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静脈経腸栄養 Vol. 29(2014) No. 6

特集

高齢者の術後早期回復の適切なアウトカム設定は？

宮田剛

公開日: 2014年12月20日

p.1279-1284

ERAS^®の普及により外科臨床における周術期管理は大きな変化を遂げている。従来慣習で行われてきた安静や絶飲食が見直され、身体機能の回復を促進する因子、あるいは阻害する因子を根本から問い直す作業がなされてきている。特に身体機能の低下した高齢者に対する術後回復促進策をより健全に発展、普及させていくに当たっては、回避すべき身体機能低下や認知機能障害などの病態を明確に捉えて、適切なアウトカム指標の設定をすることが必要となる。多くの術後回復促進策に関する論文で議論されている術後在院日数や合併症頻度などは、最終的な管理者用アウトカムとして評価するには適しているが、必ずしも日々の臨床における目標にはなり得るわけではない。そこで、ESSENSEプロジェクトの基本理念を踏まえた上で、「誰が、何のために、どの時点で、どんな指標を何と比較するのか」を整理し、日常臨床でも目指すべきアウトカム指標を提案する。

高齢者の術後早期回復のための周術期がんリハビリテーションの重要性と課題

西田大輔, 辻哲也

公開日: 2014年12月20日

p.1285-1290

　がん生存者の増加とともに、がんリハビリテーションの重要性が注目されている。開胸、開腹術の周術期がんリハは包括的に行われる。すなわち、術前から介入し予防的リハとして評価・訓練を行い、術後早期に回復的リハとして再開する。周術期リハの中心は呼吸リハであり、手術に伴う呼吸器系へのダメージを最小限にし、術後合併症を減少させることが主な目的である。さらに食道がん等の上部消化管手術においては嚥下障害に対するリハも重要となる。近年、人口の高齢化、がん罹患者数の増加とともに高齢者の積極的手術適応が増える傾向にあるが、高齢者は予備能が不十分なために若年者に比べ合併症の発症の増加や十分な回復が得られないおそれがあるので、より積極的ながんリハ介入が必要である。周術期がんリハにより、術後合併症の減少や廃用症候群の予防ができれば、がん患者のQOLの向上とともに入院期間の短縮も可能となる。
　周術期がんリハは決して特殊なリハではなく、全身に出現する障害を評価し、訓練を行うことで改善、対処していく総合リハである。その視点から周術期リハ、高齢者リハに対して、マンパワーや技術の習熟そしてエビデンスの構築をさらに行うことが求められている。

高齢者の術後早期回復のための管理栄養士の関わり

利光久美子, 児島洋

公開日: 2014年12月20日

p.1291-1297

　栄養障害が、術後の合併症を増加させ予後を悪化させることは広く知られている。中等度以上の栄養障害患者に対しては、術前から積極的に栄養療法を行うことにより、術後の合併症や在院期間が短縮し予後も改善される。
　高齢者は基礎代謝や身体機能が低下し、複数の基礎疾患が併存していることが多く、術前に栄養障害をきたしている場合が多い。一方、認知症などの精神疾患の併存や独居の場合は、体重や食事摂取量の変化を正確に知ることは困難で、栄養障害を見逃すおそれがある。
　栄養療法の基本は経口あるいは経腸栄養であるが、消化器がんの術後は、通過障害や食物の逆流によりスムーズな食事摂取の開始が行えないことも多い。さらに嚥下機能が低下している高齢者においては誤嚥リスクも高く、また、いったん術後の栄養障害に陥り筋肉及び筋力が低下すると、回復は非常に困難である。これらのことをふまえ、高齢者の術後早期回復のための管理栄養士の関わりについて述べる。

高齢食道がん患者の術後早期回復のための課題

鍋谷圭宏, 永田松夫, 齋藤洋茂, 滝口伸浩, 池田篤, 貝沼修, 早田浩明, 趙明浩, 外岡亨, 有光秀仁, 栁橋浩男, 河津絢子, 實方由美, 掛巣孝則, 羽田真理子, 福原麻后, 近藤忠, 佐々木良枝, 前田恵理, 吉澤直樹, 内山友貴, 上野浩明, 高橋直樹, 山本宏

