日本臨床麻酔学会誌

日本臨床麻酔学会第28回大会　教育講演

心臓大血管手術麻酔における経食道心エコーの役割

井出雅洋

2009 年 29 巻 5 号 p. 563-577
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.563

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術中経食道心エコー (IOTEE) は心臓大血管手術において必要不可欠な診断機器としてだけではなく, 心臓大血管手術麻酔の管理においても大変有用性の高いモニターであり, 拡張機能を含めたリアルタイムでの心機能や心室内容量の評価が可能である. 従来, 左心室容量の評価に肺動脈カテーテルが利用されていたが, その解析や治療方法の選択にばらつきが多いため, 近年, IOTEEが心臓大血管麻酔管理における血行動態モニターとして日常的に利用されるようになった. さらに, IOTEEの情報を心臓外科医と共有することで, 体外循環離脱時の薬剤の適切な選択や麻酔管理の戦略に応用することも可能である. IOTEEは比較的安全な機器ではあるが, 適切に使用することがIOTEEに関連する合併症の防止には肝要である. IOTEEの技術や知識を効率的に蓄積し, 実践できるようなトレーニングシステムを構築し, 客観的な評価を通して, 心臓外科医や集中治療医とこれらの情報を共有すれば, 循環器疾患に対する包括的な理解とともに, 心臓大血管手術患者に対する周術期管理の質をさらに向上させることができると考えられる.

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日本臨床麻酔学会第28回大会　シンポジウム—緩和医療への麻酔科医の取り組みと実践—

「緩和医療への麻酔科医の取り組みと実践」によせて

並木昭義, 齊藤洋司

2009 年 29 巻 5 号 p. 578
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.578

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札幌医科大学での緩和医療における麻酔科医のかかわり

川股知之

2009 年 29 巻 5 号 p. 579-586
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.579

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札幌医科大学では緩和医療の診療・教育・研究を推進するためのプロジェクトを開始している. 診療部門として腫瘍診療センターに緩和ケア管理室を設置し, 緩和ケアチーム, 緩和ケア外来による緩和ケアを推進している. 教育部門では文科省による「がんプロフェッショナル養成プラン」を用いて緩和医療専門医教育とがん医療に携わる医療者の緩和ケアに関する知識の底上げを行っている. さらに, 教育および緩和医療研究の推進を目指し緩和医療学講座を開講した. これらそれぞれのプロジェクトで麻酔科医が中心的な役割を果たしており, 3つのプロジェクトを機能的に融合させ大学での緩和医療の推進・発展を試みている.

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大学病院の緩和ケアチームにおける麻酔科医の活動その1「どっぷり型」

佐藤哲観, 蝦名正子, 川口陽子, 廣田和美

2009 年 29 巻 5 号 p. 587-596
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.587

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当科では従来ペインクリニック業務の主柱として緩和医療・緩和ケアに取り組んできたが, 多職種による緩和ケアチームを設立して2007年4月からチームによる診療活動を開始した. 身体症状の評価と緩和を中心に総合的なディレクターの役割も担う麻酔科医3名がチームの中核となり, 休日を含めて毎日患者や家族を直接診療している. ニーズに応じて麻酔科医と他のメンバーとが連絡を取り合って多職種で随時介入し, 休日や夜間も病棟スタッフから麻酔科医へ連絡できる体制を堅持している. 毎日の直接診療による緩和ケアは, 患者・家族のニーズ変化に即応可能で病棟スタッフの安心感や信頼感を得やすいといったメリットが大きい.

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大学病院の緩和ケアチームにおける麻酔科医の活動その2 「徹底コンサルタント型」

長谷一郎

2009 年 29 巻 5 号 p. 597-604
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.597

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われわれは当大学病院の緩和ケアチームのメンバーであり, 主治医ではなくコンサルタントとしてその治療にあたっている. 緩和医療における麻酔科医の役割は疼痛管理や全身管理のプロフェッショナルとして非常に重要である. 麻酔科医の減少に伴い緩和医療に携わる麻酔科医は多くないので, マンパワーを補うためには工夫が必要である. 一方, 緩和医療を通じて若い麻酔科医や学生にわれわれの専門性を理解してもらうことは非常に教育効果が高い. このように緩和医療に携わることは有意義なので, マンパワーが十分でない場合の緩和医療へのかかわり方として「徹底コンサルタント型」も一つの選択肢ではないかとわれわれは考えている.

