順天堂醫事雑誌
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60 巻 , 1 号
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目次
都民公開講座:腸と健康
  • 大塚 宜一
    2014 年 60 巻 1 号 p. 2-7
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    特定の食物を食べることで繰り返す湿疹,咳,腹痛,下痢,下血,体重増加不良等の症状をきたす疾患が食物アレルギーである.食物アレルギーは「免疫反応」を介して生じる.人体に対して有害な細菌やウイルスを異物と認識して排除する反応が「免疫反応」だが,生体に必要な特定の食物を誤って異物と認識して「免疫反応」が誘導されることが食物アレルギーである.
    口から摂取された食物すなわち蛋白質は腸に入り消化酵素により消化・分解される.通常,蛋白質がアミノ酸まで消化されればアレルギー反応は生じない.しかし,十分に消化されない蛋白質(ペプチド)は食物アレルギーの原因抗原となる.特に,離乳食を食べている乳幼児は消化機能が未熟で,食物をアミノ酸まで完全に消化できないことも多く,その結果,アレルギー反応が生じやすいと考えられる.
    一方,ヒトには,口から摂取した食物に対してアレルギー反応を起こさないようにする「寛容」と呼ばれる機能がある.特に,乳児期の免疫機能は,寛容を誘導しやすいと考えられる.乳児期の消化機能の未熟性は,食物に対する寛容を誘導するための自然の仕組みとも考えられる.アレルギーの予防という観点からは,食物負荷試験により重篤なアレルギー症状が出ないと確認されている食物であれば,少量から積極的に食べることで寛容を誘導することができる(経口免疫寛容).また,卵白は20分程度加熱することで,牛乳はオーブンで加熱することで抗原性が抑えられることが報告されている.アナフィラキシーショックを呈することもあり,注意が必要であるが,医師の管理のもと,より安全な食べ方を見つけ,継続して食べることが食物アレルギーの治療となる.
  • 永原 章仁, 北條 麻理子, 浅岡 大介, 松本 健史, 島田 裕慈, 佐々木 仁, 上山 浩也, 渡辺 純夫
    2014 年 60 巻 1 号 p. 8-15
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    H.pyloriは,人類大移動とともに5万8千年前にアフリカを旅立ち,変遷しながら世界に伝播した.残念ながら日本でみられる東アジア株は発癌リスクが高く,これがわが国で胃癌が多い主因となっている.わが国では2000年に胃十二指腸潰瘍に対する除菌治療が保険適応となったが,その後,胃十二指腸潰瘍は明らかに減少している.また,除菌治療により,年間約0.5%発生する胃癌は1/3に減少させることができるが,萎縮が軽度な例では予防効果が特に高いとされ,より若年での除菌が望まれる.しかし,除菌治療後も胃癌発癌リスクはゼロにはならず,年余にわたり残存する.除菌後10年以上経過後の胃癌診断例では,分化型,陥凹型が多いが,Ⅱb型などの診断しにくい病変がみられており注意する必要がある.これらのことから,除菌治療後も1~2年ごとの内視鏡検査を継続する必要がある.
    これまで器質疾患がないにもかかわらず,胃痛・胃もたれを訴える例は,慢性胃炎と診断され治療されていた.2013年2月よりこうした「症候学的慢性胃炎」は機能性ディスペプシア(FD)と診断され保険診療が可能となった.FDは多因子であり,その治療には特効薬はなく,消化管運動調節薬,酸分泌抑制薬など様々の治療が行われている.H.pyloriとFDとの関連は大きくないものの,除菌治療による症状改善効果以上に胃癌予防効果があることを勘案すると,まず除菌治療を行うことが推奨される.
    H.pylori未感染胃癌は胃癌の1%以下とまれである.日本人全員がH.pylori未感染になれば胃癌はほぼ撲滅され,胃癌検診も不要になるのである.H.pyloriは乳幼児期に感染してしまうことから,乳幼児に対する感染対策が鍵になる.すなわち周囲の陽性者,特に濃厚な接触をする親が感染源になるので,感染源撲滅のためには親になる年齢以前にH.pyloriをサーベイランスして陽性例には除菌することが理想である.そこで,漏れないスクリーニングを目指し,義務教育年限である中学生全員にH.pyloriの診断を行い,陽性者に対して除菌治療を行うという試みもいくつかの自治体でスタートしている.
