静脈経腸栄養
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24 巻 , 3 号
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特集:ナトリウム管理におけるピットフォール
  • 飯島 正平
    2009 年 24 巻 3 号 p. 747-751
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    栄養管理に多くの専門職が関与する時代になってきたが、致死的な血清カリウム異常と違い、ナトリウム管理に関してはその考え方が浸透しておらず、まだまだ十分な関与はできていない。その背景として、単なる投与量の増減では理解・解決できないことがあげられる。その調節機構はすこし複雑ではあるが、基本は理科で習った浸透圧の原理で、さらにナトリウム量の調節で水分の容量調節を行なう系が存在する。ナトリウム管理では、このように常に水分の移動を一緒に考えることが大切で、血清ナトリウム自体は水分の含有量により希釈されたり濃縮されたりするため、検査値は実際の量とは逆の動きをとる。また、治療はその水分量とナトリウム量の現状(過剰・欠乏)が把握でき、その調節機構を理解しておれば意外と簡単である。多くは緊急性のない病態であり、その進行も慢性的に進むので、急激な補正をせずじっくりと取り組むことも大切である。
  • 宮田 剛
    2009 年 24 巻 3 号 p. 753-759
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    ナトリウム代謝管理のピットフォールの代表としては、臨床現場でもっとも頻度の高い低ナトリウム血症に対しての拙速なナトリウム静脈投与による病状の悪化があげられる。心不全、肝硬変、腎不全など背景疾患が明らかな場合のナトリウム代謝異常は原疾患の治療が優先されるが、背景疾患が不明な場合、腎性、腎外性のナトリウム喪失の検索とともに、調節系であるバゾプレッシンやアルドステロンの挙動と腎臓の反応性を推定し、また細胞レベルでの細胞膜透過性異常や、ナトリウム以外の浸透圧形成性物質の貯留の可能性も検討する。
    鑑別に必要な臨床検査としては、循環血漿量、血清浸透圧、尿中ナトリウム濃度などが有用であり、これらを参考にしながら原因病態を分析することが適切な対処につながる。ナトリウムの補充よりも水制限やホルモン療法など原因疾患の対応の方が有効であることも多い。
  • 丸山 道生
    2009 年 24 巻 3 号 p. 761-767
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    経腸栄養剤には推定平均必要量以上のNaが含まれてはいるが、一般的にその含有量は少ない。経腸栄養管理下では、Naの摂取量が少ないことに加え、以下の危険因子が作用し、経腸栄養管理患者の低Na血症を顕在化させる。(1)高齢者、脳血管障害などの患者因子 (腎機能低下や抗利尿ホルモン、アルドステロンなどのホルモンバランス異常などを引き起こし易い)、(2)症状・疾患因子(下痢嘔吐や心不全、肝硬変など)、(3)薬剤因子(利尿剤、抗てんかん薬、NSAIDs、降圧剤など)、などである。最近の食品扱いの栄養剤はNaが強化されている。Na含有量の範囲は50-240mg/100kcalで、栄養剤により4―5倍違うので、投与には注意を要する。経腸栄養時の低Na血症の基本的な対処法は食塩の補給だが、スポット尿のNa値の測定によりその病態を把握し、よりふさわしい治療を心がける必要がある。
  • 平手 博之, 笹野 寛, 藤田 義人, 伊藤 彰師, 薊 隆文, 杉浦 健之, 祖父江 和哉
    2009 年 24 巻 3 号 p. 769-774
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    血清ナトリウム異常は単にナトリウムの過不足をあらわしているのではなく、水に対する相対的な変化をあらわしている。ナトリウムの動態は水の移動に連動している。ナトリウム濃度異常を管理するに際しては体内水分量過不足の評価、体内総ナトリウム量の評価、血漿浸透圧、尿中ナトリウム濃度などを手がかりにして動態を理解する必要がある。中枢神経症状がみられるような重篤な濃度異常は補正を必要とするが、原疾患に対する治療に加え、ナトリウムの絶対量の増減、水分増減の関係をもとに、高張塩化ナトリウム液、生理食塩水、0.45%塩化ナトリウム液、5%糖液、水制限、利尿剤などを組み合わせ、急激な補正自体も重篤な神経系合併症を発症するリスクを伴う事を念頭に置き、適度な速度と十分なモニタリング下に適切な補正管理をおこなうことが重要である。
  • 磯崎 泰介, 鈴木 由美子, 小野 雅史
