抗HLA抗体が関与する拒絶反応は，急性細胞性拒絶反応とは異なり移植腎喪失という悲劇的な結末の可能性を常に伴うハイリスクな病態である。移植腎生検において傍毛細血管領域へのびまん性のC4dの沈着，尿細管炎および糸球体炎などが観察され，患者の血清中には抗ドナー抗体が検出される。治療戦略としては，抗HLA抗体の除去および抗体産生の抑制である。現時点での具体的な選択肢としては，血漿交換療法（血液吸着），タクロリムス，ミコフェノール酸モフェチル，大量ガンマグロブリン療法，抗CD20抗体（リツキシマブ）および脾臓摘出などがあり，施設間によってこれらの組み合わせや投与量は異なるものの，クロスマッチ陽性患者を陰性化（脱感作）させ，移植に導くことに成功している。また新たに2024年9月には抗体関連型拒絶反応に対する大量ガンマグロブリン療法が保険収載された。この稿では主に抗体が関連する移植腎の拒絶反応ならびに治療法の現況について述べてみたい。

早いもので，私が腎移植に関与してから半世紀が経過した。この間，私は生体腎移植の免疫抑制療法をはじめ，心臓死下・脳死下死体腎移植（献腎移植），臓器保存，ABO血液型不適合腎移植，移植後の感染症，透析療法および臓器提供推進活動などの研究と臨床に従事してきた。今回，腎移植に携わった半世紀の教訓から，若い移植医が経験しない免疫抑制療法の変遷と，その功罪について述べ，あわせて感染症の変遷についても紹介したい。また，あまり知られていない新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）再発性間質肺炎について検討を加えた。

日本では生体腎移植が主流であり，ドナーの安全性を確保するための適切な腎機能基準の設定が重要である。日本では生体腎移植のドナーガイドラインでドナーの腎機能について，適正基準とマージナルドナー基準が設定されている。提供前GFRの低下がドナーの末期腎不全（ESRD）リスクやレシピエントの移植腎機能に与える影響については一定の関連が示されているが，現在のマージナルドナー基準が妥当であるかは，十分な科学的根拠を持って結論づけることはできていない。ドナーが提供後もESRDに至らぬよう適切な基準を示すには，腎機能やその他の複数の因子を個別に評価するだけでなく，将来的により正確な提供可否判断のための統合的リスク評価モデルの開発が期待される。ドナー背景（年齢，疾患歴）を含めた多因子的なリスク評価を十分に行った上で，適切なドナーフォロー体制の構築が求められる。

腎移植におけるドナー特異的抗体（DSA）は，抗体関連型拒絶（ABMR）およびそれに伴う移植腎喪失につながる重大な障壁である。とくにクロスマッチ陽性症例では，腎移植後早期に重篤なABMRを引き起こすリスクが高く，これを克服するためにさまざまな試みが行われてきた。なかでも免疫グロブリン静注療法（IVIG）を用いた脱感作療法は，クロスマッチ陽性腎移植における重篤なABMRのリスクを低減し，移植成功率および短期的腎生着率の向上に大きく寄与してきた。一方で，脱感作抵抗例や難治性ABMRに起因する長期的腎生着率の低下は依然として大きな課題であり，ABMRの詳細な病態解明と新規治療法の開発が強く求められている。本稿では，クロスマッチ陽性腎移植に対するIVIGを用いた脱感作療法の現状，すなわちDSAの検出方法，IVIGの作用機序，脱感作プロトコールおよびその成績について概説し，今後の課題と展望について考察する。

「腎移植後血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）」は，これまでは拒絶反応・感染・免疫抑制薬などを契機に二次性TMAが多いと考えられていた。しかし，腎移植直後より阻血再灌流障害などを契機に発症する症例もあり，その病態は急激かつ深刻で非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome：aHUS）による症例も含まれる。2023年6月におよそ8年ぶりに「aHUS診療ガイド」が発刊された。今回の改定では，補体系の異常活性化によってTMAが引き起こされる「補体介在性TMA」をaHUSとする，と定義された。しかし，臨床においては依然として診断および治療に難渋することも多いのが現実であり，そのなかでも腎移植におけるaHUSの診療はとくに迷いやすい。本稿では，新たな診療ガイドをもとに，腎移植後TMAにおけるaHUSの診療戦略について考えたい。

腎移植レシピエントは，複数の免疫抑制薬の内服を継続するため，感染症のリスクが高い。したがって，腎移植前に可能な限りワクチンを接種しておくことが重要である。不活化ワクチンは，肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，B型肝炎などが重要であるが，いずれも乳児の定期接種に含まれており，完了してることを確認する必要がある。B型肝炎については，HBs抗体が陰性なら追加接種しておく。腎移植後は免疫抑制薬を終生継続することになり，添付文書上生ワクチンは禁忌と書かれているため，麻しん風しん混合ワクチン，水痘ワクチン，おたふくかぜワクチンなどの生ワクチンは，腎移植前，抗体価が十分（EIA-IgGで10.0以上）上昇するまで繰り返し接種を行うのが良い。現在，免疫抑制薬内服下でも免疫学的に一定の基準に達していれば生ワクチンは有効であり安全であるとする報告も出ており，今後腎移植後も生ワクチンを接種するための社会的整備が必要である。

