日本臨床麻酔学会誌

—日本臨床麻酔学会第27回大会　シンポジウム—神経麻酔，神経集中治療における脳脊髄保護

「神経麻酔, 神経集中治療における脳脊髄保護」によせて

坂部武史

2008 年 28 巻 4 号 p. 525
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.525

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小胞体ストレスからみた神経細胞傷害とその保護戦略

石田和慶, 松本美志也, 平田孝夫, 坂部武史

2008 年 28 巻 4 号 p. 526-534
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.526

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虚血に伴う神経細胞傷害に蛋白を成熟させる細胞内小器官である小胞体 (ER) が関与する. 虚血によるアミノ酸やglucoseの低下, ER内Ca²⁺ 低下は異常蛋白蓄積を生じ, ERストレスとなる. 蓄積した異常蛋白のrefoldingにER chaperone GRP78が使われ, ER膜上のキナーゼ (PERK, ATF6, IRE1) を活性化する. いずれもERストレスを改善する遺伝子 (grp78など) を転写するが, PERKはeIF2αのリン酸化によりmRNAの翻訳を抑制し, 蛋白合成を阻害する. 虚血耐性では, GRP78の発現亢進と本虚血後のeIF2αのリン酸化が生じにくく, 異常蛋白の修復が速く, 蛋白合成抑制が生じにくい. バルプロ酸などによるGRP78の増強, ERの保護は神経細胞保護につながる.

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神経麻酔, 集中治療における脳および脊髄保護のための戦略: 心臓麻酔における術前, 周術期の脳保護戦略

後藤倶子

2008 年 28 巻 4 号 p. 535-542
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.535

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心臓手術後の脳障害は手術予後をも左右する重篤な合併症である. 高齢者の手術増加に伴い術後脳障害も増加している. 脳障害の原因として塞栓, 低灌流, 炎症反応, 動脈硬化性病変, 遺伝的因子, 人工心肺の使用などがあげられるが, 最も重視されているのが塞栓である. 最近, MRI拡散強調画像が心臓手術前後のcerebral injuryを検出する方法として用いられ, 心臓手術ではembolic loadが多いことが報告されている. 脳障害を予防するには, 潜在している脳虚血性病変や頸動脈狭穿病変を術前に診断してハイリスク患者を同定し, 術中には大動脈エコーガイドによる手術手技の変更などの周術期管理を厳重に行うことが重要である.

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神経麻酔における脳脊髄保護のための戦略: 神経モニタリングとその麻酔管理の重要性

川口昌彦, 古家仁

2008 年 28 巻 4 号 p. 543-551
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.543

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神経麻酔後の神経傷害は多岐にわたるため, 脳脊髄虚血や損傷に対する脳脊髄保護, 頭蓋内圧のコントロール, 神経モニタリングによる傷害の早期発見, 病変や機能野同定など, 病態や術式に応じさまざまな戦略が必要とされる. 軽度低体温療法については臨床試験の結果をふまえ, その適応が見直されている. 周術期の血糖管理についてもその重要性と管理法が議論されている. 神経モニタリングとしての運動誘発電位やてんかん焦点同定は麻酔管理に大きく影響されるため, 麻酔管理を含めたモニタリング法が要求されている. 神経モニタリングを含めた脳脊髄保護戦略について概説する.

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神経集中治療におけるマイクロダイアリシスによる脳代謝評価

黒田泰弘, 河北賢哉, 山下進, 中村丈洋, 小谷穣治, 内野博之

2008 年 28 巻 4 号 p. 552-562
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.552

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マイクロダイアリシス (microdialysis: MD) は, 先端が透析膜となったプローブを脳組織に挿入して透析液を灌流させ脳細胞外液の物質濃度 (分子量20kDa以下) を定量する方法である. 頭蓋内圧, 脳灌流圧モニターが必要な集中治療中の患者に適応がある. 脳ヘルニアをきたした頭部外傷患者ではMD glucoseは測定感度以下となり, MD lactate/pyruvate比は著明に高値となり, 嫌気性代謝の亢進, 組織低酸素, 組織へのglucose供給不足を反映した. 一方, MD glutamateおよびMD glycerolは著明に高値となり脳虚血による脳細胞分解が反映された. 浸透圧利尿薬glycerol投与によりMD glycerolは高値となり4～6時間後には前値に戻った (頭部外傷, 蘇生後脳症各1例) . 浸透圧利尿薬glycerolは迅速に脳内に入ることが推定されるが投与間隔として最低4～6時間は必要と考えられる.

