〔背景〕経カテーテル的大動脈弁植え込み術（transcatheter aortic valve implantation：TAVI）における局所麻酔下鎮静法（local anesthesia with sedation：LAS）の安全性，有用性を検討した．〔方法〕2016年11月から13カ月間のTAVI 116例中，LAS 14例の周術期経過を後ろ向きに検討した．また同期間の全身麻酔（general anesthesia：GA）症例と手術経過や術後回復等に関する因子を比較した．〔結果〕LAS群の多くは重症呼吸器合併症を有していた．14例中2例で鎮静中の呼吸管理に難渋したが，すべてLASで手術を完遂した．GA群で輸液量が多かった他は所要時間，術後回復等に差はなかった．〔結論〕LASは重症呼吸器疾患を合併したTAVIの管理に有用であったが，術中の呼吸状態を厳重に監視する必要がある．

脊髄終糸線維脂肪腫に起因している可能性が示唆された，両側の足趾のしびれと疼痛のある症例を経験した．診断には腰椎MRI，特にT1強調横断像が有用であった．脊髄終糸脂肪腫の長期経過には解明されていない点も多く，無症状であっても今後の経過観察が必要であると考えられた．

切迫早産の診断で塩酸リトドリンを長期投与されていた妊婦に対し，前期破水のため緊急帝王切開術を脊髄くも膜下麻酔管理で施行した．手術終了から2時間後に，呼吸苦を訴え，経皮的酸素飽和度が低下し，意識レベルが低下した．両肺野透過性低下と壁運動異常を伴う左室収縮力低下から心原性肺水腫と診断した．塩酸リトドリンは切迫早産に対する有用な治療薬であるが，心筋障害や肺水腫などの有害副作用が報告されている．本症例での心原性肺水腫の原因として塩酸リトドリンの関与が想定されるが，周産期の心原性肺水腫という観点からは産褥期心筋症も否定できない．帝王切開術直後の肺水腫発症機序に関して文献的考察を含めて報告する．

60歳代，女性．統合失調症による緊張病性昏迷状態に対し電気けいれん療法（ECT）を施行した．チオペンタールによるECTでは施行回数に伴いけいれん誘発が困難となった．レミフェンタニルを併用しチオペンタールを減量することでけいれんを誘発したが，さらに回数を重ねたところ，けいれんが生じなくなった．静脈麻酔薬をチオペンタールからケタミンに変更した．ケタミン単独投与によるECTでは，けいれんは誘発できたが精神状態が悪化した．レミフェンタニルを併用しケタミンを減量したところ，けいれんは生じ精神状態も良好となった．

悪性高熱症は主に全身麻酔中に突然高熱を発する，常染色体優性遺伝の筋肉疾患である．発症には遺伝素因，抑制因子の欠如，および誘発因子が関与する．本症の特異的な症状はないが，早期発見・早期治療がなされなければ死に至る．この疾患の素因を術前検査から診断することは難しい．日本麻酔科学会では会員が悪性高熱症に対する理解を深め，実践できるよう，悪性高熱症管理ガイドラインを2016年に制定した．本ガイドラインは患者救命を最優先にする必要な処置が記載されている．ただし，ガイドラインでは原則を記載したのみで，本疾患の病態を理解し，現場の状況によって適宜修正する必要はある．

麻酔科医は疼痛管理・全身管理において高い専門性を有し，緩和医療の分野においても大いに活躍が期待される．一方で，麻酔科医にとって緩和ケアに関する知識や情報には偏りがあり，また緩和ケアの実践力を培う研修機会は少ない．その結果，麻酔科医が緩和ケアの具体的な全体像を把握することは困難となってしまう．緩和ケア病棟医の視点を通じて麻酔科医が緩和ケア病棟医になるために必要なことを考えてみたい．

麻酔科医・ペインクリニシャンは緩和ケアに重要な症状のアセスメントや疼痛管理を修得し，全身管理能力にも優れている．さらに手術チームのプロデューサーとしての経験は在宅医療における多職種連携のコーディネーターとして役立つ．ペインクリニック外来の診療は緩和ケアそのものである．

