日本臨床麻酔学会誌

—日本臨床麻酔学会第26回大会　シンポジウム—周術期の代謝管理と輸液療法―麻酔科がどこまで関われるのか？

｢周術期の代謝管理と輸液療法—麻酔科がどこまで関われるのか？｣によせて

尾崎眞

2007 年 27 巻 5 号 p. 425
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.425

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輸液管理におけるserendipity: アミノ酸輸液とフルクトース輸液の新しい可能性

溝部俊樹

2007 年 27 巻 5 号 p. 426-435
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.426

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周術期の体温低下が術後合併症や出血量を増やし, 患者のアウトカムを悪化させることがわかり, 麻酔中の加温方法についてさまざまなアプローチから研究がなされている. 輸液療法の目的は, 水分や電解質の補給であるが, アミノ酸輸液が麻酔中の体温低下を防止するとの報告がなされ, 輸液療法の新たな可能性が示された. 食物摂取後に代謝量が一過性に増加するdietary-induced thermogenesisは古くから知られていた現象であるが, Selldénらがこれにより周術期の体温低下を防止したことから注目され, アミノ酸輸液だけでなくフルクトース輸液でも同様の効果が観察された. またこの機序には, 代謝の増加だけでなく体温調節性血管収縮閾値の上方変位も関与している.

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新しい代用血漿剤の役割—抗炎症作用, 粘度—

宮尾秀樹, 鈴木俊成

2007 年 27 巻 5 号 p. 436-443
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.436

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代用血漿製剤にはヒドロキシエチルスターチ, デキストランなどがあるが, 形状, 分子量, 置換度などにより性質が異なる. 抗炎症作用は血管透過性の抑制, サイトカインの抑制, 接着因子の抑制, 好中球への修飾などがある. 出血時の血液粘度低下はヘマトクリットの減少による影響が大きく, 末梢循環不全を助長し血管の虚脱を起こす. 代用血漿による粘度の維持は血管の虚脱を防ぎ酸素代謝を改善する可能性がある. 出血性ショックの末梢循環酸素代謝改善薬としてより高い粘度の代用血漿の開発を期待する. 代用血漿の使用量制限は添付文書の慣用表現に留意しすぎている. 必要な量をもっと使用してよいと考える. HES大量投与時は新鮮凍結血漿や血小板の補充を考慮する.

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—日本臨床麻酔学会第26回大会　パネルディスカッション—硬膜外麻酔で作用時間の異なる局所麻酔薬をどのように使うか？

｢硬膜外麻酔で作用時間の異なる局所麻酔薬をどのように使うか？｣によせて

山本健

2007 年 27 巻 5 号 p. 444
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.444

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硬膜外麻酔に用いる局所麻酔薬の特徴

横山正尚

2007 年 27 巻 5 号 p. 445-455
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.445

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多くの局所麻酔薬のなかから硬膜外麻酔の用途に応じて薬剤を選択することは理想である. しかし, 心毒性, 神経毒性などが明らかとなり, 危険性の少ない薬剤が登場した今, 安全性は第一に考慮される選択基準である. さらに局所麻酔薬の効果の増強目的でさまざまな薬剤の添加が報告されているが, 効果と副作用のバランスを考慮した場合, その選択はごく限られる. また, 医療経済および事故防止の面から多種の同効薬剤を使用することは問題となりうる. その意味ではテスト注入に短時間作用性の薬剤を使用し, そのほかには安全性の高い局所麻酔薬を選択し, 用途に応じた濃度を使用すべきと思われる.

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術後硬膜外鎮痛における作用時間の異なる局所麻酔薬の比較

金井昭文

2007 年 27 巻 5 号 p. 456-464
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.456

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術後硬膜外鎮痛においては, 手術部位に分布する感覚神経が局所麻酔薬により伝導遮断されることで鎮痛作用が発揮されるため, 必要な感覚神経遮断域を維持しなければならない. 局所麻酔薬を一定速度で硬膜外投与すると, 次第に感覚神経遮断域は狭小化するが, ロピバカインはリドカインやブピバカインよりも感覚神経遮断域の狭小化が生じにくく, フェンタニルを添加すると狭小化はさらに抑制される. 術後鎮痛に適した0.2%ロピバカインにフェンタニル (2～3μg/ml) を添加し, 4～6ml/hの持続投与と3mlの疼痛時単回追加投与により, 血行動態と骨格筋収縮に大きな影響を与えず, 感覚神経遮断域を維持しながら良好な鎮痛が可能と考えられる.