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麻酔科医が緩和医療を担うということ —地域の中核病院での緩和ケア病棟・緩和ケアチームへのかかわり—

安部睦美

2009 年 29 巻 5 号 p. 605-613
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.605

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地域の中核病院における麻酔科医に求められる役割は多様である. しかしそのなかで, 「患者を一人の人間として支える」という心をもち, 草の根的な活動をすることで緩和ケアに対する理解を得ることが可能であった. さらに手術侵襲という最強の疼痛刺激から患者を守るという技術をもち, あらゆる鎮痛手段を駆使して痛みをコントロールするスペシャリストとしての麻酔科医の役割は緩和医療において大きく, 緩和ケアチームにおいては不可欠な存在である. また緩和ケア病棟における受け持ち医としても, 麻酔科医として育んだケアマインドをもち合わせることによって患者のend-of-lifeにかかわることも大切な麻酔科医の役割ではないかと考える.

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在宅緩和ケアにおける医療連携 (麻酔科医ならでは……)

吉澤明孝, 行田泰明, 石黒俊彦

2009 年 29 巻 5 号 p. 614-619
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.614

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緩和ケアとは, 全人的苦痛の管理であり, その一つにわれわれ麻酔科医が専門とする身体的疼痛管理がある. 緩和ケアを行うには適切で早急な疼痛アセスメントが重要であり, アセスメントによる鎮痛剤の使用法, 薬剤以外の鎮痛法の選択が必須である. また在宅緩和ケアにおいては, 現場・紹介・待機などの医療連携は欠かすことができず, そこでも麻酔科医の特徴を活かし, プロデューサーとしての役割を十分に発揮できる分野であると考えている.

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講座

術後鎮痛におけるこれからの選択 —末梢神経ブロックを活用した術後鎮痛—

堀田訓久, 瀬尾憲正

2009 年 29 巻 5 号 p. 620-626
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.620

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近年, フォンダパリヌクスやエノキサパリンといった周術期肺血栓塞栓症予防のための抗凝固薬が承認され, 硬膜外麻酔による出血性合併症のリスクが改めて注目されている. これからの術後鎮痛は, 硬膜外麻酔だけでなくさまざまな鎮痛法が必要となる. 手術部位が片側の四肢手術や胸部外科手術の場合, 末梢神経ブロックは非手術側の神経遮断を生じさせず, 脊髄レベルにおける神経障害リスクを回避できる. 過去の報告でも, 下肢手術や呼吸器外科手術において, 末梢神経ブロックは硬膜外麻酔と鎮痛効果に差がないことが明らかになっている. 一方, 開腹手術における末梢神経ブロックの報告もあるが, 硬膜外麻酔と比較するだけのデータがないのが現状である.

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原著論文

ラリンジアルマスクプロシール (PLMA) の位置不適, サイズ不適, カフめくれの検討

小瀧正年

2009 年 29 巻 5 号 p. 627-634
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.627

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ラリンジアルマスクプロシール (PLMA) 使用時, 一見換気が正常でも内視鏡で位置不適, サイズ不適や側面カフの気道内めくれ込み (カフめくれ) が時にみられる. そこで, 444症例 (男246/女198) にPLMAを使用し内視鏡で撮影した像をもとに位置不適, サイズ不適, およびカフめくれを分類し頻度を調べた. またカフめくれでは換気不全の可能性を推定した. 位置不適は75例 (17%) で深めが浅めの2倍だった. サイズ不適は94例 (21%) で男性に多く, 小さめが大きめの7倍だった. カフめくれは59例 (13%) で男性に多く, 換気不全の可能性ありは21例 (5%) だった. PLMAでの位置不適, サイズ不適やカフめくれは予想外に多く起きており, 安全な気道管理には内視鏡検査のルーチン化が必要である.

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症例報告

エアトラック^®による口腔内損傷

佐藤正義, 五十嵐あゆ子, 天笠澄夫, 長瀬輝顕

2009 年 29 巻 5 号 p. 635-638
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.635

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エアトラック^®を用いた挿管で口腔内裂傷を起こした1例を経験した. 挿管を行ったのはエアトラック^®の使用経験が20例以上ある麻酔科指導医であった. 挿管操作は円滑であったにもかかわらず, 右口蓋弓の裂傷は長さ3cm, 深さ1cmに及び縫合が必要であった. エアトラック^®のブレード先端部分に丸みがなく鋭利であることが原因と考えたが, 2008年1月現在, 製造元ではブレードの仕様変更の予定はない. 当院では当面の安全対策として, シリコン製のカバーを先端部分に装着し先端部分を鈍にして使用している. また, エアトラック^®の挿入方法についても再検討し, 推奨されている正中挿入法を遵守するよう心がけている.

