虚血の診断には臨床症状を裏付ける検査が必要である．ABIが最も簡便で汎用された方法であるが，軽度のPADを検出するには負荷の併用が有用である．また足関節動脈は石灰化しやすいので，足関節血圧に加えて足指血圧を評価する．間歇性跛行には歩行を再現する評価方法，安静時痛・潰瘍・壊疽は皮膚の微小循環の評価を行うべきである．これらの機能検査は，重症度評価，他の原因との鑑別，治療のタイミングを示す役割がある．

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重症虚血肢は末梢動脈疾患の最重症病態であり，早急に血行再建術を施行すべきである．重症虚血肢以外の末梢動脈疾患に対して，歩行運動療法+抗血小板薬は跛行症状を改善し心血管イベントを抑制する．特に間欠性跛行症状を有する末梢動脈疾患患者に対する運動療法は監視下で導入するのがベストであるが，監視下でできない状況であれば非監視下運動療法をなるべく早く開始すべきである．運動療法は，側副血行路と血管新生を促進，血管内皮機能の改善，骨格筋内でミトコンドリア生合成を促進，炎症マーカーの減少により跛行症状を改善する．血行再建後にも，予後改善のために運動療法を指導することを忘れてはいけない．

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糖尿病や慢性腎臓病患者の増加や高齢化により，糖尿病性神経障害や閉塞性動脈硬化症などの動脈硬化症に伴う末梢血管障害に加え，低栄養や感染症などを合併し，足病変を含む下肢の創傷を有する患者が増加している．栄養療法は創傷治癒促進のための基本的治療である．動脈硬化性疾患に対する栄養管理は，糖尿病や慢性腎臓病，脂質異常症，メタボリックシンドロームなどの危険因子に対し管理することと患者の栄養状態を維持または改善することである．栄養評価は，臨床診査，身体計測，食事摂取量，血液検査成績などからなるが，そのまえに，主観的包括的評価(SGA)を用いて栄養スクリーニングを行わなければならない．下肢創傷をもつ患者の多くが栄養障害をもつため，総合的な栄養評価が重要である．

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生体に大きな侵襲(外傷，手術，感染症など)が加わると，局所反応が起こるが，それに加えて，侵襲の種類に依存しない共通の非特異的な全身反応が生じる．栄養治療も，栄養補給のみを目指すのではなく，過剰なサイトカインの反応を抑制する方向で行うべきである．従来は，重症患者には，代謝が亢進すると考えられ，比較的多くの栄養量の補給が行われてきた．しかしながら，重症患者では通常と思われる量が，過剰投与になり，逆に合併症が起こりやすくなることも理解すべきである．また，重症患者では経腸からの栄養補給が有用であるにもかかわらず，血行動態が不安定で，消化管の蠕動運動の低下などの機能障害もみられ，経腸栄養剤を安全に投与することが難しいことも少なくない．また栄養補給によるその他の合併症も多いことより，重症患者における経腸栄養は決して容易ではない．この様な患者では，病態の理解とともに高度な栄養管理の技術も必要である．

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足病変に対する栄養管理のガイドラインはなく，創傷治癒の概念にて栄養管理を行っている．足病変における創傷治癒に関して，アルギニンの投与を行うことの意義を症例を通して考察した．下肢切断に至ってもアルギニンの投与を継続的に行うことによって，創傷治癒促進につながると考えられた．

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栄養管理の基本は，適正な栄養ルートの選択，創傷を含めた合併症に配慮したエネルギー，蛋白質(アミノ酸)，水分，電解質，微量元素などを設定し，適正に投与したのち，モニタリングすることである．ただし，静脈栄養と経腸栄養では，消化吸収経路が異なり，適正量，投与速度，合併症も異なるので留意する．中心静脈栄養(total parenteral nutrition; TPN)は，長期使用によるbacterial translocationのリスクがあり，適応腸管を使用できない，循環動態が悪い場合に限る．経腸栄養(enteral nutrition; EN)管理では，製品選択，投与速度や量，ステップアップに配慮し，モニタリングしながら調整することである．とくに静脈栄養から経腸栄養への移行期に留意する．

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当院では，足病変の治療に携わる腎臓内科，糖尿病内分泌科，循環器科，形成外科，外科，各科の医師と，フットケア指導士である看護師がフットケアチームを構成している．現在，腎臓内科の医師がゲートキーパーとなり，足外来を開設，様々な足病の窓口的な役割を担っており，足外来を窓口に適切な各科で治療が開始されるようコーディネイトしている．フットカンファレンスでは，各科から症例検討を行っている．これにより細分化した各科が，緊密な連携がとれ横断的かつ集学的な治療体制が確立された．足病変の診療には，一定のレベル以上の技術を持つ関連診療科の集結が必要である．当院のフットチーム力は，足病変に対しての必要かつ可能な医療が，ひとつの病院の中で完結できる体制が確立されている．

