硬膜外穿刺に伴う合併症のうち，感染症は診断・治療が遅れると重篤な神経障害を生じることがある．われわれは1993年から2013年に硬膜外穿刺後に生じた硬膜外膿瘍12例の発症時期，治療，予後を後ろ向きに検討した．症状発現が穿刺から3週以上経過していた症例が3例あり，それらの症例では病期が進行していた．治療は全例に抗菌薬投与が行われた．4例に外科的治療を施行し，うち2例は麻痺が残存した．穿刺から長期間経過後に症状が顕在化する場合，症状発現時には病期が進行している可能性があるため，硬膜外穿刺後に発熱や背部痛を認める場合には，穿刺の時期にかかわらず硬膜外膿瘍を念頭に置いて診断，治療にあたる必要がある．

手術患者入れ替え時間の短縮は手術件数増加の重要な要因となる．秋田大学医学部附属病院では2009年より薬剤師1名が手術室に専従し，麻酔薬調製および麻薬管理を行ってきた．今回われわれは，過去に行った7診療科の患者入れ替え時間を調査し薬剤師専従開始前後で比較した．その結果，専従開始後の患者入れ替え時間は専従開始前と比較して中央値13.0分間有意に短縮し，診療科別の検討でもすべてにおいて時間が短縮した．薬剤師が麻酔科医に代わって麻酔薬調製および麻薬管理をすることで患者入れ替え時間の短縮に繋がり，手術件数の向上に貢献できると考えられる．

先天性第XIII因子欠乏症を合併する52歳の男性に対する頚椎手術の周術期管理を経験した．第XIII因子測定に1日以上要するため，術前より十分な因子を補充し，因子活性値を100％以上に増加させ，術中は因子を補充せず，出血傾向を引き起こさずに手術を終えられた．しかし後日得られた術中の因子活性値は予測以上に低下していた．術中の慎重な観察と因子補充の準備など，因子活性値低下の可能性も念頭に置いた周到な麻酔管理が必要である．

術前の痛みの有無が術後痛に与える影響を，IV-PCA（intravenous patient-controlled analgesia）のボーラス投与回数により後方視的に検討した．症例は2015年4月から12月までに福岡徳洲会病院で行われた開腹手術51例とした．術当日の術前の痛みの状態をカルテから判断し，有痛群（26例）と無痛群（25例）に分けた．術後はIV-PCAによる鎮痛を行い，PCA終了までのボーラス投与回数を集計した．【結果】ボーラス投与回数は，有痛群で6±6回，無痛群で10±8回で，有痛群で有意に減少していた（P＝0.02）．有痛群はすべて緊急手術であった．【結語】有痛群では，無痛群に比較して術後の鎮痛薬の必要量が減少していた．術後鎮痛薬の必要量の減少には，術前の痛みが緊急手術を要する急性痛であることが影響した可能性が考えられた．

心不全に伴い，腸管粘膜の機能の再構築，環境の悪化により，BT（bacterial translocation）を起こす症例がある可能性が指摘されている．われわれは今回，大動脈弁狭窄に伴ううっ血性心不全において，BTを合併したと考えられる1症例を経験したため報告する．症例は83歳の男性，高度大動脈弁狭窄にて急性心不全を発症し，急性心不全治療後に，抗菌薬に反応する原因不明の発熱と急性腎障害を繰り返した．感染源が特定できず，心機能低下自体がBTの原因になっていると判断し，緊急で大動脈弁置換術が行われた．その後病態は改善し独歩退院に至った．このような症例での治療方針は難しいが，本症例では原疾患である大動脈弁狭窄症に対する準緊急手術が，救命の一助となった．

今回われわれは，手術不能例として経過観察中に急速な気道狭窄をきたし，緊急気管ステント留置術となった1例の麻酔管理を経験した．症例は71歳男性．上行大動脈瘤による重度の気道狭窄に対し，シリコンYステント留置が予定された．手術開始前に，大腿動静脈よりPCPSをスタンバイし，瘤破裂のリスクを軽減するため，動脈瘤にコイル塞栓を行った．コイル塞栓後に全身麻酔導入し，硬性鏡によるステント挿入術が施行された．術中は一時的にPCPSを使用した．各科の連携により，安全に麻酔管理を行うことができたが，約1カ月後に喀血のため死亡された．予後の限られた症例に対してどこまでの医療行為を行うかは，過剰医療とならないよう十分検討すべきである．

抗てんかん薬は非脱分極性筋弛緩薬（NDMRs）の作用を短くすることが知られている．抗てんかん薬の中でも，カルバマゼピンやフェニトイン以外の抗てんかん薬が筋弛緩に及ぼす影響についての報告は少なく，近年バルプロ酸ナトリウム（VPA）もロクロニウム（Rb）の作用時間に影響を及ぼすとの報告がなされた．今回，若年性ミオクロニーてんかんを合併し，VPA内服中の19歳の女性患者において，Rb追加投与間隔が平均22分とRbの作用時間が短縮したと考えられた症例を経験した．本症例のようにVPA内服中の患者では，NDMRsの作用時間が短縮している可能性を考え，より厳重な筋弛緩モニター下で，適切に管理する必要がある．

症例は52歳，女性．原発性左上葉肺癌の診断で胸腔鏡下左肺上葉切除術が予定された．35Frの左用ダブルルーメンチューブ（DLT）を用いた気管挿管操作に難渋することはなかった．術中の片肺換気は異常を認めず，バイタルサインも落ち着いていたが，肺切除後にリークテストを行ったところ縦隔より気漏があり，DLTにより左主気管支膜様部損傷が生じていることが判明した．開胸直視下に修復術が行われ，術後経過は良好であった．DLTを用いる際には，気管・気管支損傷を起こしうることを認識する必要がある．