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—日本臨床麻酔学会第27回大会　パネルディスカッション—小児麻酔の知識スタンダード

「小児麻酔の知識スタンダード」によせて

秦恒彦, 重見研司

2008 年 28 巻 4 号 p. 563
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.563

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新生児の麻酔

川名信

2008 年 28 巻 4 号 p. 564-572
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.564

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新生児は出生直後からそれまで胎盤循環に依存していた呼吸循環を自力で確立するが, 各臓器が安定・成熟するまでには時間がかかる. 出生直後に手術を必要とする疾患の場合, 手術の緊急性と各臓器の成熟度をバランスにかけて手術時期を決定する. 術前評価としては妊娠分娩経過, 先天性心疾患の有無の確認などが重要である. 麻酔方法は基本的には成人と同様であるが, 患児に合った気管チューブ, 麻酔回路を選択し, 術中は十分な保温対策を行う. 輸液, 薬物投与は新生児の特殊性と病態をよく理解し, 術者と十分な打ち合わせをして臨むことが重要である.

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小児腹腔鏡手術の麻酔管理

蔵谷紀文

2008 年 28 巻 4 号 p. 573-577
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.573

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高解像度のビデオ機器や手術機械の進歩により小児の腹腔鏡手術の適応は拡大している. 腹腔鏡手術は同等の開腹手術に比して多くの利点が期待されている. 手術中は気腹操作による腹腔内圧の上昇, 吸収された二酸化炭素ガス, および術中体位の影響によりさまざまな生理的変化をきたしうる. 麻酔は, 特に小児の場合, 気管挿管による全身麻酔が望ましい. 気腹中は特に呼吸状態に注意する. 小児用のカフ付き気管チューブは利点が大きいが, 小児ではカフ圧をモニターするなどの注意が必要である. 術後痛は軽度とはいえない場合もある. 熟練した外科医の方が合併症発生率が低くなることが知られている.

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小児心臓麻酔の基礎

竹内護, 多賀直行, 岡田修, 大塚洋司, 篠原貴子, 瀬尾憲正

2008 年 28 巻 4 号 p. 578-582
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.578

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小児心臓麻酔は, 小児麻酔と心臓麻酔の両方の高い知識を必要とする難易度の高い麻酔の一つである. 先天性心疾患を中心とした小児心臓手術においては, 基本に忠実な周術期管理が重要であり, 肺血管抵抗 (PVR) をコントロールすることが, 最も患者の状態を良くする近道である. 今後adult congenitalの増加に伴い, 再心臓手術や他疾患手術の増加が見込まれる. 今まで小児心臓手術にかかわらなかった麻酔科医も, 先天性心疾患の血行動態を理解する必要がある.

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講座

TEEと危機管理—肺動脈カテーテルが異常値を示したら—

国沢卓之

2008 年 28 巻 4 号 p. 583-589
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.583

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肺動脈カテーテル (PAC) と経食道心エコー (TEE) は循環モニターとして重要な機器である. PACが異常値を示し, TEEで原因検索を行いたいと感じる状況に比較的よく遭遇する. PACが異常値を示す病態を想定し, TEEによる診断過程の症例を呈示し, TEE診断の要点を概説する. その後, 危機管理にTEEを役立てることができるよう, 両者の特徴と診断法のアプローチの違いを解説する.