  • 浦尾 正彦
    2014 年 60 巻 1 号 p. 16-24
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    便秘とは,排便の頻度が週2回以下で,便が硬く,排便困難,残便感がある状態といわれている.実際には放置されていたり自己流の対処をされていることが多い.が,便秘患者では労働生産性が障害されたり,肛門疾患や結腸癌などの様々なリスクも増加することが知られており,しっかり取り組むべき疾患である.
    慢性便秘は,症候性,薬剤性,器質性,機能性便秘などに分類される.症候性便秘は神経疾患,内分泌疾患の症状の一部としてみられるもの,薬剤性便秘は薬剤によって誘発されるもので薬剤の中止変更で改善する.器質性便秘は結腸などの器質的変化によるもので時として手術を必要とする.特に排便時出血,50歳以上,大腸癌の家族歴,急激な体重減少がある場合は専門医に相談する必要がある.
    ほとんどの慢性便秘は機能性便秘であり,生活習慣の改善でコントロールできることが多い.すなわち,①睡眠を十分にとる,②1日の生活リズムを整える,③朝食を食べる,④軽い運動を行う.また腸内環境を整えるために,⑤食物繊維を摂る,⑥1日2l の水分摂取,⑦ヨーグルトや整腸剤を摂取する.またスムーズな排便のために,⑧排便マッサージ,⑨排便姿勢の調整,⑩リラックスできる環境づくりなどがあげられる.機能性便秘を放置することで,さらにひどい便秘となり手術を要する疾患に発展することもあるので,重症化を予防するための日々の努力が重要である.
  • 宿主の健康と疾病への密接な関係
    山城 雄一郎
    2014 年 60 巻 1 号 p. 25-34
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    近年,細菌の検索に導入された菌の遺伝子DNAやリボゾーム16SrRNAをターゲットにした分子生物学的手法の普及により,ヒトの腸内細菌の動態が,培養不可でそれまで知りえなかった菌も含め,より詳細に明らかになってきた.ヒト成人の腸内細菌には,約500~1,000種,100兆個の菌が生着し,その構成の割合は食事(栄養)の影響を受けて生涯を通して変化し,また内的,外的な両方の環境の変動にも修飾されて敏感に反応する.
    腸内細菌構成菌の変動は,分子シグナルを介して宿主の代謝と免疫など,生理,生化学的機能に影響し,宿主の健康と病的状態に密接に関係する.
    胎児期に無菌の腸管は,出産時に産道を通過する際に母親から菌を獲得し腸管内へ生着が開始する.母乳栄養児では生後3ヵ月頃までにBifidobacteria優位の菌叢になり,生後6ヵ月頃には全体の90%以上を占めるようになる.しかし離乳食の導入に伴い,人工栄養児のそれと次第に差異は縮小する.他方未熟児は帝王切開(帝切)で出産する例が多く,母親から出産時に菌を獲得する機会を逸し,NICU等の環境から得る菌が最初に腸管へ生着する結果,腸内細菌構成の異常(dysbiosis)を生じ,新生児期の感染や壊死性腸炎(NEC)等の病的潜在リスクとなる.いわゆる善玉菌の腸内細菌,特にBifidobacteriaは,消化吸収,免疫を含む腸管防御等の腸管機能や解剖学的発達,成長に重要な役割を果たす.
    腸内細菌と食事(栄養)は,相互に密接な関係を有する.食習慣は腸内細菌構成に影響を与え,蛋白質や動物性脂肪(高飽和脂肪酸)の食事摂取が多いとEnterobacteriaceae(Preteobacteria)の割合が多く,高炭水化物食はPrevotellaが増加する.腸内細菌は,食事中の難消化性炭水化物(食物繊維)を代謝,発酵し短鎖脂肪酸(SCFs)の酢酸,プロピオン酸,酪酸を主として産生する.酢酸とプロピオン酸は宿主の,酪酸は直腸上皮細胞それぞれのエネルギー源となる.また,腸内細菌は胆汁酸代謝,食事由来のcholine代謝に関与し,前者は脂質代謝や糖代謝,後者は動脈硬化の進展に関係する.
    世界的な流行の様相を呈する肥満の元凶は,近代の社会環境の変化に基因したエネルギー摂取と消費のアンバランス,すなわち “西洋食” と称される高カロリー,高(飽和)脂肪食の摂取にある.高カロリー,高脂肪食はFirmicutes, Proteobacteriaの増加,Bacteroidetesの減少など,腸内細菌構成の異常dysbiosisを招く.これらの増加した菌はエネルギー産生や抽出能が高く,宿主の脂肪組織を増加させる.さらに細胞毒性かつ炎症惹起作用のあるリポポリサッカライドを産生し血中に吸収され(endotoxemia),軽度でしかし慢性の炎症を生じる.そのため,炎症性サイトカインが分泌され,インスリン抵抗性の原因となる.インスリン抵抗性が長期化すると2型糖尿病(T2DM)やその他のメタボリック症候群の高リスク因子となる.