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術中, 術後はリドカインとメピバカイン, ロピバカインを症例により使い分けて使用する

石村博史, 竹中伊知郎, 門屋辰男, 平野薫, 原口和史, 三井信介

2007 年 27 巻 5 号 p. 465-474
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.465

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硬膜外麻酔と時にこれに併用される脊髄くも膜下麻酔の作用が手術時間を大幅に超えて残存する結果, 術後に下肢麻痺が遷延することがある. これは, まれながらも発生しうる重大な脊髄の合併症をマスクし, さまざまな手術・麻酔合併症の温床になる可能性がある. このような術後の麻痺を避けるためには, 患者状態・術式に応じて局所麻酔薬の種類や濃度を使い分ける必要がある.

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—日本臨床麻酔学会第26回大会　イブニングディスカッション—今後，周術期の麻薬性鎮痛薬の使用はこうなる

｢今後, 周術期の麻薬性鎮痛薬の使用はこうなる｣によせて

加藤正人, 眞下節

2007 年 27 巻 5 号 p. 475
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.475

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整形外科手術におけるレミフェンタニル

高畑治

2007 年 27 巻 5 号 p. 476-482
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.476

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整形外科手術における, 超短時間作用性オピオイド鎮痛薬であるレミフェンタニルの役割について概説する. 日帰り手術から長時間を要する脊椎疾患まで, さまざまな手術内容を含む整形外科領域において, 優れた調節性をもつレミフェンタニルは安定した麻酔維持において有用であると考えられる. また, 意識下気管挿管症例に対しても, レミフェンタニルは従来からの鎮静・鎮痛薬に比べて, 優れていることが示唆された.

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フェンタニルが使われる＜外科手術の場合＞

長田理

2007 年 27 巻 5 号 p. 483-491
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.483

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超短時間作用性オピオイドであるレミフェンタニルがわが国で使用されるようになると, フェンタニルは短時間作用性オピオイドとしての優位性を失うこととなる. しかしながら, フェンタニルは分布相の半減期が短いだけでなく排泄相の半減期が比較的長いという薬物動態学的特性を有するため, 長時間にわたり投与した場合に安定した効果を得ることができる. 従来術中管理において短所と評価されていた｢時間とともに半減期が延長する｣特徴を術後疼痛管理においてむしろ長所として利用することで, 安定した鎮痛効果が容易に得られるフェンタニルの役割が再認識され, 今後も全身麻酔で重要な位置を占め続けるであろう.

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整形外科手術の鎮痛薬　フェンタニルが使われる

木山秀哉

2007 年 27 巻 5 号 p. 492-500
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.492

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フェンタニルは多くの場合, 間欠的にボーラス投与されているが, この方法では効果部位濃度の変動が大きくなり, 投与量やタイミングによっては術後に呼吸抑制が遷延する. 1～1.5μg/kg/hの低速持続投与では, 手術終了時点の効果部位濃度は, 有意な呼吸抑制を生じない1.5～2ng/ml 以下になる. フェンタニルのdecrement timeは, 投与時間とともに延長するので, 鎮痛作用が術後比較的長時間, 持続する利点がある. 整形外科手術の術野は比較的小さく, 頻繁な鎮痛薬濃度調節の必要性も低いので, フェンタニルは適した薬物である. 手術侵襲の細かい変動に対応するためレミフェンタニル持続投与を併用することで, より質の高い鎮痛法が施行可能になる.

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講座

トラキライト™ に王道あり—経口・経鼻挿管のコツと目印の効果的な使用方法について—

平井裕康

2007 年 27 巻 5 号 p. 501-507
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.501

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体表に目印をつけるとトラキライト™ の成功率が上がる. 経口挿管では甲状軟骨下縁に目印をつける. 透過光を目印のすぐ頭側に位置する声門開口部に誘導し, 光が集束してきたら振り子様操作からハンドルを長軸方向に軽く押し出す操作に切り替える. 気管チューブ先端が声門を通過するとき, 透過光は目印の頭側から尾側へ移動する. そこでスタイレットを抜去する. 経鼻挿管では輪状軟骨上に目印をつける. スタイレットは使用しない. 気管チューブを咽頭まで進めたら, カフを膨らませ, オトガイ挙上をしながらチューブを進める. 光が目印と一致したなら気管チューブの先端は声門を通過している. そこでカフのエアを抜いてチューブを進める.

