神奈川県内の麻酔科医は県の西部と東部で偏在している．術前の麻酔の説明および麻酔同意書の取得（以下，IC）は手術室外の業務であるため，人口あたりの麻酔科医が少ない医療圏ではICが負担になっていると予想した．われわれは県内の病院に対してアンケート調査を行い，ICの負担感が地域によって異なるかを調べた．その結果，地域の人口あたりの常勤麻酔科医数が少ない，週間予定手術日数が5日以上，常勤麻酔科医の1人あたりの年間症例数が多い，などの状況でICの負担感が増えることが示唆された．これらは麻酔科医の業務量増加を反映していると考えられた．県内の麻酔科医の偏在を是正するためには，行政が関与したシステム構築が必要であると考えられる．

患者の痛みや体動によるカテーテルアブレーション（ABL）の成功率低下を回避することを目的として近年全身麻酔下でのABLが増加している．われわれは，全身麻酔下のABLにおけるPONVの発生率と危険因子を後方視的に検討した．当院で2018年10月1日から2020年9月14日までに全身麻酔下でABLを施行した159例を対象とした．術後24時間以内のPONVの有無によりPONV群と非PONV群に分けた．主なアウトカムは，術後24時間以内のPONVの発生率とPONVの危険因子を2群間で検討することであった．PONVは159例中30例（18.9％）に認められた．PONV群と非PONV群の間には，非喫煙・非習慣的飲酒・女性・総輸液量・晶質液量に関して有意差を認めた．多変量解析の結果，女性・非習慣的飲酒は独立してPONVと有意に関連していた．全身麻酔下のABLでは，女性・非習慣的飲酒がPONVの危険因子であった．ABLにおいて，一般的な全身麻酔下の手術と同様のPONVの危険因子に注意する必要がある．

血液透析中の有症候性重症大動脈弁狭窄症（AS）合併患者に対する腹腔鏡下回盲部切除術において，バルーン大動脈弁形成術（BAV）を先行実施した症例を経験した．症例は74歳男性で，盲腸癌による大腸閉塞まで1〜2カ月と推測され，迅速な手術介入が求められた．高リスク症例のため，多職種カンファレンスを開催し，BAVを先行実施した上で癌手術を実施する方針とした．BAVは盲腸癌手術8日前に実施し，術後は自覚症状・心臓超音波検査所見ともに改善した．癌手術も管理に難渋することなく実施できた．BAVはASに対しての姑息的な手技ではあるが非心臓手術前の介入として有用な可能性がある．

82歳，女性．重症筋無力症の進行と呼吸不全による長期気道確保目的に気管切開術を施行する方針とした．通常，気管切開術は第2-4気管輪での気管開窓が推奨される．しかし，気管挿管症例に対して通常の気管切開術を施行する場合，術中に気管チューブカフの破損をきたすことがあり，その結果，末梢動脈血酸素飽和度低下をはじめさまざまな呼吸イベントを起こし得る．輪状軟骨開窓術は，気管チューブが適切な位置に留置されている場合，術中のカフ破損をきたす可能性が低い気管切開術の術式と考えられた．本症例は術前に呼吸不全を合併した気管挿管症例であったため，術中のカフ破損を懸念し輸状軟骨開窓術を選択した．その結果，安全に術中呼吸管理を施行し得た．

超高齢化社会においては術後せん妄や認知機能低下なども含め，脳外科手術だけでなくすべての手術における術後生活機能の維持が重要視されている．方策として，術中神経モニタリングの他，術後早期回復プログラム（early recovery after surgery：ERAS）が注目されている．術中神経モニタリングでは，運動誘発電位，視覚誘発電位，球海綿体反射などさまざまな方法が用いられている．ERASでは，術前からのプレハビリテーション，術後嘔気嘔吐対策，頭皮ブロックを用いた疼痛管理など，複合的なアプローチが必要である．ERASの実施による入院期間の短縮や，頭皮ブロックの施行による術後疼痛の軽減・麻薬使用量の減少などが報告されている．

Modified thoracoabdominal nerves block through the perichondrial approach（M-TAPA）は腹部の広範な鎮痛を得る手段として報告された．しかし解剖学的観点からは，脊髄神経の腹部外側皮枝領域の鎮痛が得られるとは考えにくい．この疑問に対し，われわれはM-TAPA面に隣接した新たな構造space between the endothoracic fascia, diaphragm, and costodiaphragmatic recess（SEDIC）を発見した．また，SEDIC腔への局所麻酔薬投与は広範な鎮痛効果をもたらし，これをre-modified TAPA（RM-TAPA）と名付けた．

小児症例は全体として困難気道の頻度が低いとされるが，新生児・乳児では成人と同等かそれ以上のリスクがあり，一度直面すると重篤な合併症を引き起こす可能性が高い．最近のガイドラインでは，導入開始から気道確保までの絶え間ない酸素供給，適切な麻酔深度の維持，3回以内での気道確保を目指すことが強く推奨されており，導入計画を立てるための柱となる．適切な器具の選択，換気手技の確立，代替手段の準備を徹底することで，気道確保の成功率を高め，合併症のリスクを低減できる．普段の診療から適切な評価と準備，導入を繰り返すことが小児困難気道管理への備えとして重要と考えられる．

困難気道に対する気道確保の選択肢として自発呼吸下の気管挿管がある．小児に対しては，自発呼吸を残しつつも十分に意識を消失させる必要があり，さらに気道操作に耐えうる麻酔深度に調整するためには，慎重な麻酔計画と麻酔方法の工夫を要する．麻酔前の適切な評価により困難気道を予測し，処置に伴う合併症を最小限とすること，プランB/Cを準備することが重要である．そして実際の管理は，使い慣れた静脈麻酔薬の持続投与を中心として慎重に目標の鎮静レベルに到達させることで自発呼吸を温存し，局所麻酔薬の併用により気道操作時の刺激低減や不動化の一助とする．さらに継続した酸素投与により安定した状態で手技を行うことができる．