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迅速導入をより確実にするために

高畑治

2008 年 28 巻 4 号 p. 590-598
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.590

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迅速導入での留意点について, 前酸素化の効果, スキサメトニウムやロクロニウムなどの筋弛緩薬使用法, 輪状軟骨圧迫の効果と方法を中心に文献的考察を加えて検討した. 安全で確実な迅速導入施行には, 術前回診での気管挿管困難の予測に加え, 麻酔導入前での十分な酸素化が必須となる. 麻酔導入薬としてはチアミラール, プロポフォールの選択が多いものの, 安定した血行動態を得るには麻薬性鎮痛薬の併用が勧められる. 非脱分極性筋弛緩薬ロクロニウムは迅速導入において有用であるが, スキサメトニウムと同等の作用発現時間を求めると, 使用量が増加し作用が延長することを考慮しなくてはならない.

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原著論文

食道癌手術患者に対するMg含有輸液剤の影響

稲森雅幸, 塩川泰啓, 打田智久, 鎌本洋通, 冬田昌樹, 古賀義久

2008 年 28 巻 4 号 p. 599-602
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.599

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食道癌手術患者を, 術中の輸液製剤としてMgイオン含有酢酸リンゲル液 (フィジオ140^® ) を用いた群 (Ｐ群) とMgイオン非含有酢酸リンゲル液 (ヴィーンF^® ) を用いた群 (Ｖ群) に分け, Mgイオン濃度の変動を執刀前, 術中および術後 (ICU入室1日目) , ICU入室2日目, ICU入室3日目に計測し, 濃度変化を検討した. 術中および術直後のMgイオン濃度はP群, V群ともに執刀前値と比較して有意に減少した. V群では術中値と比較して術直後も有意に低下していたが, P群では術中濃度と術直後濃度の間に有意な低下を認めなかった. ICU入室2日目には, 両群ともに執刀前値に回復した. Mgイオン含有酢酸リンゲル液は, 術中から術直後までのMgイオン濃度の低下を抑制することができ有用であった.

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意識下およびプロポフォール麻酔中の心係数に及ぼすランジオロール単回投与の影響

田中克哉, 河野崇, 岡田剛, 江口覚, 大下修造

2008 年 28 巻 4 号 p. 603-610
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.603

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短時間作用型β₁受容体遮断薬であるランジオロール単回投与が心係数に及ぼす影響を意識下およびプロポフォール麻酔中で検討した. 手術室入室後, 一般的なモニタとインピーダンス法による心拍出量測定装置を装着した. ランジオロール0.1mg/kgを静脈内に投与し, 5分間の血行動態と心係数を測定した. その後, プロポフォールで麻酔導入し, 気管挿管後, 再度ランジオロールを投与し同様の測定を行った. 意識下では心拍数は85%に低下し, 心係数は90%に減少し, また麻酔中では心拍数, 心係数ともに85%に低下した. これらよりランジオロールによる心係数低下は, 1回拍出量は不変で心拍数低下に依存することが示唆された.

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経食道心エコー法で得られる左室壁のintegrated backscatter (IB) 信号はストレインと関連する

稲村実穂子, 高良麻紀子, 斉藤美和子, 新見能成

2008 年 28 巻 4 号 p. 611-619
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.611

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経食道心エコー法を用いてオフポンプ冠動脈バイパス術中に左室壁のintegrated backscatter (IB) 信号と局所心機能の関係を調べた. 局所心機能の指標には2D tissue tracking法で求めた収縮期ピークストレイン値を使用した. IB信号が正常なセグメントでは平均収縮期ピークストレイン値が有意に高かった. また, 術前akinesisおよびsevere hypokinesisを示すセグメントでは, IB信号が正常であれば術後にストレイン値が改善し, 異常であれば改善しなかった. IB信号の解析により, 局所心機能と心筋のviabilityを評価できる可能性が示唆された.