2012年，日本麻酔科学会から術前絶飲食ガイドラインが公表された．本邦の複数施設による共同研究などの研究データに基づき作成され，その内容は欧米のガイドラインと比較して同等のものとなっている．術前絶飲食の目的の一つは麻酔導入時の誤嚥予防である．したがって実際の経口摂取後の胃内容量を確認することによりガイドラインの妥当性を評価することができるので，ガイドライン公表後に行われた経口摂取後の胃内容量を評価した研究を参考にその妥当性を検証した．これらの研究からわかることは，現在のガイドラインでは安全性が十分に担保されていること，術前の経口摂取制限をさらに緩められる可能性があることである．

周術期管理において，術後患者の全身状態を安定化させるPostanesthesia Care Unit （PACU）が果たしうる役割を再考した．PACUに期待される機能は，術後安全性の向上，患者満足度の向上，手術室の効率的運用への寄与であり，その効果を検証することが求められている．本邦ではPACUを運営する施設が16.1％と少ないが，運営しない施設の60.0％でその必要性を感じており，場所や人員の確保に関する対策が求められると同時に日本に合った形のPACUについても検討すべきである．PACU運営の実際や効果検証の進捗に触れながら，今後の展望について解説した．

献血者が感染直後のウイルス量が少ないウインドウ期だと，B，C型肝炎ウイルスやエイズウイルスが混入した献血血液が検査をすり抜け輸血され，受血者が感染している実態がある．また輸血により溶血性副作用，アナフィラキシー，TRALI，GVHD等の有害事象も生じうる．このためわれわれは，同種血輸血を避けるべく希釈式自己血輸血（HAT）を推進している．解析の結果，HATに伴う昇圧薬を要する血圧低下は6％であり，非心臓手術患者でのHATによる輸血回避率（退院時）は，出血量2,000g未満で94％，2,000g以上で約40％と，HATは安全で有効であることがわかった．ただし，高齢者や冠動脈疾患患者では慎重な施行が求められる．

がん疼痛の薬物療法における非オピオイド鎮痛薬の役割は重要である．非オピオイド鎮痛薬の使用によりオピオイドの副作用軽減が可能になることもある．非オピオイド鎮痛薬は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とアセトアミノフェンに大別される．NSAIDsはその作用機序の特徴から消化管障害，腎機能障害，血小板障害などのリスクがある．近年，さらに心血管系のリスクも存在することが明らかになった．一方，アセトアミノフェンは肝機能障害に関して注意が必要である．本稿ではがん疼痛治療に際し，非オピオイド鎮痛薬選択に関して注意すべき点を中心に概説する．

がん疼痛はさまざまな要因から発生し，中でも神経障害性疼痛の要素を含むとオピオイドのみでは十分コントロールできない場合が多い．このような痛みに対して抗けいれん薬，抗うつ薬，NMDA受容体拮抗薬など多くの薬物が鎮痛補助薬として現在臨床使用されているが，がん疼痛に対するその使用法や適正投与量について確立されたエビデンスはない．痛みの原因・発生機序を個々の症例ごとに推察し，それに合った薬理作用を持つ鎮痛補助薬を選択すべきである．また，安全にかつ最大の効果を得るためには，各薬物の副作用および薬物相互作用に留意し，投与後にも絶えず再評価して投与量を調整することが重要である．

麻酔科医にとって手術室の管理は仕事の一部であり，麻酔科医は手術室の環境整備に関する知識を備えておく必要がある．CDCの手術部位感染防止ガイドライン1999は，当時のエビデンスに基づいた勧告であり，十数年経った今もわれわれ手術に関わる者の拠り所である．本ガイドラインを基にしながら，手術室の空調と清掃・滅菌など手術室環境の整備に関して，現在の日本のガイドラインを交えて概説する．

慢性痛患者は，周術期の痛みのコントロールが通常よりも困難となることが多く，術後の痛みが遷延するリスクも増大する．麻酔科医は，慢性痛患者ではより詳細な術前評価を要することを理解し，特にオピオイド使用患者に関しては，1日使用量を把握し，術中使用するオピオイドの種類，用量と術後鎮痛方法を検討しておくことが必要である．慢性痛患者の麻酔方法やオピオイド使用患者の麻酔管理に関する情報はまだ不十分であり，麻酔方法の選択，用量は個々の患者で検討する必要がある．不十分なオピオイド量は退薬症状を招く恐れがあり，オピオイドを使用中の患者には，急性期治療中安易にオピオイドを減量，中止するべきではないことを常に念頭に置かなければならない．

慢性痛と心理・社会的要因との関連が注目されている．日本臨床麻酔学会第35回大会シンポジウムでの講演をもとに，慢性痛患者にどのように心理アセスメントを行うかについて，特に怒りについて論考した．怒りという否定的感情と慢性的な痛みには関連がある．慢性痛患者の怒りの表現形式は怒りの興奮よりも怒りの抑止が多い．感情を読み取るツールとして表情ポスターと表情カードを紹介した．慢性痛の治療において怒りを治療対象とする観点は重要である．感情調整の一つとしての怒りへの対処の仕方について，交流分析，アサーション・トレーニング，芸術療法，マインドフルネストレーニング，弁証法的行動療法で用いられている承認戦略を概説した．

麻酔科医としてさまざまな立場にある状況下で自分のキャリア形成を考えた場合，どの道を進むとしても，すべて正しい道であると思われる．しかし，まず麻酔科専門医をスペシャリティーとして持つことが大前提であることに変わりはない．その上で，サブスペシャリティーとして心臓血管麻酔専門医をどう活かすかを考えた場合，本資格を目指すことで，今後の高齢化社会そして日本の医療に対して大いに必要とされ，臨床・教育・研究で活躍できるものと考える．