無呼吸酸素化とは，自発呼吸もしくは機械による換気が行われない無呼吸時に絶え間ない酸素投与を行う方法である．小児の気管挿管時の無呼吸酸素化は，無呼吸による酸素飽和度の低下を遅らせるのみならず，初回の気管挿管成功率が有意に上昇することや，気管挿管時の血行動態の安定に寄与するなど生理学的困難気道においてもその有用性が示唆されている．米国麻酔科学会困難気道管理ガイドラインや欧州麻酔集中治療学会とBritish Journal of Anaesthesia誌の合同ガイドラインでもその使用が推奨されている．本稿では，小児の気道管理における無呼吸酸素化の役割について，いくつかのエビデンスを示し，知見を深めたい．

困難気道症例の気道管理情報は，次回以降の麻酔管理において重要な役割を果たす．しかし，現行の「文字のみによる記録」は客観性や正確性に課題がある．これを補完するために，われわれの施設では広角カメラと録画機能付きビデオ喉頭鏡を併用して，患者の気道管理情報を包括的に動画記録する取り組みを行っている．動画記録は記録の客観性と正確性の向上に寄与し，ビデオフィードバックや教育面においても効果的である．一方で，技術的課題や法的問題も存在し，それらの克服が求められる．本稿では，近い将来必ず訪れるであろう「気道管理全録時代」への第一歩として，メリット・デメリットを概説していく．

レミマゾラムは脳のγ-アミノ酪酸（GABA）受容体に作用し鎮静効果を示すが，GABA受容体は痛覚伝導路の脊髄後角にも多く発現しており，脊髄において鎮痛効果を示す可能性がある．本研究では，レミマゾラムの脊髄における作用を検討した．炎症性疼痛モデルラットに脊髄くも膜下投与を行い，痛み閾値の改善を認めた．さらに，脊髄後角でのin vitroパッチクランプ実験では，レミマゾラムが抑制性シナプス後電流（IPSC）の頻度を増加させ，減衰時間を延長することが明らかになった．以上から，レミマゾラムは脊髄後角のGABA受容体を介して抑制性作用を増強し，鎮痛効果を発揮することが示された．

マクロレベルでの脳科学研究により，痛みは単なる末梢からの感覚入力ではなく，脳で生じる複雑な感情体験であることが明らかになった．ここでは，非侵襲的な脳画像技術を用いた研究により解明された痛みの感情的側面と，脳の適応性を活用した新たな治療アプローチについて概説する．特に注目すべきは，これまで「心因性」と診断されてきた病態が「痛覚変調性疼痛」として再定義され，脳機能の変調に基づく疾患として理解されるようになった点である．患者が痛みと共に生きるための「治癒への好循環」という概念も提案し，脳科学知見を臨床現場に活かす．

健康寿命や生産性に大きな影響を与える慢性痛は，個人の問題だけでなく，社会的な要因が重症化や慢性化に関連している．今回，日本全国の52,353名（20歳から64歳，平均年齢42.7歳，女性の比率49.9％）に対して実施したインターネットによる大規模疫学調査のデータを利用し，痛みの有症率や心理社会的リスク因子の分布を検討した結果，中等度以上の慢性痛の有症率は19.1％であった．しかし，都道府県別では中等度以上の慢性痛の有症率に最大で8.3％の差があり，さらに各都道府県のストレスや気分状態が有症率に影響していることが明らかになった（p＜0.001）．慢性痛対策として地域レベルの社会的支援の必要性が示唆された．

緩和ケア医は多くの死に立ち会い，その関わりの中で自身の死生観について考える．筆者は心のメンテナンスのために能楽の修練をしている．能は700年以上続く伝統芸能で，題材は神話や平家物語，源氏物語などの古典文学からとられていて，死は身近にあり，死者の魂は生きる者の傍らにある．シテは神，鬼，亡霊などで，舞台の老松の前に現れ，ワキに向かって無念の思いや生への憧れを語る．演目の最後には「自分のことを弔ってほしい」と頼んで消えていく．まるで亡くなった患者の声を聴いているような気がすることがある．能の鑑賞はミサのように心を静め，演能は瞑想と似ている．これからも心を整えながら患者の最期に向き合っていきたい．

緩和ケアのさまざまな場面で，麻酔科医の知識や技術が有用である．同時に，知識や技術だけではない，患者の人生や価値観に寄り添う姿勢が求められる．筆者自身の生と死を考える手がかりとして，四国遍路における「同行二人」の思想をもとに「ともに歩く」ことの意味をあらためて問い直し，緩和ケアにおける麻酔科医の役割について考察する．

麻酔科医としてがん疼痛緩和に関わるようになり，高度のがん疼痛が緩和されてもなお患者の苦悩が濃く深く存在する現実に直面し，医師としてどうしたらよいのか思い悩んだ．多くの看取りを経験するうちに，患者は人として苦悩を抱えながらも生きる意味を見いだし自分らしく最期の時を生き抜いていること，家族や周囲とのいのちにまつわるつながりこそ生き抜く原動力であること，を知った．患者の身体的苦痛を緩和しながら深い苦悩に寄り添い孤独を癒すことが緩和ケアである．いのちの輝きとつながりを支える一端を担うという実感が，医師としての私の存在と意味を与えてくれる．