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全身麻酔導入時に発見された喉頭横隔膜症の1症例

大河晴生, 山田直人, 鈴木翼, 加藤幸恵, 木村丘, 松井秀明

2009 年 29 巻 5 号 p. 639-641
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.639

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喉頭横隔膜症とは, 喉頭に先天性または後天性の膜様組織が形成される疾患である. 今回われわれは術前に特記すべき上気道症状を呈さず, 気管挿管時に偶然発見された喉頭横隔膜症を経験したので報告する. 患者は60歳, 男性. 慢性副鼻腔炎に対し全身麻酔下での両側上顎洞篩骨洞根本術が予定された. 気管チューブ挿入時, 声門下に抵抗があったためラリンジアルマスク挿入下に気管支鏡検査を施行したところ, 喉頭に膜様物が確認された. 患者は1997年に他院にて直腸癌の手術を施行されており, このときの麻酔記録上特記事項はなかったことから後天性の喉頭横隔膜症が疑われた. 同疾患は無症状の患者がいるため, 気管挿管時には注意が必要である.

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上下顎後方移動術の術後に陰圧性肺水腫をきたした1症例

次田佳代, 上田雅史, 安田善一, 田畑麻里, 信川泰成, 重見研司

2009 年 29 巻 5 号 p. 642-647
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.642

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上下顎後方移動術の術後に低酸素血症を伴う上気道閉塞が生じ, 経鼻エアウェイ挿入により対処できたが, 陰圧性肺水腫 (negative pressure pulmonary edema: NPPE) を発症し術後人工呼吸管理が必要となった症例を経験した. 上下顎後方移動術の術後は, 解剖学的に上気道の狭小化と手術操作に伴う粘膜浮腫により上気道狭窄や閉塞が生じる可能性がある. そのため, 術前に上気道の評価を行い, 抜管時には経鼻エアウェイを挿入しておくなどの対策を考慮する必要があると考えられた.

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紹介

4時間超手術への脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔

嶋武, 高橋徹, 千葉聡子, 白鳥隆明

2009 年 29 巻 5 号 p. 648-651
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.648

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4時間を超える股関節・下肢手術51症例を対象に, 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔 (脊硬麻) +持続静脈麻酔 (静麻) の有効性を検討した. 大部分の症例で脊髄くも膜下麻酔に2%リドカイン加テトラカイン+エピネフリン, 硬膜外麻酔にロピバカイン, 静麻にプロポフォールを使用した. 硬膜外追加時間は平均2時間57分で, 2回追加していた. 術中の平均収縮期血圧は98mmHgで, 変動はほとんど認められなかった. 4時間を超す長時間手術にも脊硬麻+静麻で安全かつ確実で安定した循環状態を確保できると思われた.

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経鼻挿管のためのビデオ硬性挿管用喉頭鏡エアウェイスコープ^®の改良

岩元辰篤, 高杉嘉弘, 大内謙太郎, 箔本陽子, 湯浅あかね, 古賀義久

2009 年 29 巻 5 号 p. 652-656
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.652

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経鼻挿管は経口挿管に比較して習熟度を要し, チューブの声門への誘導に技術的困難を伴う. 今回, 携帯型ビデオ硬性挿管用喉頭鏡エアウェイスコープ^®の専用喉頭鏡イントロックのガイド溝形状を経鼻挿管に適応できるように改良し, 臨床に応用した. 鼻腔から咽頭に下行した気管チューブはイントロックのガイド溝下面の粘膜面と一致する切り欠き部分からガイド溝に進入し, 先端が声門方向に誘導され, LCDモニター上で気管チューブ先端を確認しながら声門を通過させることが可能であった. LCDモニターによる声門付近の拡大視野はdifficult airwayや喉頭の解剖学的異常を有する患者においても, 容易な気管挿管と愛護的挿管操作を可能とする.