    共同研究者の佐藤淳子ら(順天堂大学代謝内分泌科)は,T2DM患者の腸内細菌が健常者のそれと異なり,その20数%で菌血症を伴うことを世界で初めて発表した.腸内細菌の異常は毒性のある二次胆汁酸産生を増加し,肝に運ばれ肝細胞癌の発症の原因になることをがん研究会の大谷らは報告している.大腸癌の一部も二次胆汁酸がその発症に関与していることが示唆される.
    腸内細菌と宿主の免疫,代謝等の密接な関係から,腸内細菌のdysbiosisが宿主の健康と疾病に影響を及ぼす学術的エビデンスが近年急速に蓄積されてきている.これに伴いProbioticsによる健康管理,疾病の予防や治療をも見据えた研究も活発になり,近い未来の医療に大きなインパクトを与えるものと期待される.
原著
  • TOMOYUKI FUJITA, SHIORI KAWASAKI, SATOSHI MATSUSHITA, HIROTAKA INABA, ...
    2014 年 60 巻 1 号 p. 35-42
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    Pleural effusions after the Fontan procedure contribute to morbidity, prolonged hospital stay, increased risk of infection, and may necessitate a pleurodesis procedure. Although the exact pathophysiological pathways are not fully understood, diuretics are generally used for the treatment of pleural effusions. On the other hand, postoperative elevation in antidiuretic hormone and decrease in atrial natriuretic peptide have been proven, indicating an effect of resistance to diuretic therapy. This paper reports on the efficacy of a high-dose diuretics regimen to prevent pleural effusions in the early postoperative period after the Fontan procedure.
    From June 1997 to November 2012, 36 cases underwent the Fontan procedure. From August 2008, a new regimen using high-dose diuretics has been adopted and applied to 15 patients. Four out of 15 patients were excluded from this study due to early death or serious complications, so 11 patients were defined as the high-dose group. Before August 2008, 3 out of 21 patients were excluded for a similar reason, with 18 patients being defined as the control group. The high-dose group received a high-dose diuretic regimen that consisted of 20 mg of furosemide and 20 mg of spironolactone, three times a day after every meal. Perioperative data and postoperative course were compared between the two groups retrospectively.
    Patient characteristics were not significantly different between the two groups. However, preoperative body weight was lower in the high-dose group(10.3±1.12 vs. 11.8±2.34kg, p<0.05). The average amount of urine from postoperative day 1 to day 3 was significantly higher in the high-dose group(49.2±10.7 vs. 40.0±14.6ml /kg/day, p<0.05). The amount of chest drainage was significantly lower in the high-dose group(486±182 vs. 870±635ml , p<0.05). No patients received drip infusions of albumin preparation in the high-dose group, while 6 out of 18 patients received it in the control group. Further pleural drainage after the removal of chest tubes was performed on eight patients in the control group, but it was performed only twice on one patient in the high-dose group(p<0.05). No patient showed serious complications, such as renal failure, thrombus formation, arrhythmias, reintubation, the need for increasing inotropic support, or the need for pleural sclerosis.
    The high-dose diuretics regimen using furosemide and spironolactone after the Fontan procedure increased urine in the early postoperative period, reduced overall pleural effusions, and minimized the need for additional treatment.
  • Relationships Between CBT/Graduation Examination and OSCE/Advanced OSCE
    YUICHI TOMIKI, TAKASHI DAMBARA, TAKAO OKADA, MASAKO NISHIZUKA, KAZUO K ...
    2014 年 60 巻 1 号 p. 43-48
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    Objective: The present study examined whether Objective Structured Clinical Examination (OSCE) scores are related to Computer-Based Test (CBT) and graduation examination scores, and considered the OSCE’s application to undergraduate medical education.
    Study design: The subjects were 282 students who underwent a common achievement examination and a graduation examination at Juntendo University. The subjects were divided into four (A to D) groups according to their ranking on academic-year-specific CBT and graduation examination scores. Correct answer rates and global rating scores were compared among the four ranks.
    Results: The correct answer rate on the OSCE was 89.06±3.86, and the global rating score was 4.67±0.36. The correct answer rate on the Advanced OSCE was 80.13±9.85, and the global rating score was 4.50±0.74. The top-ranked group also scored highest on the OSCE and Advanced OSCE. The correct answer rates and global rating scores of both OSCE and Advanced OSCE decreased as rank decreased from Rank A to Rank D.