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症例報告

ベクロニウムおよびミダゾラムの作用遷延と蘇生後意識障害の鑑別に苦慮した1症例

吾妻俊弘, 星邦彦, 斎藤浩二, 黒澤伸, 加藤正人

2007 年 27 巻 5 号 p. 508-512
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.508

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劇症型心筋炎の患者に対し, 開胸下PCPSを装着した. 深い鎮静と不動化のためミダゾラム4～6mg/hrおよびベクロニウム6mg/hrの投与を開始した. 投与中止3日後の第10病日になっても開眼・自発運動・自発呼吸はなく, 薬物の作用遷延もしくは蘇生後意識障害が疑われた. LC-MS-MS法 (液体クロマトグラフ-タンデム質量分析) による薬物血中濃度測定を行い, ベクロニウムおよび代謝産物である3-desacetylvecuronium, ミダゾラムおよび代謝産物である1'-hydroxymidazolamの血中濃度はいずれも高値を示した. 経時的測定により血中濃度は低値となり, 21日後には薬物の影響はほぼなくなったものと考えられたが, 従命動作・自発動作なく, 心肺蘇生後の低酸素性意識障害と鑑別診断された.

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硬膜外麻酔と斜角筋間法腕神経叢ブロックで管理した低肺機能・拡張型心筋症合併患者の膿胸開窓術の症例

田畑江哉, 岡田美奈子, 浅倉信明

2007 年 27 巻 5 号 p. 513-516
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.513

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拡張型心筋症による心機能低下を合併した低肺機能の膿胸患者に対し, 全身麻酔を行わず硬膜外麻酔と斜角筋間法腕神経叢ブロック手技による横隔神経ブロックを併用して良好に管理し得た症例を経験した. 開胸術を硬膜外麻酔単独で管理すると横隔神経を求心路とする肩への放散痛が出現する. 斜角筋間法腕神経叢ブロック手技を併用し横隔神経ブロックを得ることにより肩への放散痛を防止でき, 局所麻酔下での管理が可能となった. 本症例のように心機能低下, 呼吸機能低下を合併した症例には本法が有用と考えられた.

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輸血後に高カリウム血症をきたした腎機能障害の1症例

楠本剛, 生野慎二郎, 比嘉和夫, 香取清, 仁田原慶一

2007 年 27 巻 5 号 p. 517-520
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.517

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手術中に自己血を輸血し, 高カリウム血症を呈した非透析腎機能障害症例を経験した. 63歳, 男性. 全股関節置換術が予定された. 手術12日前の血清カリウム値は4.8mEq/Lで, 手術6日前に入院した. 自己濃厚赤血球液と全血を合計で800ml輸血し, 手術中に, 血漿カリウム値が8.0mEq/Lに上昇した. フロセミド, ブドウ糖とインスリン, 炭酸水素ナトリウムを投与し, 輸血終了から2時間20分後に血漿カリウム値は4.5mEq/Lに低下した.

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日本小児麻酔学会第12回大会

小児麻酔に関する小児外科医からの提言—日本小児外科学会認定施設のアンケート調査結果から—

嵩原裕夫

2007 年 27 巻 5 号 p. 521-527
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.521

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日本小児外科学会認定施設 (125施設) を対象に｢小児麻酔に関するアンケート調査｣を行った. その結果, 日本の小児外科医からの提言としては, (1)臓器の未熟性や特殊な生理状態を熟知した経験豊富な小児専門の麻酔科医の管理による麻酔, (2)｢麻酔・手術による小児期のトラウマ構築の予防｣｢怖くない手術室への入室｣｢痛くない術後｣への配慮と工夫, (3)周術期を通して麻酔科医と小児外科医のバリアのないコミュニケーション, 等に集約された. 小児外科医からの一方的な提言に終わることなく, 少子化時代のなかで小児麻酔にかかわる麻酔科医と小児外科医が相互理解のもとにさらなる協力体制を構築していく礎になることを心から期待するものである.

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小児麻酔における経食道心エコーの功罪

川人伸次, 北畑洋

2007 年 27 巻 5 号 p. 528-538
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.528

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小児の経食道心エコーは成人に比べ合併症の危険性が高く, 普及の障害となってきた. 小児においては事故抜管, 気道の圧迫, 左房・大動脈の圧迫が最も問題となる. しかし, 合併症という罪の反面, 小児においても経食道心エコーが非常に有用であった症例, 経食道心エコーにより救命できた症例もしばしば経験される. 近年では, 経食道心エコーなしでは事実上試行不可能といわれている小児心房中隔欠損症のカテーテル治療も普及しつつある. 小児麻酔において経食道心エコーを安全かつ効果的に使用するためには, その功と罪をよく理解し, 十分な適応の検討, 適切なプローブの選択, 慎重な操作, 経験の蓄積が必要となる.

