Exposure to stresses, nociceptive or non-nociceptive stress, induce antinociceptive effect (stress-induced analgesia: SIA) in experimental animals. The underlaying mechanism for their induction depend on the nature of the stresses, mediated via various kind of neurotransmitter receptors such as opioid-, catecholamine- and benzodiazepin-receptors, and adrenal cortical hormone and brain vasopressin also play a role in the mechanisms. The development of tolerance to the analgesic effect of morphine was blocked by FS or PSY stress, but not by SW stress, as far as the concomitant treatment with morphine was continued without affecting the analgesic effect and the development of physical dependence. These phenomena are consistent with the fact that development of tolerance and/or dependence to opioid is not apparent in the patients suffering from severe pain, and also may suggest the possible dissociation of analgesic effect, tolerance and dependence of morphine by the underlying mechanism. On the other hand, it is suggested that the processes of the development of tolerance to opioid and the formation of learning/memory are underlaid with a common mechanism, for instance, both phenomena are blocked by the pretreatment with protein synthesis inhibitors, such as cycloheximide, puromycin and actinomycin D. In the experiments using one-trial step-through type passive avoidance learning task, exposure of mice to FS, SW and PSY stress at various time, pre-, post-training and pre-test, produced diverse effects in the test trial latencies, facilitation by pre-, post-training, pre-test FS and pre-training PSY, impairment by post-training SW, depending on the timing of exposure and the character of their acute effect. Precise analysis of the mechanism of these discrepancies may lead to the clarification of the biological regulatory mechanism when the living organism are exposed to the nociceptive stresses.

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われわれは1993年11月より従来の胸部交感神経節アルコールブロック適応症例に対しブロック効果の確実性と安全性の高い胸腔鏡下胸部交感神経遮断術 (ETS) を開始した. 以後, 麻酔法を含め安全性を主柱に低侵襲性・手技の簡素化を症例を重ねながら創意工夫を行なってきた. 麻酔法では従来の分離肺換気用の特殊気管内チューブではなく, 通常のシングルルーメンチューブを使用し, 胸腔内手術操作中のみ高頻度ジェット換気 (HFJV) の重畳を併用することにした. ETSでは直径3mmのトロカールを使用しての2ポート法で行ない, 視野の確保はわれわれが考案したエアフィルター付送気球での気胸作成により得ている. 多汗症症例では両側一期的にETSを行ない, 術後は胸腔ドレーンを留置することなく, また皮膚縫合も行なっていない. 交感神経の遮断は電気メスやYAGレーザーによる凝固切除を行なっている. 1997年7月までに69症例のETSを施行したが, そのうち多汗症63例122側の治療効果は全例で手掌の発汗停止が得られた. 腋窩発汗は著効45例 (71%), 有効18例 (29%), 無効0例であった. 足底発汗は著効15例 (24%), 有効27例(43%), 無効21例 (33%) であった. 合併症として気胸3例, 皮下気腫2例, アロディニア4例, 代償性発汗が多数認められた.

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広島大学麻酔・蘇生学教室では1994年から, 遮断効果の確実性に乏しい従来の胸部交感神経節ブロックに替えて, Claes らの方法による胸腔鏡下交感神経遮断術 (ETS) を導入した. 1997年7月現在計38例にETSを行なった. 初期には26FrTUR用レゼクトスコープを使用したが, 創の縮小を図るため現在21Frヒステロレゼクトスコープを使用している. 交感神経の遮断法は主にループ電極による圧迫式焼灼切断を用いている. 血管が交感神経幹に重畳する場合には, 出血を避けるため特殊フック型電極により交感神経幹を剥離し, 血管から引き離して遮断している. 手掌多汗症35例全例において手掌発汗の停止を, 上肢末梢循環障害3例全例に血流改善を認め, これらの疾患に対する治療効果は良好であった. ETSを上肢の疼痛疾患に対しても行なったとする報告があるが, 長期効果や治療の科学的根拠が明らかでないため, われわれの施設では行なっていない. 疼痛疾患に対しては, 今後慎重な適応の決定と治療効果の評価が行なわれるべきであると考えている.