腎移植において免疫抑制療法は進歩し，急性拒絶反応の発生率は低下したが，依然として免疫学的課題は残る。本稿では，広島大学における腎移植後の免疫抑制管理の実践を紹介する。Carboxyfluorescein Succinimidyl Ester（CFSE）を用いたリンパ球混合試験（MLR）により，ドナー特異的T細胞応答を数値化し，免疫抑制薬の個別最適化を図っている。エベロリムス併用療法では腎機能を維持しつつCMV感染を抑制し，自然免疫の活性化も示唆された。また，血液型不適合移植に対してはリツキシマブと血漿交換を組み合わせた脱感作プロトコールを実施し良好な成績を得ている。さらに，高齢者やCMV感染症例においても免疫モニタリングを用いて適切な免疫抑制調整を行い，拒絶反応と感染リスクの両立に取り組んでいる。これらの統合的戦略により，移植成績の向上と長期生着の確保を目指している。

2023年4月から9月に当科へ紹介となり，外科的治療を要した機能廃絶移植腎3例について検討した。症例1は78歳男性。糖尿病性腎症による末期腎不全に対し血液透析導入，透析歴4年の後に他院で生体腎移植術が施行されたが，移植後5年で機能廃絶をきたし血液透析再導入となった。透析再導入1年後にタクロリムス徐放製剤が中止となったが，その3ヵ月後にCRP 20mg/dL台と著明な上昇を認め他院入院となり，再発性尿路感染症のためミコフェノール酸モフェチルが中止された。しかし，炎症反応は収まらず，移植腎腫大を認めGraft intolerance syndrome（GIS）と判断され，ステロイドミニパルス療法を施行された。しかし治療抵抗性であったため当科紹介となり，造影CTにて移植腎膿瘍と診断した。CTガイド下ドレナージおよび抗菌薬治療を行うも改善乏しく，移植腎摘除術を施行した。症例2は72歳女性。原疾患不明の末期腎不全に対して血液透析導入，透析歴1年の後に他院で生体腎移植術が施行されたが，移植後6年で移植腎機能廃絶し血液透析再導入となった。透析再導入後1年で免疫抑制療法は終了し，その8ヵ月後に移植腎腎盂腎炎および水腎症をきたし，当科紹介となった。腎瘻造設の上抗菌薬治療を1ヵ月施行するも改善乏しく，移植腎摘除術を施行した。症例3は62歳女性。糖尿病性腎症による末期腎不全に対し本学附属病院移植外科で先行的生体腎移植術を施行された。移植後7年でタクロリムス中止，その3ヵ月後に移植腎機能廃絶し血液透析導入となった。その4ヵ月後より炎症反応の増悪を認め，移植腎盂腎炎として抗菌薬治療を行ったが炎症反応は軽快せず，造影CTにてGISと診断された。免疫抑制薬の調整を行ったが改善せず，当科紹介され移植腎摘除術を施行した。機能廃絶移植腎のGISまたは移植腎膿瘍に対する内科的治療不応症例に対して，移植腎摘除術を含めた外科的治療を行った。

症例は52歳男性。X－4年に血液透析導入，X年6月に父をドナーとした血液型不一致生体腎移植を施行した。術後，エベロリムス（everolimus：EVR）を含む免疫抑制療法を行った。X年8月に尿蛋白3g/gCrまで増悪し，EVRの減量とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（angiotensin Ⅱ receptor blocker：ARB）の追加により一時的に減少したが，その後再び増悪し，X年6月に腎生検を実施した。係蹄内に泡沫細胞を中心とした炎症細胞浸潤，およびポドサイトの変性・増生を認め，巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis：FSGS）の所見を呈していた。二次性FSGSと診断し，減量指導およびEVRをミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil：MMF）に変更した。その後も改善が乏しく，腎機能の悪化を認め，X＋1年6月に2回目の腎生検を実施した。FSGS病変は残存し，全節性硬化糸球体の割合は増加し，間質線維化/尿細管萎縮の進行も認めた。EVRにより高度尿蛋白が持続する場合は，FSGSの発症を考慮する必要があり，不可逆変化に至る前に早期対応が必要であると考えられる。

患者は25歳女性，ネフロン癆による末期腎不全に対して母親をドナーとして血液型不一致生体腎移植を行った。移植後数ヵ月経過した時点から持続する発熱と腹痛，下痢が出現した。下部消化管内視鏡を施行したところ回盲部に境界明瞭な潰瘍を認めた。各種感染症を否定した段階で，薬剤性腸炎を疑い免疫抑制剤の調整を行ったが改善は得られなかった。難治性の新規炎症性腸疾患と診断し，抗TNF-α製剤であるアダリムマブを開始したところ反応は良好で解熱および症状の消失を得られた。