    2009 年 24 巻 3 号 p. 775-780
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    腎は生体内の水・Na調節を主導し、血圧調節にも深く関わる。食塩過剰摂取による高血圧は腎障害の原因となる一方、腎障害は高血圧や体液・Na代謝異常の原因となり悪循環を形成する。血圧とは独立に、食塩負荷は腎での酸化ストレス亢進やアルブミン尿増加により、腎障害を来す。急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、急性腎障害、保存期及び透析期慢性腎臓病、妊娠高血圧症候群など、各種病態に応じた食塩摂取基準があり、患者・家族・医療者がチームとなり適切な食塩摂取を行うことが病態改善に重要である。
  • 見戸 佐織, 土井 聖子, 西島 律子, 仲下 知佐子, 篠木 敬二, 飯島 正平
    2009 年 24 巻 3 号 p. 781-785
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    栄養管理の実施は、その大半を看護師が行っているのが現状である。その内容は栄養スクリーニング・ライン管理・摂食嚥下障害時のケアなどが中心で、今回のテーマである水分・電解質管理についてはほとんどすべてが医師にまかせきりになっている。特に、ナトリウム管理というと医師の範疇と考え、苦手意識をもつ看護師は多いが、実際には看護師が患者の身体的情報をいち早く把握し、水分出納に関わる管理を行っている。ナトリウム管理において異常値や投与量の問題点を指摘できる看護師はまだまだ少ないが、看護師としてナトリウム管理における役割を果たすには大きく、それぞれが水分の過剰・不足を的確把握できるように観察ポイントを押さえ、水分管理における正確な状況把握を行い、交代勤務ながら連続した水分出納を考慮し、その病状に応じた指摘や栄養管理の実践を行っていく必要がある。
  • 名徳 倫明
    2009 年 24 巻 3 号 p. 787-792
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    薬剤師は、その職能を活かし医薬品を適正に使用していく上で積極的に関与しなければならない。そのためには、処方意図を把握した上で、薬学的見地に基づいて医師や他の医療従事者と検討する必要がある。輸液療法では、輸液の基礎を把握し、それぞれ患者の病態や検査値等の変化を確認し、処方チェックを行い、また提案していく必要がある。また、患者に何らかの変化や異常があった場合、薬剤による副作用かどうかの可能性も考慮しなければならない。
    本稿は、輸液の基本とナトリウム(Na)管理、また血清Naに異常を起こす薬剤に焦点をあて、薬剤師に必要なポイントを述べる。
  • 岸 和廣
    2009 年 24 巻 3 号 p. 793-796
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    医療全体の中で, 栄養療法の重要性が理解されるようになってきた。経口栄養法は唯一の生理的な栄養供給ルートであるがゆえに, 食欲低下や消化・吸収不良と密接に関連している。また, 人間のナトリウムに対する嗜好は食塩制限と逆の方向にあることが, 食塩制限の継続を困難にしている。管理栄養士のみならず, すべての医療スタッフに向けて, より良いナトリウム管理を実践する上で理解しておくべき内容を記載した。
  • 竹浦 久司
    2009 年 24 巻 3 号 p. 797-800
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    臨床検査技師は患者の診断・治療に必要な情報を臨床へ提供している。その中でも電解質は生命維持に関わるいくつかの過程で重要なデータであるため、正確かつ迅速に測定しなければならない。NSTの活動においてとかく臨床検査技師の活動する場がないように思われがちだが分析している技師だから分かるデータの違いを理解し、NSTカンファレンスなどで報告していくことが「真のチーム医療」の一員となるものと考える。
原著
  • 神山 雅史, 米倉 竹夫, 小角 卓也, 黒田 征加, 山内 勝治, 中山 剛之
    2009 年 24 巻 3 号 p. 801-805