公開日: 2014年12月20日

p.1299-1305

　食道がん外科治療は「高リスク患者に対する高度侵襲手術」であり、特に高齢者では、日本外科代謝栄養学会ESSENSEプロジェクトの基本理念である「侵襲反応の軽減」、「身体活動の早期自立」、「栄養摂取の早期自立」、「周術期不安軽減と回復意欲の励起」を心掛けた手技と管理が必要である。近年、高齢食道がん患者に対する根治切除術も低侵襲化され、「身体に優しい」治療になりつつある。しかし、70歳以上の高齢者では、術後合併症が多い傾向で、食事開始後退院まで時間を要し、経腸栄養継続の意義が高いことが示唆された。高齢者では、oncological（がん治療としての有効性を踏まえた手術選択）、physical（肉体的）、mental（精神的）、social（社会的）な援助が適切に行われ、全人的支援があってこそ、「心にも優しい」術後早期回復が可能になると思われる。そのためには、NST・精神科医や医療ソーシャルワーカーなどを含めた多職種連携が必須である。

高齢者胃がん患者の術後早期回復のための課題
－当院で行っている周術期管理－

土屋誉, 高橋誠, 本多博, 及川昌也, 柿田徹也, 小山淳, 大石英和, 小村俊博, 小櫃保, 赤澤直也, 長塚大毅, 市川英孝, 坪井基浩, 平嶋倫亮, 菊池直彦, 佐藤敦子, 阿部尚美, 柴崎忍

公開日: 2014年12月20日

p.1307-1315

　ERAS^®の概念がクリニカルパスに組み込まれて周術期管理が行われるようになったが、すべての症例への適応は難しく逸脱例が生じる。その逸脱例の多くは高齢者ではないだろうか？高齢者を置き去りにした周術期管理は早期回復をますます遠ざけることにはならないだろうか？ただ在院日数を減らすことが目標ではなく、高齢者にも実施可能な管理を行うことによって、その延長線上に早期の回復は見えてくるものではないだろうか。高齢者に配慮した管理こそすべての症例に対して早期回復をもたらすものであると考える。本稿では当院での胃切除症例への取り組みを中心に紹介したが、経腸栄養もサプリメントの使用も高齢者でも可能であるというコンセプトで行っている。もっともわかりやすい指標でいえばCRPをあまり上げない手術方法を用いて、CRPをできるだけ早く正常化するような周術期管理をめざすというのが目標である。それが短期的な手術成績のみならず長期的な予後まで決定すると考えており、真のERAS^®といえるのではないだろうか。

高齢大腸がん患者の術後早期回復のための課題

石橋生哉

公開日: 2014年12月20日

p.1317-1321

大腸がんの周術期管理は、Bardramらの報告以降、Fast-track surgery strategyあるいはERAS^®といった形で大きな変化を遂げた。これらは、エビデンスに基づき手術に起因する侵襲反応を軽減し、術後早期回復を促す複合的な周術期管理法である。この方法論は、わが国の静脈経腸栄養ガイドラインでも推奨され、ある程度のコンセンサスは得られている。しかし、高齢者への適応といった点では様々な課題が浮かび上がってくる。そこで、高齢者に適応するにあたっての課題を「術前絶飲食の廃止」、「腸管前処置の廃止」、「胸部硬膜外麻酔」、「過剰輸液の予防」、「早期経口摂取」、「早期離床」、「カウンセリング」の項目について検討するとともに、総論的にも論じた。
高齢患者は、様々な合併疾患を有し、個体差が大きいため、集学的な早期回復手法が不可欠ではあるが、その適応については今後の臨床研究が必要と思われる。

高齢肝がん患者の術後早期回復のための課題

海堀昌樹, 飯田洋也, 松井康輔, 石崎守彦, 松島英之, 坂口達馬, 井上健太郎, 權雅憲

公開日: 2014年12月20日

p.1323-1331

　当科の肝細胞がん肝切除症例の術後短期および長期成績を非高齢者（75歳未満；517例）、高齢者（75～79歳；59例）および超高齢者（80歳以上；24例）にて比較検討したところ、術後合併症発生や術後生存期間は3群間に有意差を認めなかった。術前肝機能は高齢者・超高齢者群が良好であった。これら条件の良い高齢者が手術を順調に乗り越えられても、術後晩期にはFrailty（虚弱）やサルコペニアなどの栄養障害に陥る可能性が高い。肝がん肝切除に限らず高齢者では、すでに栄養障害が存在している可能性があり、正確な栄養評価を行う必要がある。高齢者の術後はADLやQOLを維持するように努めることが重要である。高齢患者では、多職種連携による総合機能評価を個別に術前術後で行い、長期的な栄養管理と運動リハビリテーションを行っていくことが最重要であると考える。

