百年に及ぶ気管支鏡の歴史を振り返ると, 初期においては直達鏡の開発・改良, 鮮明な視野を得るための光源の開発, 麻酔や施術手技の改善などに力が注がれ, 多くの先駆者の努力, 情熱, 卓越した創造力などによって今日の隆盛がもたらされ, 現在では気管支ファイバースコープや電子内視鏡が実用化されるに至った。現在の気管支鏡はもはや単なる診断のための道具ではなく, 気管支鏡を通して気道内に於いて, 様々の処置や手術を行う事ができるようになってきた。その結果, 施術時間は長時間化し, 行う内容は複雑多岐にわたるようになり, ひいては, 患者への苦痛と不安が増すようになってきた。現在, 気管支鏡は主として意識下(局麻)で行われているが, 患者の負担を軽減し, 安全に行うために, 従来の局所麻酔のほかに, 非意識下で行い得る麻酔法の開発が急務とされている。本講演では, 我々の行っている非挿管静脈内麻酔による非意識下気管支鏡について述べた。最後に, このような麻酔を駆使して行われるであろう気管支鏡の将来の可能性について展望した。

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There has been a dramatic expansion in the role of the bronchoscope as a therapeutic instrument, "Interventional Bronchology", not only for advance bronchogenic carcinoma but also for early cancer. There is now considerable interest in the potential of PDT for treating early bronchial carcinoma. Similarly laser light can be used to detect tumors by fluorescence at an early, and therefore more treatable stage, when they may elude routine bronchoscopy. The total number of early stage lung cancer cases was 107 consisting of 126 lesions, and complete remission was obtained in 85 cases (107 lesions) out of 103 cases (126 lesions, 84.9%) and partial remission in 19 lesions. Eighty patients (98 lesions) were disease free from 2 to 200 months, however, 5 patients died with lung cancer. The survival curve was calculated by the Kaplan and Meier method. The overall survival rate is 68.3%. PDD is another aspect of photodynamic reaction. The effectiveness of a new excimer laser endoscopic imaging fluorescence analyzer system using the photosensitizer for the detection of tumors was evaluated. Autofluorescence (550±10nm, green fluorescence) from normal sites, red fluorescence (670 nm) of chlorine e6 in areas of cancer and the red fluorescence/green fluorescence ratio (R/G ratio) as the color image can be detected respectively. The greatest chlorine e6 fluorescence from the lesion was obtained at 3 hour after injection and the fluorescence disappeared at 24 hours. The greatest difference in the fluorescence of chlorine e6 and the R/G ratio in areas of tumor and in normal areas were observed at 5 hours after administration. At this period, chlorine e6 fluorescence from normal sites was negligible. These data suggest that fluorescence photodiagnosis may effective in the detection of cancers.

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手術不可能な悪性腫瘍による高度中枢気道狭窄35例でDumon stent留置を行った。患者は3群に分れ, A群はステント留置しか治療の選択肢が残されていなかった12例であった(Definite stenting)。B群はステント留置後に化学療法や放射線療法を施行されたが, そのままステントは留置されていた12例であった(Definite stenting)。C群は同様にステント留置後に化学療法や放射線療法を施行されて腫瘍が縮小し, ステントが緩んだため抜去された11例であった(Temporary stenting)。全身麻酔下に圧排性狭窄はバルーン拡張後, 気道内腫瘍性狭窄はNd-YAGレーザー焼灼後に硬性気管支鏡外筒にて機械的拡張して硬性気管支鏡でステントを挿入した。呼吸器症状は挿入後89%が改善を認めた。PSも挿入後に有意(p<0.01)に改善を認めた。肺機能検査ではFEV_1, PEFが有意(p<0.01)に改善を認めた。A群のステント挿入後の平均生存期間は4ヵ月, B群は6ヵ月, C群は12ヵ月であった。3群間には有意差(p=0.0235)を認めた。C群はステントは平均52日後に抜去され, その後は気道分泌物の貯留や肉芽等の合併症は認められなかった。Dumon stent留置は悪性気道狭窄の症状・機能を改善することでQOLを向上させ, その後の放射線・化学療法を安全に効果的に行えることで生存期間を延長させると考えられ, とくにTemporary stentingは有用であった。

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気管支鏡についてのアンケートを行い, 中四国の31施設(88.6%)から解答をいただいたので, その結果を中心に考察を加えて報告する。1. 気管支鏡施行前に行う検査については, (1)感染症対策(2)出血対策(3)気管支鏡の適応決定(4)気管支鏡検査の精度向上の観点から検討し, 施行されるべきであると思われた。2. 前投薬および麻酔方法は, 従来からの方法が多く施行されているが, 患者にとってより楽な検査とするために常に前向きに検討していくべきと思われた。3. 適応と禁忌については, ほぼ共通の認識ができあがっているように思われた。4. 合併症としては, 気胸・キシロカイン中毒に加えて, 大出血・感染症・呼吸不全の経験のある施設も少なくなかった。5. 軟性気管支鏡は数・種類ともに確保されていると思われたが硬性気管支鏡はまだ少数の施設に常備されているのみであった。6. 気管支鏡のインフォームドコンセントは医師により行われていたが, その内容の充実が望まれる。7. 気管支鏡施行後の洗浄方法・洗浄液・保管方法についての関心は薄く, 十分な対応がなされているとは言いがたい。