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    【目的】重症心身障害児 (者) においては、側弯に伴う胃の位置異常などの様々な理由で経皮内視鏡的胃瘻造設術 (以下、PEG) が困難な症例が多く存在する。これらPEG困難な症例に対し、腹腔鏡補助下PEG (以下、lap-assisted PEG) を施行し胃瘻による経腸栄養を導入できた経験を報告する。【方法】2005年6月より約2年間にlap-assisted PEGを6例に施行した。年齢は5歳から75歳。重症心身障害児 (者) 5例、脳梗塞後1例。lap-assisted PEGを選択した理由は、側弯による胃の位置異常が4例、胃の腹側の結腸の存在が1例、腹腔鏡下噴門形成術後の再手術が1例であった。【結果】臍からのカメラポートに1から2箇所のワーキングポートを追加した。うち5例には腹壁への胃固定を併用して経皮内視鏡下に胃瘻を造設した。手術時間は癒着剥離を行った2例を含め、1時間から3時間10分。6例共に安全に胃瘻造設が可能であった。胃瘻からの注入開始までの期間は2日から6日であった。全例、術後早期および晩期合併症ともに認めなかった。【考察および結論】重症心身障害児 (者) においては、側弯による胃の位置異常や痙攣による胃壁と腹壁の癒着形成不全などの理由で、従来PEGは困難とされてきた。Lap-assisted PEGは、これらの症例に対しても安全かつ確実に施行することが可能であった。Lap-assisted PEGは、更なる経腸栄養の普及に貢献しうる方法と考えられた。
臨床経験
  • 宮本 英典
    2009 年 24 巻 3 号 p. 807-809
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    近年、経腸栄養患者に対する半固形化栄養法が報告されているが、85歳を超えた超高齢者に対する効果は明らかではない。我々は経腸栄養を行っている超高齢者への半固形化栄養法の効果について検討した。2007年4月~12月に当院に入院した経管栄養を行っている4例を対象とした。症例ごとに栄養投与成分を決定し、経腸栄養剤と水に増粘剤を加えて撹拌し、粘度を約4100cPに調整し注入した。栄養指標にはアルブミン、白血球数、リンパ球数、ヘモグロビンを用い、半固形化前と約2ヶ月後に採血を行った。半固形化前後で、アルブミンは3.0±0.2g/dLから3.3±0.2g/dL と増加した (p=0.06)。褥瘡を有した2例は、褥瘡部の改善を認めた。半固形化栄養法は、超高齢者に対しても安全に施行可能で栄養状態や褥瘡を改善できる可能性がある有用な方法と考えられた。
症例報告
  • 山際 健太郎, 伊佐地 秀司, 兼児 敏浩, 竹田 寛
    2009 年 24 巻 3 号 p. 811-816
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    中心静脈カテーテル (CVC) 留置に関連した合併症である心タンポナーデ (CVC原性心タンポ) により死亡した40歳代の生体肝移植症例を報告し、CVC原性心タンポの特徴と予防対策を文献的に考察した。本症例ではCVC先端を右心房に留置して、同時にCVC挿入により右緊張性気胸が合併した。そのためCVC先端が右心房に持続的に接触して、輸液の血管外漏出が起こり、CVC原性心タンポが発生した。CVCの右房内留置はCVC製品の添付文書に禁忌事項として記載されている。CVC原性心タンポは欧米で143例 (死亡率72.1%)、本邦で14例 (死亡率35.7%) の報告がある。新生児に多く、CVC先端の穿孔または接触圧迫で輸液が心嚢腔に漏出して起こる。CVC原性心タンポの予防にはCVC先端を胸部X線写真上で気管分岐部と同じ高さ (心外膜の外) に管理することが重要である。
施設近況報告
  • 打田 由美子, 竹山 廣光, 太田 美穂, 伊藤 明美, 祖父江 和哉, 岡田 千代子, 水野 裕之, 谷口 正哲
    2009 年 24 巻 3 号 p. 817-821
    発行日: 2009年
    公開日: 2009/06/11
    ジャーナル フリー
    需要の増加とともに、近年各社から食品タイプの経腸栄養剤が数多く市販され、使用の際に選択を困難なものにしている。そこで2000年以降2007年10月31日現在市販されている、標準的半消化態経腸栄養剤の食品タイプ64種を、パックタイプ群44種、RTH (ready-to-hang) 群20種に分け、院内採用に向け検討を行った。選択基準を満たす製品の中から院内のニーズ等を含め検討製品を選択し、最終的にパックタイプ群1.6kcal/mL 3種 (4味)、1.0kcal/mL 1種 (2味)、RTH群1.0kcal/mL 1種とした。今回、使用した選択基準は独自のものであり、基準を満たさないから不適ではなく、最も大切なことは、製品について熟知し、病態に応じて組み合わせる等の工夫をしながら、最適な製品を使用して、患者の治療効果、QOL (quality of life) の向上を図ることであると考える。
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