症例は70歳，男性。X年10月に糖尿病を原疾患とする慢性腎不全に対して妻をドナーとする血液型不適合生体腎移植を施行。移植腎は右腸骨窩に移植し，尿管の吻合は膀胱外吻合で行った。術後の経過は良好であったが，腎移植8ヵ月後に血清クレアチニン値（sCr）が2.68mg/dLまで上昇したことを契機に移植腎尿管の吻合部結石と診断された。経皮的腎瘻造設術に続けて内視鏡的砕石術を複数回試みたが，尿管の蛇行と結石の嵌頓が強く困難を極めたため，尿路再建の方針とした。移植尿管膀胱吻合部は周囲組織と高度に癒着していたため，結石ごと尿管膀胱部分切除を行い，移植尿管断端を固有尿管に端側吻合した。術後4年経過した現在まで結石の再発は認めていない。移植腎尿管結石に対する尿路再建術の報告はまれであり，今回経験した移植尿管固有尿管吻合術の方法を含めて報告する。

症例は67歳，女性。身長148cm。巣状分節性糸球体硬化症に対してステロイドを長期内服していた。夫（身長178cm）をドナーとした生体腎移植をX－7日に施行した。X－5日腹壁瘢痕ヘルニアを認めた。腸管の絞扼所見は認めず，前外側大腿皮弁を用いた修復術を待機的に行う方針とした。X日形成外科にて有茎前外側大腿皮弁を用いたヘルニア修復術を施行。術後は皮弁の色調をモニターしつつ，皮弁の血流を保つためギャッジアップを制限して，徐々に安静度を上げていった。術後2年経過するが皮弁の生着は問題なく，腹壁瘢痕ヘルニアの再発も認めていない。腎移植術後の前外側大腿皮弁を用いた腹壁瘢痕ヘルニアの修復の報告は限られている。前外側大腿皮弁はグラフト採取部位の大きな機能異常は生じず，異物が入らず感染のリスクが軽減できるため，腎移植の急性期の腹壁瘢痕ヘルニアの加療に有用と考える。

【研究目的】2016年の実態調査後に導入したレシピエント移植コーディネーター（RTC）による悪性腫瘍スクリーニング体制の効果評価と今後の改善点を明らかにすることを目的とした。【方法】2017年1月～2024年7月に当院外来通院歴があり，腎移植後2年以上経過したレシピエント316名を対象にカルテ調査を実施。悪性腫瘍発症率，種類，進行度，発見経緯，転帰などを2016年度調査（n＝302）と比較分析した。【結果】固形癌の進行癌率は27.0%（2016年50.0%），死亡率は15.6%（2016年32.4%）と減少し，スクリーニングによる早期発見率は59.3%に上昇した。スクリーニングCTやがん検診による早期発見率は59.3%に上昇し，皮膚癌と前立腺癌の増加が特徴的だった。【結論】RTCによる悪性腫瘍スクリーニング体制は早期発見率向上と死亡率低下に有効であった。今後は高齢化・長期生着例増加に対応した検診内容の拡充と悪性腫瘍発症レシピエントへの心理的支援強化が必要である。

【研究目的】腎移植患者におけるワクチンの効果を定量化した報告は少ない。本研究では，腎移植患者に対する帯状疱疹ワクチンの効果を，細胞性免疫およびサイトカイン応答を指標として定量的に評価した。【方法】腎移植レシピエントに対し，帯状疱疹ウイルスペプチドプール刺激によるCD4^＋，CD8^＋T細胞のサイトカイン（IFNγ，IL-2，TNFα，CD40L）応答をワクチン接種前後で測定した。【結果】CD4^＋T，CD8^＋T細胞ともに，ワクチン接種後にIFNγ，IL-2，TNFαの相対的発現量が有意に上昇した（p＜0.05）。CD4^＋T細胞のCD40Lは軽度の上昇にとどまった。タクロリムス血中濃度が高い群では，サイトカイン応答が低い傾向を示した。ワクチン有効性の定義に基づくと，3つ以上のサイトカイン応答が上昇した割合は75%，2つ以上では100%であった。【結論】帯状疱疹ワクチンの効果は免疫抑制の程度，とくにIL-2抑制とタクロリムス濃度に影響される可能性がある。今後はワクチン接種の最適なタイミングに関する科学的根拠を確立し，個別化医療の観点から接種戦略を最適化する必要がある。

近年，加齢に伴う筋力低下を指すダイナペニアという概念が提唱されているが腎移植患者における報告はほとんどない。本稿では腎移植患者におけるダイナペニアの病態，診断について総説するとともに，日本臨床腎移植学会臨床研究奨励制度として実施した単施設単年研究，「腎移植患者におけるダイナペニアの罹患割合と関連因子の調査」の成績を紹介する。