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[日本医学シミュレーション学会] 症例報告

両側多発性ブラ合併の難治性自然気胸に対し自発呼吸下で分離肺換気用二腔チューブを挿管した1症例

駒澤伸泰, 植木隆介, 山岡樹里, 多田羅恒雄, 上農喜朗, 太城力良

2009 年 29 巻 5 号 p. 658-661
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.658

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多発性ブラを有する重度肺気腫患者の麻酔では, ブラの破裂, 肺への圧損傷を避ける麻酔管理が重要である. 今回, 多発性ブラを有する高齢男性の難治性自然気胸に対し胸腔鏡下肺部分切除を行った. バッキングによる気道内圧上昇を防ぐためエアウェイスコープ^®と気管支鏡を用いて, 自発呼吸下で局所麻酔を併用しながら分離肺換気用二腔チューブを挿管し, 術中も自発呼吸を残存させることにより気道内圧の上昇を防いだ. ブラを有する患者の麻酔管理では, 本症例のような自発呼吸を残した導入および分離肺換気の施行は, 圧損傷回避の観点から有用である.

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ロピバカインの上手な使い方（第2回）

腹部外科手術におけるロピバカインの臨床使用の実際

稲垣喜三

2009 年 29 巻 5 号 p. 664-682
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.664

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腹部外科手術において高濃度ロピバカインは, 術中鎮痛目的でおもに硬膜外腔に投与される. 最近では, 超音波ガイド下での腹直筋鞘ブロックや腹横筋膜面ブロックにも使用されている. 長時間作用性で, 低濃度のロピバカインは, 下肢の運動神経遮断が弱いことなどから, 術後鎮痛に頻用されている. 術後使用では, オピオイドとの併用投与が単独投与よりも質の高い術後鎮痛を提供することが知られている. 術後鎮痛には, オピオイドと併用した低濃度ロピバカインによる患者自己調節硬膜外鎮痛法 (PCEA) が, 最も優れている.

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婦人科・泌尿器科手術におけるロピバカインの臨床使用の実際

新山幸俊, 川股知之

2009 年 29 巻 5 号 p. 683-689
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.683

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ロピバカインはブピバカインに匹敵する長時間作用性の局所麻酔薬でありながら, 低濃度では選択的神経遮断作用に優れているという特徴をもつ. 婦人科および泌尿器科手術におけるロピバカインの主な用途は術中および術後の硬膜外への投与である. これらの手術では比較的下方レベルで硬膜外カテーテルを留置するため運動麻痺を生じさせにくいロピバカインは術後, 早期離床を促す意味で非常に有効である. しかしながら十分な鎮痛を得るためにはさらなる工夫が必要である.

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整形外科手術におけるロピバカインの臨床使用の実際 —硬膜外麻酔—

土井克史

2009 年 29 巻 5 号 p. 690-696
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.690

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近年発売されたロピバカインは, 硬膜外麻酔に使用するにあたって多くの利点を有している. リドカインやメピバカインに比べて長時間作用性である. ブピバカインに比較して心血管毒性や中枢神経への副作用が少ない. また強い分離神経遮断効果を有しているので, 術後の運動機能評価に有用である. 硬膜外ロピバカインは整形外科周術期の鎮痛に優れた方法である.

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整形外科手術におけるロピバカインの臨床使用の実際 —末梢神経ブロック: 上肢—　(Monitored Anesthesia Care を併用した上肢整形外科手術に対する末梢神経ブロックの応用)

佐藤裕

2009 年 29 巻 5 号 p. 697-701
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.697

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成人24名, 小児11名の計35名を対象に, monitored anesthesia care (MAC) 併用下に上肢の神経ブロックを超音波ガイド下に施行した. ブロックの内訳は斜角筋間13例, 鎖骨上10例, 鎖骨下7例, 腋窩3例, 正中+橈骨および正中+尺骨各1例であった. 使用局所麻酔薬量は成人例で平均30.5±7.9ml, 小児例で平均17.3±8.8mlであった. 超音波ガイド下神経ブロックにMACを組み合わせることにより, 術中の不快感や施術に伴う疼痛が軽減され, 重篤な合併症はみられず, 患者の満足度も高かった. 十分なモニタリング監視下のMAC併用神経ブロック法は, 今後より広い年代層, 症例群での検討に値する.