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気管支鏡検査に伴う患者の苦痛を軽減し, 検査を円滑に施行することを目的として非麻薬性または麻薬性前投薬の比較検討を行った。使用薬剤は非麻薬剤としてベンゾジアゼピン系の睡眠・鎮静剤であるジアゼパムとその特異的な拮抗薬であるフルマゼニル, 麻薬剤として塩酸ペチジンとその競合的な拮抗薬である塩酸ナロキソンである。対象は, 透視下における生検および擦過細胞診を行った57症例。方法は硫酸アトロピン0.5mgを筋注し, 4%リドカインによる局所麻酔を施行した後, A群(ジアゼパム, フルマゼニル)とB群(塩酸ペチジン, 塩酸ナロキソン)とに無作為割り付けし, 1)医師の記載による客観的評価2)患者アンケートにもとづく主観的評価に関して2群間の比較検討を行った。結果は, 健忘はジアゼパム群でより強い傾向があったが(p=0.12), 検査中の協力の程度は塩酸ペチジン群でより良好な傾向があった(p=0.053)。

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著者が経験した気管支鏡検査をsedation方法の違いにより3期に分類して, 患者の苦痛の程度と安全性を検討した。I期では硫酸アトロピンと塩酸ヒドロキシジンの筋注, 局所麻酔の後に, 暗い室内で検査を施行した。II期では前投薬の筋注, 局所麻酔後にパルスオキシメータ, 心電図モニタ, 自動血圧計を装着した。点滴路の確保後, ジアゼパムと塩酸ペチジンを年齢別に静注して明るい室内で検査を行った。動脈血酸素飽和度の低下症例には酸素を投与した。III期では局所麻酔, 点滴路確保, パルスオキシメータ装着, 酸素投与開始後にミダゾラムと硫酸アトロピンを静注し, 明るい室内で検査を開始した。検査終了時に麻酔拮抗薬を静注した。I期では多数の患者が検査を苦痛とした。II期では検査を苦痛としたものはほとんどなかった。検査中に心拍数, 呼吸数の増加を認めたが, 動脈血酸素飽和度, 血圧の有意な変動, 不整脈, 呼吸抑制は認めなかった。III期でも検査を苦痛としたものはなく, 呼吸抑制により2例で検査中に拮抗薬を使用した。安全対策を正しく行えば, sedationを伴う気管支鏡検査は患者にとって苦痛がなく安全なものであると考える。

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我々の施設では気管支鏡検査における検体から, 臨床所見と合致しない抗酸菌陽性例を短期間に続けて経験した。それらはすべて塗抹陽性培養陰性であったため, 気管支鏡および周辺機器の抗酸菌調査を行った。その結果, 自動洗浄消毒装置の洗浄水フィルターよりM.chelonae subsp. abscessusが同定され, 自動洗浄消毒装置を介した汚染と考えた。直ちに自動洗浄消毒装置内の洗浄消毒を強化したところ抗酸菌は検出されなくなったが, 自動洗浄消毒装置を過信していたことが大きな原因と思われた。その後, 殺菌力, 安全性に優れる電解水の効用に着目した。電解水による内視鏡の洗浄消毒は消毒時間の短縮, 消毒費用の削減にもつながり, 非常に有用な方法といえる。

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気管支鏡検査は呼吸器診療において欠くことができない, 日常化した検査であるが, 他の検査に比較すれば, 侵襲的でかつ苦痛を伴う。このような不利益を十分に説明し, かつ同意を得ることは容易ではないが, インフォームドコンセントの本質を考えれば, 患者に不利益を説明することを免れることはできない。不利益の説明は患者との信頼関係を壊し, 適切な呼吸器診療の遂行に障害となるものではなく, インフォームドコンセントを得るため誠心誠意患者に尽くす過程を通して, 適切な信頼関係の構築を行うものである。より良い気管支鏡検査を考えた場合, 適切なインフォームドコンセントがその第1歩であり, 医師が患者と一緒になって患者のために良い検査を行おうという姿勢が重要であり, そのことでより高精度, 安全かつ苦痛の少ない検査が可能となる。更に医療側の努力でより良い気管支鏡検査を開発していくことが必要であることはいうまでもない。

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今日, 気管支鏡業務は病院の一診療業務であり, 気管支鏡専門医という名の専門医の必要性が広く認識されている。また, 気管支鏡専門医は呼吸器病のサイエンスに興味を持つ人である。しかし診療業務はサイエンスの一面だけでは済まない。医療保険の受益者である患者に対して最良の質の業務を提供しなければならない。また病院の一職員であり, 指導者(医療チームの)である気管支鏡専門医は診療の質に責任を持つだけではなく, スタッフを教育する責任があるし, 気管支鏡部門と他の各部門との連係をうまくとる責任がある。社会の変化や医療をとりまく環境の変化の中で, 気管支鏡専門医は業務のサイエンスや手技を重視することは言うに及ばず, 組織のリーダーとしての自覚とふさわしい行動が望まれる。

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