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症例報告

Brugada型心電図を呈した同一患者に対する3度の麻酔経験

河野文子, 土井克史, 今町憲貴, 串崎浩行, 齊藤洋司

2008 年 28 巻 4 号 p. 620-623
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.620

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われわれはBrugada型心電図を呈する患者に対して3回の麻酔管理を経験した. 症例は40歳代, 男性. 膀胱癌の診断で2回の脊髄くも膜下麻酔による経尿道的腫瘍摘出術と硬膜外麻酔併用全身麻酔による膀胱全摘術が施行された. 術中は胸部心臓交感神経の遮断を避けるため, 脊髄くも膜下麻酔, 硬膜外麻酔の麻酔レベルを上昇させないように留意した. また, 副交感神経系を刺激する薬剤やST変化の誘因となる薬剤の使用は避けた. 3回とも術中, 術後の心電図変化はなく経過した.

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腸骨鼠径・腸骨下腹神経ブロックによる腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術の麻酔管理

朝倉雄介, 石橋宏之, 藤原祥裕, 明石学, 石口恒男, 小松徹

2008 年 28 巻 4 号 p. 624-633
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.624

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陳旧性肺結核, および胸郭形成術後の重症閉塞性肺疾患に合併した腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術 (endovascular abdominal aortic aneurysm repair: EVAR) において, 超音波ガイド下腸骨鼠径・腸骨下腹神経ブロックが麻酔管理に有用であった症例を経験した. EVARは低侵襲の血管内治療として, 近年腹部大動脈瘤に対し従来の人工血管置換術に代わり, その適応の拡大が特に全身状態の悪い症例において期待されている. しかし手術手技が低侵襲になることにより麻酔による侵襲が相対的に大きくなり, 麻酔法の選択が症例の予後に大きな影響を及ぼすことが危惧される. 現在までに得られたevidenceでは, EVARでは局所麻酔が全身麻酔に比較して有意に予後を改善することが判明しており, 今後超音波ガイド下末梢神経ブロックを含めた局所麻酔法が全身状態の悪い症例のEVARの麻酔管理に積極的に応用される可能性が考えられる.

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子宮筋腫核出術中に発生したラテックスによると思われるアナフィラキシーショック

堀川英世, 吉田仁, 神谷和男, 高木麻里, 徳竹美紀

2008 年 28 巻 4 号 p. 634-638
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.634

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33歳, 女性の子宮筋腫核出術中に, ラテックスによると思われるアナフィラキシーショックを経験した. 麻酔前の問診ではラテックスアレルギーを予見できなかったため, 発症後の対応も十分ではなく, ショック状態の遷延をきたした. 周術期経過および術後の詳細な問診によりラテックスアレルギーの可能性が判明した. 周術期全身管理を担当する麻酔科医はラテックスアレルギーの危険性を十分に理解するとともに念頭において, 麻酔前診察時にさらに詳細な病歴聴取を行うことが必要である.

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エアウェイスコープ^® とガムエラスティックブジーを併用して気管挿管することができた声門狭窄の1症例

井上久, 神島啓一郎, 榎本善朗, 新井丈郎, 久野裕一郎, 奥田泰久

2008 年 28 巻 4 号 p. 639-642
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.639

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ビデオ硬性挿管用喉頭鏡 (エアウェイスコープ^® , ペンタックス, 以下AWS) による挿管操作では, モニター画面に映し出されるターゲットマークの中心に声門が位置するように喉頭展開すると気管挿管しやすいが, 症例によっては, 気管チューブが容易に気管内に挿入できない場合がある. われわれは, 重度の呼吸困難を伴った声門狭窄に対する気管切開術の麻酔において, AWSにガムエラスティックブジー (gum elastic bougie, ポーテックス, GEB) を組み合わせて安全に意識下挿管を成功させた症例を経験したので報告する.

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掲載論文関連講座

心エコー・ドプラ法の新技術—後方散乱エコーとストレイン/ストレインレート—

川人伸次, 北畑洋

2008 年 28 巻 4 号 p. 643-651
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.643

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従来の心エコー装置は, 心臓の構造や心機能については臨床上きわめて有用な情報を提供するが, 心筋の生理的または組織学的な異常を同定することは困難であった. 近年, 心エコー・ドプラ法の新技術として, 後方散乱エコー (integrated backscatter: IB) を用いた心筋組織性状診断やストレイン/ストレインレート (strain/strain rate) を用いた局所心筋運動解析が可能となった. これらの新技術により, 虚血性心疾患の領域にも新たなアプローチで心エコーが利用されるようになり, 大きな成果を上げている.