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目的: 1994年1月より97年2月までに胸腔鏡下交感神経遮断術を113例施行したので, その施行方法, 治療成績について検討した. 方法: 術式は Claes が考案したレゼクトスコープを使用する方法に準じた. 施行部位は, 第1から第4肋骨上に走行する交感神経幹および節である. 症例: 手術は, 多汗症104例, 反射性交感神経萎縮症 (RSD) 6例, TAO 2例, レイノー病1例に行なった. RSDの6例のうち片方のみは5例, 両側は1例であった. 結果: 術直後の成績は, 113例 (221手掌) のうち214手掌 (97%) の発汗が停止または著明に減少した. 5手掌は高度の肺癒着のため施行不能であり, 2手掌は術後も発汗が止まらなかった. 1997年2月上旬にはがきによるアンケート調査を行なったところ85例で返答があった. 多汗症は74例返答があり, 74例中再発は6例であった. そのうち1例は癒着があり, 以前とまったく同様に発汗したのは3例であった. RSDの効果は1例著効, 1例軽快, 4例不変であった. バージャー病では2例とも著効を示した. 1例のレイノー病は軽快であった. 結論: 胸腔鏡下交感神経遮断術は, 成功率が高く, かつ長期に効果が認められた. この術式は多汗症, RSD, 末梢血行障害に対して有力な治療法となりうる.

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1995年5月より胸腔鏡下胸部交感神経(節)遮断術(ETS)を115例に施行した. 手掌多汗症99例, 顔面多汗症+赤面症2例, 外傷性頸部症候群5例, CRPS (complex regional pain syndrome) 4例, その他5例であった. 麻酔は分離肺換気法による空気-酸素-硬膜外麻酔-プロポフォールとした. 体位は両上肢を90°に外転して30°～40°の頭高位, 仰臥位とした. 前腋窩線上第4肋間に1～1.5cmの切開を加え鈍的に開胸した. 同孔よりスコープと焼灼用プローブを挿入しTh_2,3,(4)の交感神経(節)を両側同時に焼灼した. 結果: 多汗症に関しては全例満足すべき結果が得られたが, 外傷性頸部症候群を含む各種疼痛性疾患では初期の頃はよかったが, 時が経つに従い徐々に元に戻った. 合併症としての代償性発汗がほぼ全例にみられ, 99例中2名の患者がこのことで悩んでいる. しかし, 手掌多汗に関しては確実に発汗を停止させることができ, 98%の患者に満足を与え, 日常生活におけるハンディは解決されている. 今後, 発汗完全停止ではなくほどよく遮断するにはどうすればよいのかが問題となる.

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目的: 高齢者に対する開腹手術術後疼痛管理としてブピバカインとフェンタニルの同時硬膜外持続投与による硬膜外鎮痛法を用い, その鎮痛効果, 副作用出現について, 手術部位による差を retrospective に検討した. 方法: 70歳以上で, 硬膜外麻酔併用全身麻酔下に胆嚢摘出術 (n=15), 胃切除術(n=19), 結腸切除術(n=24)が施行された58名の患者を対象とした. 手術終了直前より1時間あたり0.25%ブピバカイン2ml+フェンタニル8.3～12.5μgの投与速度にて持続硬膜外鎮痛法を開始した. 術後1週間にわたる疼痛状態, 硬膜外鎮痛法の使用期間, 鎮痛薬の追加投与量, 合併症の発生について手術部位別に調査した. 結果: 硬膜外鎮痛法の使用期間は, 胃切除術, 結腸切除術に比べ, 胆嚢摘出術で有意に (p<0.05) 短かった. 硬膜外鎮痛法の使用終了後は, 3手術ともに追加鎮痛薬の使用頻度が増加した. 硬膜外鎮痛法に関連したと考えられる合併症として, 血圧低下, 呼吸抑制 (呼吸数8回/分), 悪心・嘔吐, よろめきが認められ, その頻度は胆嚢摘出術に比べ, 胃切除術, 結腸切除術において高い傾向がみられたが, 統計学的に有意ではなかった. 結論: 高齢者に対するブピバカイン+フェンタニル併用による硬膜外鎮痛法は, 胆嚢摘出術, 胃切除術および結腸切除術において, 有効な鎮痛効果が得られるが, 硬膜外鎮痛法終了とともに追加鎮痛薬の必要性が増すことから, 硬膜外鎮痛法の使用期間について, さらに検討が必要であると考えられる.