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整形外科手術におけるロピバカインの臨床使用の実際 —末梢神経ブロック: 下肢—

大友重明, 国沢卓之, 笹川智貴

2009 年 29 巻 5 号 p. 702-707
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.702

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術中・術後における下肢の鎮痛に関しては, 従来硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔が主体であった. しかし近年, 整形外科領域では, 肺血栓塞栓症発生予防のために, 周術期に抗凝固療法が併用される症例が増えており, 硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔の代替手段として下肢末梢神経ブロックを利用する機会が増えている. また, 下肢末梢神経ブロックを利用することで, 持続硬膜外鎮痛法における硬膜外膿瘍の危険を避けることができ, 高齢者や心・血管系に合併症をもつハイリスク患者に対しても大きな循環変動をきたすことなく安全に鎮痛が可能である. 整形外科領域におけるロピバカインを使用した末梢神経ブロックについて臨床的に概説する.

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帝王切開・無痛分娩におけるロピバカインの臨床使用の実際

照井克生

2009 年 29 巻 5 号 p. 708-717
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.708

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ロピバカインの産科領域における使用法には, 帝王切開の硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔, 無痛分娩での硬膜外またはくも膜下投与がある. いずれにおいても, 母体や児への副作用が少なく, 少量分割注入を守れば安全に使用できる. 硬膜外無痛分娩において, ロピバカインの運動神経遮断の少なさが母体の満足度向上や鉗子・吸引分娩率の低下に結びつくとの証拠はない. ロピバカインの心毒性の少なさは, 低濃度局所麻酔薬を用いる硬膜外無痛分娩では効果が明らかではないが, 帝王切開の硬膜外麻酔では有用であろう.

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新生児・乳児・幼児手術におけるロピバカインの臨床使用の実際

田中裕之

2009 年 29 巻 5 号 p. 718-723
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.718

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ロピバカインは下肢の運動麻痺を発生する頻度が低く, 心血管系や中枢神経系の副作用が少ないという特徴があり, 小児でも有用である. 新生児や乳児では, 神経線維内で局所麻酔薬が浸透しやすく, 筋膜や神経鞘の神経幹との付着が疎であるため, 局所麻酔薬が拡がりやすい. 一般的な濃度は0.2%で, 投与量は最大で3mg/kgである. 末梢神経ブロックでは0.5%が使用されることがある. 6ヵ月未満の乳児ではクリアランスが低く, α₁酸性糖蛋白が低いので蛋白非結合型のロピバカインが増加しやすい. 局所麻酔薬中毒を生じる危険性があるので減量すべきである. 鎮静下あるいは全身麻酔下に投与されることが多いので, 安全基準に従って投与することが重要である.

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ペインクリニック領域でのロピバカイン使用

五十嵐寛

2009 年 29 巻 5 号 p. 724-729
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.724

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ロピバカインは, 分離神経遮断効果, 低中枢神経毒性, 低心毒性という優れた特徴をもつ長時間作用型局所麻酔薬である. ブロックごとに適切な濃度と投与量を選択することにより, 既存の局所麻酔薬では不可能であった, 強力かつ長時間に及ぶ鎮痛効果と, 弱い運動神経遮断効果を両立させることができる. また, 偶発的に起こりうる局所麻酔薬中毒時の症状も軽く, 対応も容易で, 被害を最小限にとどめることが可能である. このような特徴から, 外来診療を含むペインクリニック診療でその利点を発揮することのできる局所麻酔薬であるといえる.

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ピットフォール —気をつけたいロピバカインの副作用・留意点—

石村博史, 岩垣圭雄, 青山和義, 竹中伊知郎, 門屋辰男, 佐多竹良

2009 年 29 巻 5 号 p. 730-742
発行日: 2009/09/15
公開日: 2009/10/30

DOIhttps://doi.org/10.2199/jjsca.29.730

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0.2%ロピバカイン (フェンタニル2～2.5μg/ml含有) を高流量で投与する術後硬膜外持続鎮痛は優れた鎮痛作用を発揮する. 一方で, (1)血圧低下, (2)排尿機能障害 (尿閉) , (3)術後悪心・嘔吐 (postoperative nausea and vomiting: PONV) , (4)運動麻痺が, 時に問題になるとされてきた. これらの有害事象は, 硬膜外鎮痛が原因であるとこれまで長く信じられてきた. 有害事象が発生する要因・メカニズムを正しく理解すれば, 術後硬膜外鎮痛と有害事象対策の両立は可能である. ここでは自施設での結果をもとに, 有害事象対策とピットフォールについて論じる.

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