高齢膵がん患者の術後早期回復のための課題

豊木嘉一, 石戸圭之輔, 工藤大輔, 木村憲央, 堤伸二, 中山義人, 袴田健一

公開日: 2014年12月20日

p.1333-1338

近年、手術手技や周術期管理の進歩により、従来では手術が回避されてきた高齢膵がん患者に対して、外科治療選択の機会は増加している。しかしながら、高齢者の術後早期回復については報告も少なくどのような周術期管理が望ましいのかはっきりとしていない。高齢膵がん患者の術後早期回復について論じるうえで、当科で施行した膵頭十二指腸切除術患者の中で75歳以上の高齢者について検討した。約20%の患者で手術後Performance statusが低下しており、その要因として手術侵襲があげられた。術前免疫栄養療法は、有意差はでなかったが高齢者のPerformance statusの低下を防ぐ可能性が示唆された。高齢者においてPerformance statusを低下させないことが重要で、このことがまさに術後早期回復を強化することである。

高齢者肺がんに対する術後早期回復のための課題
―胸腔鏡手術（VATS）を軸とした合併症予防の試み―

山下芳典, 原田洋明, 桑原正樹, 半田良憲, 窪田真喜子, 大河内友美, 宮武志保, 井手孝, 白野容子, 高松理央, 槙田香子, 高濱みほ, 中尾淳一, 道広博之, 峯本譲

公開日: 2014年12月20日

p.1339-1345

　高齢者肺がんはサルコぺニア，COPDをはじめさまざまな併存疾患を有する点が課題であり，短い術前の期間をいかに効率的に利用するか，消化管は扱わない手術である利点をいかに活用するかが重要な対策と考えられた．胸腔鏡による内視鏡手術を軸とした術前の包括的リハビリテーションと術後の超早期離床・経口摂取を加えたinterdisciplinary team approachによるA-ERAS法による周術期管理を紹介した．高齢者肺がんに対し，包括的リハビリテーションにより術後合併症が減少し，胸腔鏡手術により術後創部痛の軽減から早期の退院が可能となり，術当日の超早期離床・経口摂取により術後早期のADLが向上した．A-ERAS法は肺がん術後の回復促進の観点から臨床効果と忍容性が確認され，すでに当院では臨床の場で実践されている．

超高齢者の心臓血管外科手術後の早期回復を目指す上での課題

森本喜久, 杉本貴樹, 荒瀬裕己, 高田ちほ, 入江静夏, 櫻井麻由, 堀田亮子, 武本昌子

公開日: 2014年12月20日

p.1347-1349

高齢者心臓血管外科手術の良好な成績が多く報告されており、高齢を理由に手術不適応とすべきでないとされている。当院での超高齢者手術は45例（8.6%）と著しい高齢化を迎えつつある。周術期管理の進歩と当院独自の術前アルギニン製剤投与や、術後早期Beach Chair Positionにより、手術成績は向上しているが、超高齢者手術成績、早期回復は若年者と比較すると、必ずしも良好とは言えない。年齢は手術成績を左右する重要な因子の一つであり、治療方針について年齢も十分考慮に入れるべきである。

高齢患者の術後早期回復のための看護師のかかわり
―多職種連携による在宅支援のために―

篠聡子

公開日: 2014年12月20日

p.1351-1355

高齢患者が術後早期に回復するために、看護師は状況に応じて、個別な対応が必要である。術後経口食の再開に合わせて、栄養状態の悪化や摂食嚥下、心理的ストレスのリスクについてアセスメントし、問題がある場合、速やかに地域連携による退院後の在宅支援を計画する。
高齢患者が自立した社会生活を再獲得し、患者自身が望む環境でその人らしさを尊重しつつ最期を迎えるために、看護師は患者に関心を持ち自発的な変容の出現を根気強く待ち、患者・家族の歴史を踏まえ、適切な介入を行うことが重要である。