大学病院など総合病院での緩和ケアと緩和ケア病棟や在宅医療での緩和ケアとの違いは，化学療法など，がん治療中の患者への対応が必要なことである．麻酔科医出身の緩和ケア医は，痛みの評価・治療，そして，オピオイド鎮痛薬や鎮痛補助薬の使用に熟達している．苦痛緩和のコンサルテーションには慣れているが，他科出身の者に比べ入院患者や在宅医療患者の主治医としての役割には慣れておらず，大学を離れた際，緩和ケア医として緩和ケア病棟や在宅医療での診療を行う場合には，入院患者を対象とした主治医としての新たな研修が必要である．また，大学では，医学部生，大学院生の教育，博士号取得のサポートも重要な役割である．

欧米諸国では，麻酔看護師や麻酔アシスタントなど医師以外のメディカルスタッフとともに麻酔業務を実施する麻酔管理チーム（米国：anesthesia care team，英国：anaesthesia team）が一般的である．しかしわが国では麻酔は単独で行われ，多職種による麻酔への関わりも少なかった．しかし2007年から日本麻酔科学会で周術期管理チーム構想が立ち上がり，現在取り入れている施設も増加してきている．本稿ではわが国における周術期管理チームの誕生から現状，さらに2015年から始まった看護師の特定行為研修と麻酔との関わりについて将来の危惧，期待等を検討する．

周術期医療における薬剤師の業務は，厳密な管理が要求される医薬品の管理を中心に発展してきた．しかしながら，薬剤師に期待されていることは，手術患者の安全と医療の質の向上のために，医師や他のスタッフと協働で薬物療法に対する処方設計・処方提案などの薬学的管理を行うことである．東邦大学医療センター大森病院では，2013年度より，麻酔科術前外来において，薬剤師が患者の常用薬を確認し，術前中止薬を服用している場合には，麻酔科医へ情報提供を行っている．また，Acute Pain Service回診へ参加し，鎮痛薬の効果や副作用の評価と，鎮痛薬の処方提案を行っている．その結果，術前中止薬を服用していることによる手術中止の件数を減少させ，手術患者の在院日数を短縮することが可能であった．周術期医療において，薬剤師は重要な役割を担っている．

東海大学では2010年度より短期入院手術センターを開設し運用している．周術期看護に特化したコーディネーターナースを設置し，術前患者の検査や同意書の取得が円滑に行われるようにスケジュールを調整し，また，患者情報の取りこぼしが生じないよう，情報の整理と申し送りを行っている．この結果，麻酔科医，手術室看護師の術前診察時間の短縮に大きく寄与している．ただし，ある程度の経験年数と知識が必要なため，十分な人的資源がないのが現状である．今後，教育，育成のシステム構築をより充実させ，活動の範囲を広げていく予定である．

日本手術看護学会では「医療施設における術前外来実施状況と手術中止の実態調査」を行った．46.4％の施設で術前外来を行い，術前外来を実施している施設は，実施していない施設に比べて手術中止の割合が低く，術前外来が周術期の心身の準備を整える支援ができることを示唆していた．ハイリスク患者が多い現状では，身体的側面からのみでの評価だけでなく，生活者としての患者・家族に対する教育的看護介入が必要である．手術患者のリスク状況をキャッチできる手術室看護師が，周術期管理チームの中で核となりメンバーの支援を行う意味は大きい．また，クオリティ・インディケータを定めることで術前外来の成果は「視える化」できる．

周術期管理チームは構想より11年が経過した．周術期センターや周術期患者管理チーム，患者支援管理チームなどの名称で，類似のチーム医療が多くの施設で実施されている．しかし，その定義や業務内容や適応範囲は施設ごとに異なり，標準化に至っていない．そのため平成30（2018）年度の診療報酬改定で，周術期管理チーム加算は認められなかった．この解決のためには，有効性を示す客観的データ，すなわち診療実施計画，臨床的指標，医療安全や医療の質の評価ための指標と，チームの構成要件や業務の標準化などが必要である．