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ロクロニウムの上手な使い方（第1回）

「ロクロニウムの上手な使い方」によせて

岩崎寛, 大下修造

2008 年 28 巻 4 号 p. 654
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.654

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麻酔維持におけるロクロニウムの使い方

笹川智貴, 岩崎寛

2008 年 28 巻 4 号 p. 655-669
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.655

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筋弛緩薬投与を行う際, 特に麻酔科医の頭を悩ませるのは術中の維持投与法である. 術中の体動や咳嗽反射を起こさず, かつ手術終了とともに素早く回復する状態に保つことが目標となる. ロクロニウムはベクロニウムとほぼ同等の作用持続時間をもつため, 従来の間欠的投与法でも大差なく使用することはできる. しかしこのほかにも持続投与法, 目標制御注入法 (target controlled infusion: TCI) のような各種投与法が存在するため, 状況に応じて使用する必要がある. 共通する投与のポイントはこれらの投与法の利点・欠点をふまえ, 筋弛緩モニターを有効に使用するとともに薬物動態を意識して投与することである.

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ロクロニウムの一般的臨床使用の実際—開腹外科手術および眼科・耳鼻咽喉科手術・形成外科手術—

小竹良文

2008 年 28 巻 4 号 p. 670-677
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.670

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開腹外科手術では手術中も筋弛緩を必要とするが, なかでも腹膜閉鎖時には十分な筋弛緩を得る必要がある. 一方, 手術終了時には確実に拮抗可能な状況であることが望ましい. このように腹筋あるいは横隔膜において深い筋弛緩状態を評価する手段として母指内転筋におけるpost-tetanic count (PTC) と皺眉筋における四連刺激の二つの方法があり, いずれかのモニタリングによる評価が有用である可能性が高い. 眼科, 耳鼻咽喉科手術, 形成外科手術における短時間手術に対応する手段としては, 気管挿管時の使用量を0.45mg/kgあるいは0.3mg/kgまで減量することによって短時間手術に対応が可能となる.

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ロクロニウムの一般的臨床使用の実際—帝王切開術—

奥富俊之

2008 年 28 巻 4 号 p. 678-684
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.678

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一般的には用量を適切に選択すればロクロニウムはスキサメトニウム同様作用発現が速く, 蓄積性が少ないが, 帝王切開術の際に用いるためには, 妊娠という生理的変化, 子宮胎盤血流を介しての胎児の存在, 短時間手術, 全身麻酔が適応となった病態をふまえて使用する必要がある. それらの特殊性ゆえ現段階で, 両筋弛緩薬の優劣はつけ難い. すなわちロクロニウムはスキサメトニウムにみられる副作用の軽減には有用だが, 帝王切開においては作用発現時間, 持続時間の面で完全ではない. したがって帝王切開術に対する全身麻酔の適応と筋弛緩薬の選択には慎重な考慮が必要であり, 一般手術より帝王切開術で遭遇頻度の高い挿管困難に対する対策を万全に整えておくべきである.

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ロクロニウムの一般的臨床使用の実際—小児麻酔におけるロクロニウムの使用法—

武田敏宏, 香川哲郎

2008 年 28 巻 4 号 p. 685-690
発行日: 2008/06/15
公開日: 2008/08/13

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.28.685

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ロクロニウムは作用発現時間が速いことが特長であり, 全身麻酔導入から気道確保までの間の低換気や誤嚥などの危険性を減らすことができ, 非常に有用な筋弛緩薬である. 投与量によっては, スキサメトニウムに匹敵するほどのrapid onsetが期待でき, かつ副作用もほとんどない. 小児でのロクロニウムの作用持続時間は成人よりも短く, 短時間手術が多くを占める小児外科領域においても使用しやすい. しかし, 新生児や乳児は薬力学的・薬物動態学的に成人や他の年齢の小児と異なるため, 筋弛緩作用が遷延する場合があり注意が必要である.

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