    Conclusions: The correct answer rates for the OSCE and Advanced OSCE in students who received low CBT and graduation examination scores were lower than those of the high-score group. It is necessary to encourage students to develop and improve their skills based on knowledge that will facilitate smooth postgraduate clinical training.
  • YOSHIKO HOSOE-NAGAI
    2014 年 60 巻 1 号 p. 49-55
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    Objective: Sall1 is a zinc finger containing transcription factor that is highly expressed during mammalian embryogenesis and known as the initial key step for matenephros development. Sall1-deficient animals die at birth due to kidney deficits. However, its function in mature podocytes and/or injured podocytes has not been characterized. The present study indicated the role of Sall1 in mature podocytes as well as in injured podocytes.
    Materials and Methods: To clarify the role of Sall1 in mature podocytes, we generated podocyte-specific Sall1 KO (pSall1 KO) mice. To clarify the role of Sall1 in injured podocytes, we used Lipopolysaccharide (LPS) -injected mice as a minimal-change disease (MCD) model and ADR-injected mice as a nephrosis and glomerulosclerosis model.
    Results: We observed that the pSall1 KO mice showed no obvious phenotype under physiological conditions. There was no significant difference in the level of urinary protein among WT mice and pSall1 KO mice groups 48 hours after the injection of LPS. The level of urinary protein was significantly increased in pSall1 KO mice on day 28 after ADR injection. Sall1 affected the localization of the slit diaphragm protein nephrin in ADR-injected pSall1 KO mice.
    Conclusions: Sall1 may have a crucial renoprotective role in the mechanism of recovery from severe podocyte injury.
Lecture Note
  • AKIRA ORIMO
    2014 年 60 巻 1 号 p. 56-62
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    Metastasis is a life-threatening disease that accounts for as much as 90% of cancer-related mortality. Carcinoma cells have often spread to distant organs at the time patients present with cancer. Routine clinical examinations have produced significant progress in detecting metastasis but existing methods for screening cancer patients are incapable of detecting micrometastasis and disseminated tumour cells (DTCs) in distant organs. Adjuvant chemotherapy and adjuvant radiotherapy are anticipated to prevent relapse and death. However, over periods of time ranging from years to decades, these metastatic cells residing in distant organs often relapse, corrupt the local microenvironment and acquire the ability to develop into macrometastases. Metastatic nodules are known to be formed by carcinoma cells harboring increased numbers of epi/genetic alterations conferring aggressive and drug-resistant propensities. In addition, more recently emerging evidence supports the notion that the tumour-associated stroma, consisting of endothelial cells, leukocytes, macrophages, myofibroblasts, bone marrow-derived progenitors and abundant extracellular matrix (ECM), significantly facilitates tumour metastasis. The molecular signalling underlying the complexity of heterogeneous stromal-tumour interactions that is relevant to tumour metastasis is the subject of intensive research. The tumour-associated stroma, in addition to tumour cell-autonomous alterations plays significant roles to instigate and support progression of the multi-step processes of tumour metastasis.
  • TADASHI BABA
    2014 年 60 巻 1 号 p. 63-65
    発行日: 2014年
    公開日: 2014/07/31
    ジャーナル フリー
    A bacterial genome is characteristic to its circular chromosomal DNA most of which consist of coding sequences, showing clear contrast to eukaryotic cells carrying multiple numbers of linear chromosomes with lower ratio of the coding sequences than bacteria. The genes involved in a common biochemical pathway often form a polycistronic unit called operon, which is not seen in the eukaryotic cells. By knowing such unique characters of a bacterial genome, we can infer physiological features of a bacterium from its genome sequence, and the work is probably much simpler than that for eukaryotic cells.
    The department of Bacteriology of the Juntendo Univ. determined the whole genome sequence of Staphylococcal aureus, a causative microorganism of nosocomial infections, for the first time in the world in collaboration with other domestic groups. By employing the obtained genome information, we performed comparative analyses with genomes of other S. aureus strains as well as those of related species of staphylococci. We thereby found that (i) a S. aureus genome carries its unique domains designated genomic islands that has been presumably acquired horizontally and are often accompanied with virulence or drug-resistant genes, in addition, (ii) the genomic islands show polymorphism among S. aureus strains, leading to carriage of different sets of the virulence determinants, indicating the toxicity of a S. aureus strain upon infection differs form the others.
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