原著

低栄養患者の栄養評価における多周波インピーダンス法の課題

藤井利衣, 濵田康弘, 堀川真由美, 矢野美由紀, 菊間知恵, 小林曜子, 北秋翔子, 脇田久美子, 戸田明代, 宇佐美眞

公開日: 2014年12月20日

p.1357-1362

　低栄養は体組織量減少、免疫能の障害、創傷治癒遅延、さらには臓器障害を引き起こし、著しい場合は死亡率も高めるため適切な栄養管理が必要である。そこで、現在、NEST（Nutrition & Electrolyte Support Team）では、多周波数BIA（Bioelectrical Impedance Analysis）法による身体組成測定装置を用いての栄養評価を試みている。多周波数BIA法を用いた体成分分析は簡便で栄養評価に有用であると思われるが、NST回診の対象となるような患者群においては約11%の患者で測定がうまく行えなかった。そのため、どのような患者で体成分分析が不可となるのかについて検討した。身体組成測定装置による測定が不可能な群では、測定可能群に比べてBMI、WBC、BUNの高値及びAlbの低値が見られた。このことから、測定不能群は、浮腫が強く血管内脱水傾向の患者像が浮かび上がった。これらの患者群では、より正確な栄養評価が可能となることが望ましい。これらの患者の栄養評価をどのようにしていくかは今後の課題である。

高齢患者の栄養サポートに対する栄養評価の指標に「摂食意欲」を取り入れた試み

府川則子, 砂川昌子, 金丸晶子, 藤冨篤子, 千葉優子, 金丸和富, 山口雅庸, 黒岩厚二郎, 井藤英喜, 荒木厚

公開日: 2014年12月20日

p.1363-1370

【目的】高齢者の急性期病院におけるNST介入の際の栄養評価のツールとして，「摂食意欲」に着目し，介入による変化や血清アルブミン値（s-Alb）等栄養指標との関連を検討した。【対象及び方法】NSTが介入した患者116名（男50名，女66名）平均年齢84.5±7.0歳。「摂食意欲」を看護師が4段階評価し，介入による摂食意欲の変化を検討した。摂食意欲の変化と，BMI，s-Albの変化の相関も検討した。【結果】NST介入により摂食意欲及びs-Albは上昇した。摂食意欲上昇とs-Alb増加の間は有意な相関が認められた。介入前に摂食意欲が高いほど，介入終了時のエネルギー給与量は増加し,BMIも高値であった。多変量解析の結果，摂食意欲改善，炎症反応改善，BMI増加がs-Albの増加と独立に関連する因子であった。【結論】高齢者の急性期病院の患者において，NST介入で摂食意欲が高まり，s-AlbやBMIの増加が認められた。摂食意欲の評価指標はNSTの重要なツールの一つになると考えられ，その意欲を高めることが重要と思われる。

心不全患者の入院時臨床検査データからみた予後規定因子

笠井久豊, 川口香, 松本由紀, 佐久間隆幸, 櫻井正人, 清水敦哉

公開日: 2014年12月20日

p.1371-1378

【目的】慢性心不全の急性増悪患者に対し、入院時臨床検査データから予後規定因子が何であるかを検討した。【対象及び方法】2011年12月から2012年12月まで慢性心不全急性増悪の診断で入院加療を行った147症例を対象とした。これらを生存群と死亡群の2群に分類し、入院時の年齢、身体測定、心機能および血液生化学検査と患者の予後との関連を調査した。【結果】心不全患者147例のうち院内死亡例は20例（13.6%）であった。入院時臨床検査データのうち小野寺らの予後推定指数（PNI）が患者の予後に最も相関していた。また簡易的糸球体濾過量（eGFR）も予後に関与していた。ROC曲線により両者のカットオフ値を設定したが、PNIは40、eGFRは36であった。これらのカットオフ値からKaplan-Meier法による両者の長期予後につき検討したが、eGFRがより強く長期予後と相関していた。【結論】心不全患者の予後予測には、院内死亡としての短期予後はPNIが有用であり、退院後の長期予後としてはeGFRが有用であった。入院時臨床検査データからPNIが40未満の症例においては、より早期の栄養サポートが必要と思われた。

