いたうえでの患者1人ひとりに合わせたテーラーメイドのリハビリテーション治療が，それぞれ課題の解決につながると考えられる．

周術期の呼吸器リハビリテーション治療について，現状の医療情勢から理論と実践方法，キーポイントまで述べた．術前の生活指導や食事療法・心理療法を術前の身体機能訓練と組み合わせたプレハビリテ－ションは術後合併症を予防し，身体的活動性の早期自立，早期退院を実現する．術後肺合併症とその前段階である術後肺機能低下は区別して考える．術後肺機能低下は，その出現を明らかに予想することができるため，リハビリテーション治療の対象として考えたい．周術期の気道クリアランスにおいては，疼痛や創部安静の必要性から排痰介助テクニックは行いづらいので，自己排痰法の術前習得が鍵となる．

近年，重症疾患による治療でICUへ入室後，急性に左右対称性の四肢筋力低下を呈する病態がICU acquired weakness（ICU-AW）として知られる．また，ICU在室中から退院後に生じる身体機能・認知機能・精神機能の障害について集中治療後症候群（post-intensive care syndrome：PICS）という概念が提唱され，ICU-AWはPICSの身体機能障害に含まれる．ICU-AWやPICSは，重症呼吸不全患者においてもADLやQOLを低下させることから，適切な診断や治療，予防が重要である．今回COVID-19など最新の知見を含めて，ICU-AWやリハビリテーション科医の役割について解説する．

急性期の重症呼吸不全患者に対するリハビリテーション治療は，集中治療後症候群（PICS）の予防・改善のための必要不可欠な治療に位置づけられるようになった．そして今もなお，バンドル治療，超急性期からのベッド上の運動や積極的運動・早期離床（early mobilization），呼吸リハビリテーションは，日々進化し続けている状況である．それらに対する最新の知見を交えながら，ICUのリハビリテーション治療の現状と課題，そして理学療法士の担うべき役割について論述する．

重症呼吸不全患者における作業療法士の役割は，患者の動作能力と社会的適応能力を向上させ，日常・社会生活動作の自立を早期に獲得できるように支援することである．救急・集中治療領域における呼吸不全を含めた重症患者では，集中治療後に身体的，認知的，心理的な障害が残存する可能性がある．それらに対し，作業療法では，せん妄の改善，鎮静剤の使用減量，身体機能の改善，日常生活動作の向上，入院および集中治療室の在室日数の短縮などの有用性を期待される．本稿では，急性期の重症呼吸不全における作業療法士の役割について，一般的な呼吸器疾患患者に対する作業療法や新型コロナウイルス感染症と作業療法などの内容も交えながら解説する．

呼吸と発声発語，摂食嚥下の機能には密接な関係があり，呼吸器疾患においてはコミュニケーションや摂食嚥下機能に障害を認めることが少なくない．特に急性期の重症呼吸不全では，高齢者の肺炎や誤嚥性肺炎，摂食嚥下機能が低下している患者が多く，呼吸機能を考慮した嚥下機能評価と訓練，多職種協働によるチームアプローチが重要である．令和2（2020）年度の診療報酬改定から呼吸器リハビリテーション料の実施者に言語聴覚士が追加されたことで，呼吸器疾患による発声発語障害や摂食嚥下障害に対する介入は今後ますます拡大していくものと思われる．

血液透析患者における身体不活動は予後と関連するため，運動習慣の定着化を図るために，その要因を明らかにする必要がある．本研究は血液透析患者の運動習慣に関連する要因を明らかにするために，外来維持血液透析患者104名を対象に運動習慣を主要アウトカムとする横断研究を実施した．調査項目は，運動習慣（transtheoretical model：TTM），血液データ，セルフ・エフィカシー（self efficasy：SE），身体機能評価としてShort Physical Performance Batteryと握力，栄養指標，透析状況を透析期間，除水量，標準化透析量（Kt/V）とした．そしてTTMを従属変数として重回帰分析を行った結果，TTMに関連する要因としてSE，年齢，Kt/Vが抽出された（R²＝0.34，p＜0.05）．運動習慣の獲得には，SEおよび透析条件を考慮する必要がある．

目的：近年，脊椎圧迫骨折が急増するも，患者は在宅療養で廃用が進む．そこで，積極的なリハビリテーション治療に取り組んだ成果と背景分析結果を報告する．

方法：地域連携室に直通のホットラインを設けて受け付け，ストレッチャーで収容可能な専用車両を準備して患者を収容した．

結果：約1年間に127名を収容した．急性期病院，診療所，ケアマネジャーからそれぞれ46％，31％，20％依頼され，年齢は84±7.5歳で，男性38名と女性89名である．入院時の日常生活自立度はC1，B2，C2がそれぞれ36％，31％，20％と，日常生活で困窮する例が大半であった．併発症を多く有するので6剤を超える多剤服用者が61％いる一方で，骨粗鬆症の治療は23％でしか実施されていなかった．

家庭環境では，独居が51％とほぼ半数を占め，夫婦2人が20％，親子2人が15％で，大半の家庭内で満足できる介護の状況でなかった．

また，リハビリテーション治療の遂行に障害となる要因を統計的に分析したところ，加齢，心・腎機能低下が課題として浮上したものの予後は良好で，91％は自宅または介護施設へ退院した．

結論：独居の高齢女性に多く，大半がほぼ全介助の状態にある本症患者を積極的に回復期リハビリテーション病棟に収容することは，地域医療においてきわめて重要である．

Objective：It is often difficult to provide effective functional training in patients with severe attention deficit caused by organic damage to the brain. Herein, we report a case of attention deficit in a patient with subarachnoid hemorrhage, which was successfully treated by virtual reality (VR)-guided rehabilitation.

Methods：A 71-year-old woman was transferred to our hospital for rehabilitation after a subarachnoid hemorrhage. The patient suffered from severe attention deficit. She was unable to follow instructions from therapists and was unable to concentrate on rehabilitation tasks. We attempted VR-guided rehabilitation using mediVR KAGURA (mediVR, Toyonaka, Japan) in order to improve her attention deficit. The training was performed approximately 20 min every weekday, for 4 months in a 360-degree VR environment, with no background image initially. The difficulties in physical and cognitive tasks were adjusted by focusing on the size, range of appearance, and falling speed of each task object, so that even patients with severe attention deficit could respond to these tasks appropriately.

Results：After the above-mentioned VR-guided training, the trail making test A, behavioral inattention test, and moss attention rating scale were improved from 300 s (could not complete the test）to 100 s, 119 to 133, and 55 to 98, respectively. In addition, in the clinical assessment for attention, the time required for visual obliteration tests was significantly shortened, and clinical symptoms associated with attention deficit were also improved clinically.

Conclusion：VR-guided rehabilitation has the potential to be used as a new therapeutic approach to improve attention deficit.