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重症下肢虚血(critical limb ischemia; CLI)の治療において血行再建術は必要不可欠である．その方法は外科的バイパス手術(bypass surgery; BS)と血管内治療(endovascular therapy; EVT)であるが，その選択については施設(地域)特異性が強い．当院では循環器科，血管外科がお互いに補完しあう相補的血行再建戦略(complementary revascularization strategy)を採っている．この戦略により，この6年間に181肢のCLIに血行再建術を施行しており，その結果は，経過中死亡例6例(死亡率3.6%)，治療中断6肢，大切断のための血行再建5肢を除く164肢中144肢が救肢でき，救肢達成率は87.8%と良好な成績が得られた．

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重症下肢虚血では下腿3分枝のangiosomeが足部で変動し，arterial-arterial connectionを介して末梢が栄養されることが多く認められる．我々は創部と血管造影の所見を比較し，足部のangiosomeについてその相関関係を検討するとともに，血管内治療施行部位と潰瘍の治癒率についてもその相関関係を検討した．結果，潰瘍形成部位と足部の血管閉塞部位は82.1%と高率に一致していた．また，EVT後血管開存部位と潰瘍治癒率を検討した結果，下腿ではdirect群で91.7%，indirect群で81.5%と両群に有意差を認めなかったが，足部ではdirect群で96.6%，indirect群で72.7%とdirect群において有意に治癒率が高いとの結果であった．すなわち，足部において，潰瘍形成部位のangiosome支配血管は閉塞していることが多く，EVTによりその血管を開存させることができれば潰瘍の治癒および大切断の回避が望めることが示唆された．

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重症下肢虚血に対するtransmetatarsal amputation(TMA)の際われわれは末梢血流維持のため中足骨部の貫通枝を温存するmodified TMAを行う．しかしこの術式でも創治癒遅延，組織壊死が生じることがある．これを検討するため当院で血行再建術後にmodified TMAを行い，その術前後に皮膚灌流圧(SPP)を測定することができた患者11名のSPP値変化を調べた．Modified TMA後に足底，足背のどちらもSPPが上昇したのは3例，どちらもSPPが低下したのは3例，いずれか一方のSPPが低下したのは4例だった．どちらも低下する症例は再建血管が狭窄もしくは閉塞して創治癒遅延した．いずれか一方で低下する原因に中足骨部の貫通枝閉塞が関与していると考えられ，2例で治癒遷延，高位での切断が行われた．Modified TMAで貫通枝の閉塞をいかに予防するかが今後の課題である．

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【目的】糖尿病患者の慢性腎不全，特に透析療法は足病変の発症と関係している．今回，透析導入以前の糖尿病性腎症患者の足病変について検討した．【方法】106例(男性80例，年齢62.0歳(33～80歳)，糖尿病病悩期間17.7±8.8年，HbA1c(NGSP)7.7±1.5%，血清Cr値1.9±0.9 mg/dl，eGFR 33.0±14.5 ml/min/1.73m²)を対象とし，その後の足病変発症状況を把握し，その危険因子についてCox比例ハザードモデルを用いて検討した．【結果】平均観察期間は32.4カ月(8～91カ月)で，10例が足病変を発症した．多変量解析ハザード比(95%信頼区間)は，喫煙歴の有無が13.0(1.16～435.8)，拡張期血圧が1.18(1.03～1.37)，血清Cr値が9.03(1.05～123.6)と有意な危険因子であった．【結語】糖尿病性腎症患者の足病変発症予防には，禁煙指導や高血圧・腎機能障害への積極的治療介入など，多角的アプローチが重要だと考えられた．

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土浦市健康増進課で開催されている「足の健康講座」に理学療法士として参加し，足病変予防の啓発活動を行った．本講座の目的は，特定高齢者を対象にフットケアの必要性を理解し，日常生活において足の健康状態の確認や適切なケアができるようになることである．講義では，まず足に関する基礎的な知識やトラブル，フットケア，運動の仕方，靴の選び方・履き方を説明した後，それらを踏まえて実技を行った．講義後のアンケートでは，フットケアの必要性を理解できたとの声が多数よせられたが，実際の理解度は把握できていないため，今後はアンケート内容の変更や，継続したフォローが必要になると考えた．糖尿病患者は増加の一途を辿っており，将来起こりうる足病変のリスクを考慮すると，地域での予防的なフットケアに対する啓蒙は重要であると考えられた．

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重症下肢虚血患者の創傷治療には血流の改善を図る医師と創傷の管理を行う医師の協力が不可欠である．当院では，2010年7月から循環器内科，形成外科が中心となり関連各科と連携したフットケア外来を開設した．2011年10月までに外来を受診した患者の総数は105名で，重症下肢虚血にともなう足部皮膚潰瘍・壊疽は48例/51肢であった．41肢に血管内治療を行い，初期成功率は85.3%で，19肢に外科的デブリードマンや小切断術を施行した．術後の開放創や創傷治癒が停滞した潰瘍に対しては，通常の軟膏等による保存的加療のほか，多血小板血漿療法を20肢，持続陰圧閉鎖療法を6肢に行った．これら全CLI症例の治療経過は，治癒30肢，加療中3肢，死亡10例(18肢)であった．フットケア外来では，循環器内科医，形成外科医が一緒に診察し，血行再建から手術を含めた集学的治療計画を立て，実践している．二診療科が密接した連携を図ることで，より低侵襲で安全，かつ治療期間の短縮を目的としたチーム医療が可能と思われた．