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すぐ役に立つレミフェンタニル（アルチバ）の使用法（第2回）

胸部外科手術におけるレミフェンタニルの使用法

佐藤健治, 中塚秀輝, 森田潔

2007 年 27 巻 5 号 p. 540-548
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.540

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胸部外科手術では, 分離肺換気中の酸素化を維持するために低酸素性肺血管収縮 (hypoxic pulmonary vasoconstriction: HPV) を阻害しない麻酔方法の選択が重要となる. レミフェンタニルは覚醒遅延の心配がなく十分な効果部位濃度の維持が可能となる結果, HPVを抑制するような高濃度の吸入麻酔薬投与の必要がなくなる. また, プロポフォールを併用した全静脈麻酔はHPVを抑制せず鎮痛をオピオイドに依存するため有利となる. 一方, 速やかな鎮痛作用の消失は術後疼痛管理に特別な配慮を必要とするが, 胸部外科手術では硬膜外鎮痛の優位性が知られ, 持続鎮痛で良好な術後疼痛管理が可能である. レミフェンタニルは胸部外科手術に適したオピオイドである.

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心臓血管外科におけるレミフェンタニルの使用法

稲田英一

2007 年 27 巻 5 号 p. 549-556
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.549

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レミフェンタニルは超短時間作用性のオピオイドであり, 持続静注においてもcontext-sensitive half-timeが延長しないという特徴をもっている. 調節性に優れており, 心臓大血管手術のようなストレスの大きい手術において有用と考えられる. レミフェンタニルの併用で, 静脈麻酔薬や揮発性麻酔薬の必要量は減少するが, 術中覚醒を防ぐためには十分量を用いる必要がある. 術後鎮痛のために, モルヒネやフェンタニルなどのオピオイドを投与する必要がある. 早期抜管は可能であるが, その有用性は証明されているわけではない. 今後使用経験を重ねるうちに, その応用範囲も広がることが期待される.

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レミフェンタニルの特性をふまえた術後鎮痛について—硬膜外鎮痛, patient controlled analgesiaを中心に—

二階哲朗, 齊藤洋司

2007 年 27 巻 5 号 p. 557-562
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.557

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レミフェンタニルは, その薬理作用から鎮痛を主体にした手術麻酔管理が可能となる画期的なオピオイドである. しかしレミフェンタニルの超短時間作用性を考慮した場合, 麻酔からの覚醒や呼吸状態の回復は速やかであるが, その一方, 術後疼痛管理には注意を要する. 局所麻酔薬とフェンタニルやモルヒネを併用した持続硬膜外鎮痛やintravenous patient controlled analgesia (ivPCA) 法は, レミフェンタニル麻酔後の安全かつ効果的な術後鎮痛方法である. 麻酔中の疼痛管理から術後疼痛管理への適切な切り替え方法が重要となる.

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術後鎮痛における末梢神経ブロック併用全身麻酔の有用性

村川和重, 森山萬秀, 柳本富士雄, 中野範, 福永智栄, 森田美由紀

2007 年 27 巻 5 号 p. 563-571
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.563

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周術期の疼痛管理の重要性が認識され, 各種の鎮痛法が広まってきているが, 従来はオピオイドがその中心であった. しかし, 周術期のオピオイドの使用は, さまざまな副作用の発生頻度を増加させ, 術後の回復を遅らせる要因ともなっている. 一方, 優れた鎮痛効果と副作用の発現頻度が少ないなどの利点をもつ, 局所麻酔法を応用した疼痛対策が注目され, 合併症の発生頻度が少ないなどの特徴から, 末梢神経ブロックを全身麻酔と併用する方法が関心を集めている. 末梢神経ブロックは, 硬膜外ならびに脊髄くも膜下鎮痛法などと比べ, 重篤な合併症の発生頻度がきわめて低く, しかも必要とする部位に特異的な鎮痛効果が得られるという利点があり, さまざまな部位の手術に応用できる.

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使用上の留意点

長田理

2007 年 27 巻 5 号 p. 572-578
発行日: 2007年
公開日: 2007/10/06

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.27.572

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レミフェンタニルの特徴は, 蓄積性がなく調節性が良いことである. しかし, 副作用として, 低血圧, 徐脈の頻度が高く, オピオイドに特徴的な筋硬直が時としてみられる. また, レミフェンタニルの効果が速やかに消失することにより, 時として嘔吐を伴うほどの激しい疼痛が術直後から出現し, 麻酔中の体温低下による悪寒やシバリングが強く表れるという不利な面もある. このため, レミフェンタニルの鎮痛効果が消失する前に神経ブロック, 他の中長時間作用性オピオイドやNSAIDsなどを用いて十分な術後痛対策を行うとともに, 体温管理を積極的に行うことが重要である.

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