臨床経験

神経性食欲不振症患者のRefeeding症候群に対する高リン含有栄養補助食品の利用の試み

山下さきの, 河合啓介, 山口貞子, 吉田実, 大部一成, 野田英一郎, 高倉修, 瀧井正人, 久保千春, 須藤信行

公開日: 2014年12月20日

p.1379-1383

【目的】神経性食欲不振症（AN）患者にリンを630mg/125mL含有する栄養補助食品（アルジネード^®）を投与したことによる、低リン血症の予防や治療効果を検討した。【対象及び方法】入院後4日以内にアルジネード^®の投与を開始したAN患者8例をA群、入院後に血清無機リン（IP）濃度が基準値の範囲未満に低下したためアルジネード^®の投与を開始した5例をB群とし、投与熱量、血清IP濃度を後ろ向きに比較した。【結果】A群とB群の入院時血清IP濃度、入院後7日間の平均投与熱量に有意差を認めなかった。A群の8例中7例は血清IP濃度が基準値内に保たれていた。B群の血清IP濃度の平均最低値は1.9±0.6mg/dLであったが、アルジネード^®の投与開始2週間後は基準値内に回復していた。【結論】入院AN患者の低リン血症予防と治療に高リン含有の栄養補助食品を投与することの有効性が示唆された。

経管栄養における1日2回投与法の利点と欠点の検討

豊田めぐみ, 菊池誠, 鷲澤尚宏, 小暮利和, 川口キミエ, 皆川智海

公開日: 2014年12月20日

p.1385-1392

　経管栄養の1日2回投与法は看護業務の改善に繋がるのか、また、経管栄養が安全に行えるのかについて前向きに検討を行った。2008年10月～2010年5月の間に投与回数を1日3回から2回投与へ変更をした療養病棟入院中の患者7例（平均年齢85.0歳）について変更前と変更後における血液検査とBMIについて看護業務の変化については質問紙法による調査を実施した。その結果、BMIは徐々に増加しており4ヵ月後には有意に増加した。血清Alb値に変化はみられず、TC、TG、LDLは変更1ヵ月後に有意に上昇したことから1日2回投与法では定期的に体重測定と血液検査をする必要があると考えられた。一方看護業務については、夜勤帯における看護業務が改善され繁雑性がなくなったことから業務改善に繋がる方法であると考えられた。

経鼻胃管栄養時の下痢対策としてのとろみ栄養食F2ショット_TMEJ投与の有用性

飯田武, 窪井明日香, 中嶋直美, 沖田由美, 小川丈彦, 杉野香代子, 菊竹美和, 矢木田早苗, 黒川典枝

公開日: 2014年12月20日

p.1393-1396

　経腸栄養時の消化器合併症として下痢は頻繁に経験される。近年、半固形化栄養剤の使用による下痢改善効果の報告が多くみられるが、その粘稠性や硬さのために経鼻胃管栄養時には投与困難とされている。我々はとろみ栄養食F2ショット_TMEJを経鼻胃管栄養に使用し、下痢改善効果を得られたので報告する。経鼻胃管は10Frを使用し、加圧バッグ使用による圧力注入を行うことで投与可能であり、液体栄養剤投与時に比して排便回数の減少や便性状の改善が得られた。F2ショット_TMEJは半固形化栄養剤のように下痢改善効果や投与時間の短縮効果を期待でき、さらに粘度が低いため経鼻胃管栄養時にも使用可能な栄養剤である。

施設近況報告

保険薬局におけるHPNポンプレンタルの医療経済学的分析

柴田賢三, 宇野達也

公開日: 2014年12月20日

p.1397-1401

【目的】当薬局は在宅医療の一環としてポンプレンタル業務を行っているが、本業務を継続するにあたり、その事業バランスが保たれているかを検討することは重要であると考える。本検討は当薬局におけるポンプレンタル業務に関するコスト算出を行い、その事業バランスを検証した。【対象及び方法】2012年4月から2013年3月においてポンプレンタル業務に必要とされたコストについて患者1人1ヵ月あたりで算出した。また、ポンプの平均月稼働率、平均使用月数を変数とし、コストの感度分析を行い、変数変動時の診療報酬対コスト比率を算出した。【結果】必要とされるコストのうちポンプ減価償却コスト（55.2%）が最も多かった。診療報酬対コスト比率はポンプ平均月稼働率の20%減少、平均使用月数の30%減少までは100%以上であった。【考察】現行の体制において事業バランスはほぼ保たれており、保険薬局が行う在宅医療サービスとして継続可能であることが示唆された。