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重症下肢虚血(critical limb ischemia; CLI)の感染に対して，当院では経験的抗生剤療法としてメロペネム(Meropenem; MEPM)とバンコマイシン(Vancomycin; VCM)の併用(MV)療法を施行している．今回，MV療法の有効性を評価した．当院フットカンファレンスで対象となった感染合併CLI症例のうち，MV療法群17例，MV療法以外の抗生剤治療群(control群)23例を用いて，Retrospective cohort studyを行った．感染合併による入院から1年間の下肢大切断回避率(救肢率)を主要評価項目として比較した．救肢率はMV群が88%，control群が57%であり，MV群が有意に高かった(p=0.03)．また，Rutherford分類5，6群別に救肢率を評価した結果，Rutherford分類5群のみにMV療法の有効性が認められた(p=0.049)．しかし，MV群とcontrol群における1年生存率に有意差は認められなかった(p=0.69)．今回の結果から，感染合併CLI症例において，MV療法は経験的抗生剤療法として，下肢大切断を回避するために有用であると考えられた．

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【背景】実臨床では，慢性維持透析(HD: hemodialysis)患者における重症虚血肢(CLI: critical limb ischemia)症例は患肢および生命予後不良である．今回我々は血管内治療(EVT: endovascular therapy)を目的に入院した慢性維持透析患者におけるCLI症例の患肢および生命予後規定因子を評価した．【方法】対象は2009年9月から2010年9月迄当院にEVT目的で入院となった維持透析療法施行中の新規CLI患者72症例(平均年齢：71±8歳，男性：51人)とした．経過中の大切断および死亡症例を有害事象(MAE: major adverse event)群とし，規定因子を評価した．【結果】MAEは全体の24%(17/72)に認められ，MAE群で当院受診までの経緯が有意に長かった．(MAE群：243±245日vs 非MAE群114±112日，P=0.014)全身状態ではMAE群でBMIが低く(MAE群：20±2 vs非MAE群：22±3，P=0.01)，採血データではCRPが高値であり，有意差を示した(MAE群：4.4±5.1 mg/dl vs 非MAE群：1.5±2.8 mg/dl，P=0.003)．【結語】症状出現から受診までの期間の長さはCLI症例での予後を規定していると推察される．地域での連携を強化し，より早期に専門施設へ受診することにより予後が改善する可能性がある．

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PAD患者に対して運動療法と和温療法の継続はいずれも血流改善と血管新生を促すとされている．今回われわれは血行再建術困難なFontaine-IV度の足趾潰瘍症例に両者の治療を併用し軽快を認めた症例を経験した．64歳男性で，右下肢間欠性跛行を主訴として紹介された．2010年8月右浅大腿動脈閉塞に対するPPIを施行し閉塞動脈の再灌流に成功し退院となるも，2011年3月右第1趾先端潰瘍形成を認め再度入院となった．入院時右ABIは0.44であり，右浅大腿動脈は再閉塞していた．血行再建術不能と判断され，保存療法を行った．PGE₁ 10 μgの投与を約2週間行い，また運動療法および和温療法を約10カ月間併用施行した．10カ月後には右ABIは，0.44から0.80に改善し，また最大歩行距離は入院時250 mから1000 m以上に改善した．SPPはdorsal/plantar(mmHg)で入院時9/14から29/24へ経時的な改善を認め，右第1趾潰瘍は150病日には完治し得た．SPPが低値であっても，運動療法と和温療法の併用にて創傷治癒が促進される可能性が考えられた．

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糖尿病患者数は世界中で増加の一途をたどり，これに伴い糖尿病足病変も増加している．このような中，糖尿病合併症の重症化防止対策として2008年4月より「糖尿病合併症管理料」が新設され，当院においてもフットケアに対する関心が高まった．そして，2009年12月より，入院患者のフットケアラウンドを行い，糖尿病患者へのフットケアの動機づけ・指導，外来への継続看護を推進してきた．1年が経過し，23例の糖尿病患者を対象にフットケアラウンドを行った．この中で外来と連携し潰瘍が改善した症例など効果が見えてきた．連携活動を通しての今後の課題として，1)医療者のフットケアアセスメント能力と技術の向上，2)フットケアが推進できる業務調整と患者教育の検討，3)フットケアに対する医師の認識強化，4)病棟と外来連携促進のためのシステムの構築，5)専門医や装具業者との適切な連携，以上のことが挙げられた．

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