臨床研究の根源の多くは，日常の漠然とした疑問やアイデアであると思う．それらを検証可能かつ臨床的に意義を有するような“良い”仮説に転換することが，実際に研究をスタートする上で非常に重要である．しかし，明確な仮説を立てるということは想像以上に難しく，頭を悩ませる場合が少なくない．したがって，筆者らは，第一段階として仮説生成型研究を行い，その結果を基に仮説を生成することで第二段階の仮説駆動型研究に展開するという研究デザインを血管確保に関する一連の研究で用いた．ここでは，それらの臨床研究を紹介しながら，仮説を立てることの重要性について再考したい．

臨床医学は臨床研究の結果を根拠に実践されている．臨床研究の実施を通じ，自らの手によって臨床医学の世界をわずかでも変容させることで得られる興奮や喜びは大きい．“研究”というと壮大なテーマを想像する向きがあるかもしれないが，当該分野に熱心な臨床医が抱く疑問に関する研究であれば，さまつに思えるテーマであっても，その答えを求める臨床医は相当数いるはずであり，意義のあるものになるだろう．また，日頃から研究の種になり得る疑問や工夫の余地を探しながら麻酔を行うと，より深い観察眼と興味を発揮して症例を管理できる．臨床研究をやらされるのではなく，自発的に愉しんで行えるマインドセットを身に付けたい．

酸素運搬能は心拍出量，酸素飽和度，ヘモグロビン値，動脈血酸素分圧の4因子で規定される．しかし，これらを連続的かつ正確にモニターできる機器の開発・普及は途上にあり，急激な経過をとり得る産科危機的出血の病態評価において，汎診療科的に使える段階にはない．産科危機的出血への対応指針ではショックインデックス（SI）が病態評価基準である．特にSI 1.0，1.5は臨床判断上の分水嶺である．妊産婦では通常，心機能・呼吸機能が大きくは障害されていないために，酸素運搬能維持のために最も重要となるのはヘモグロビン値の維持である．そのためには迅速な輸血の供給体制構築と安全・確実な輸血の投与が必要である．

平成29（2017）年3月働き方改革実行計画がとりまとめられ，平成30（2018）年6月働き方改革推進法が成立した．労働基準法に原則1月45時間，1年360時間とする時間外労働の法的上限が定められた．医師については，応召義務等の特殊性や地域医療への影響を考慮し，5年間適用が猶予され，現在，有識者会議で，その後の規制の在り方や労働時間の短縮策等について検討が行われている．労働基準法の定義によれば，勤務医は労働基準法の労働者であり，現在でも，病院内で研究・研修を行う場合のルールや管理方法を明確にする，緊急患者対応の際は労働基準監督署長の事前許可ないし事後届出の活用，宿・日直は勤務実態に留意するなど適切な労働時間管理が必要である．

苦痛の少ない内視鏡診療において，鎮静は不可欠である．2013年にEBMに基づいた「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」が公表されたが，本ガイドラインは内視鏡診療上，鎮静が必要と考えられた局面において，どのような鎮静法が良いかの指針を示したものである．鎮静時には偶発症として重篤な呼吸抑制をきたす危険性があり，十分なインフォームドコンセントが不可欠であり，さらに偶発症発生時に迅速に対応できる体制をチーム医療として整備しておく必要がある．また，内視鏡医は鎮静・鎮痛薬の特徴ならびに対象とする患者背景や呼吸循環動態の変化に関するリスクを十分に理解し，医療事故防止に努めることが重要である．

近年，日本の医療水準はほとんどの医療分野で米国と肩を並べるまで成長した．しかし麻酔の分野では，いまだ患者がリスクに晒されている領域がいくつか存在する．それらに共通している点は，非麻酔科医が麻酔業務を兼務した結果，不幸にして患者が偶発症に遭遇し，時に命を落としていることである．鎮静もその例にもれない．鎮静の対象となる手術や処置内容は，術者にとって安易に施行できるものが多い反面，実はむしろハイレベルの麻酔技術が要求される．そして，日本の鎮静現場でのガイドラインの遵守と鎮静・鎮痛薬投与の実態，麻酔科医以外が行う鎮静の許可をだれがどの基準で与えるのかなど，そこかしこに不透明さがある．本稿では，日本の現状と諸外国のガイドラインを照らし合わせ問題の根源に光を当て，麻酔科のチームが鎮静施術者の力となり，いかに患者の安全に貢献できるかを探求してみたい．