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目的: 変形性膝関節症は中年以降に多く発症し, 特に高齢者では痛みによる歩行障害のためQOLを著しく低下させる. 今回著者らは変形性膝関節症患者で, 鍼と低出力レーザー併用治療の効果をより詳細に検討するため, スコアを用いて検討した. 対象と方法: 変形性膝関節症患者63人の87膝をX線所見の重症度から Grade 1: 38膝, Grade 2: 41膝, Grade 3: 5膝, Grade 4: 3膝に分類し, 鍼とレーザーの併用治療を行なった. 治療効果は日本整形外科学会膝疾患治療成績判定基準により, 初診時からの症状改善度をスコア化して検討した. また安静時痛, 夜間痛, 起立時痛などの自覚症状の改善もあわせて検討した. 結果: 低周波鍼通電(10分)と低出力レーザー照射 (2～3分) による15回の治療は, 関節軟骨の摩耗が比較的軽い Grade 1や Grade 2では歩行時や階段昇降時の膝関節痛, 関節可動域, 関節腫脹, 自覚症状の有意な改善がみられた. しかし摩耗の進んだGrade 3と Grade 4の合計8膝では有意な変化を認めなかった. 結論: 変形性膝関節症患者の鍼・レーザー併用療法は, 治療成績判定スコアによる評価で, Grade 1と Grade 2の初期・中期OAで有意な有効性が認められた. しかし, より重症例では他の治療法の併用も考慮すべきである.

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外来で行なった左下顎神経フェノール(Ph)ブロックで, 眩暈・悪心などを訴える非典型的経過を示した合併症を経験した. 頬骨弓中点直下よりアプローチし, 放散痛を得て1%リドカイン(Li)0.2mlを注入し下顎神経全領域に anesthesia が得られた. 局麻薬の注入では問題なかったが, 約20分後同量の10%(Ph)グリセリンを注入した30分後より眩暈・悪心などを訴えた. 症状は薬剤治療に抵抗し, 3時間後にピークを示し以後軽減, 約10時間でほぼ完全に消失した.
同神経支配領域の anesthesia は翌日にも確認できた. 本症状は(Li)あるいは(Ph)の耳管内浸入が考えられるが, 直接注入としては発症に時間をとりすぎる. 耳管内への浸潤も考慮される. また, なんら遺残症状を認めないことも理解しがたい. 神経破壊薬による内耳栄養血管の攣縮などの血管障害の可能性も否定できない. 神経ブロックはX線透視下にブロック針を当該神経の直近にまで導き, 必要最小量の薬剤を用いるべきである.

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両側同時性顔面神経麻痺の症例を経験した. 症例は50歳, 男性. 既往歴としては49歳より糖尿病があった. 感冒様症状と両側耳下腺に腫脹および圧痛を認めるようになってから10日後, 右頬部に不随意運動が出現し, 翌日には同側の顔面の筋力低下を自覚するようになった. さらにその翌日からは左側の顔面筋の筋力低下も出現したため当科を受診した. 初診時は, 両側とも顔面筋は完全麻痺であり, 両側耳下腺に腫脹および圧痛を認めた. 顔面神経を150ボルトの電圧で刺激をしても, 顔面筋にはまったく反応がなかった. また, 管理が不良の糖尿病を合併していた. なお, 中枢神経障害の所見は認められなかった. 単純ヘルペスウイルスの抗体価が上昇しており, 糖尿病に単純ヘルペスウイルスの感染が重なったことによる両側同時性顔面神経麻痺と考えられた. ステロイド剤, ビタミン剤, デキストラン製剤の投与, 星状神経節ブロック施行などのベル麻痺の治療および血糖管理を行なった結果, 麻痺症状は次第に軽快し, 初診時から2カ月後には完全閉眼, 破裂音の発声が可能となり, 6カ月後には麻痺は消失した.

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