Abstract: Sri Lanka is an Island nation with a population of 18 million people of multi ethnic origin.
An estimated incidence of 50 per million populations of end stage renal disease (ESRD) is found in the country. The more common causes of ESRD include chronic glomerulonephritis (22%), hypertensive nephrosclerosis (11%), chronic pyelonephritis (4%) and unknown causes (51%).
Dialysis therapy is available to less than 5% of the total ESRD population in Sri Lanka. The reasons are largely financial. The bulk of ESRD patients are thus managed conservatively. Erythropoietin therapy is available to only 10-15% of the dialysis population.
Approximately 100 patients are recruited for dialysis each year at three centers in the country, 95% of dialysis is by intermittent haemodialysis therapy. Chronic peritonial dialysis therapy accounts for less than 5%.
Dialysis for preparation for transplantation is the main reason for acceptance into the faculty of medicine kidney transplant programme, the only centre for transplantation in Sri Lanka. Long term chronic dialysis accounts for less than 10% of the total dialysis population.
Living related donor transplantation is the main strategy for the ESRD population. The human tissues act of 1978 allows cadaveric organ donation. Brain death criteria have been worked out. The program for cadeveric KT has yet to be commenced due to financial constraints. A donor card scheme has been launched.
The living related transplant programme started on 5/10/85 has now exceeded 250 patients. The non related transplants done in India have also been added to our follow up clinics and number over 200 patients.
A National Kidney Center is being planned to step up care of renal patients. The Sri Lanka Association of Nephrology and Transplantation oversees academic and professional standards. A kidney patients association exists to stimate interest in patient welfare activities.

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血液透析患者46名を対象として, 骨組織形態計測を行い, 透析骨症の病型を, hyperparathyroid bone disease (HPT; n=11), mild lesion (ML; n=18), osteomalacia (OM; n=4), およびaplastic bone disease (ABD; n=13) の4型に分類し, HPTのうち, 線維組織量が0.5%以上の例はosteitis fibrosa (OF; n=8) とした.
1) 血清intact-PTH濃度と骨芽細胞面, 破骨細胞面, 骨形成速度および線維組織量は強い正の相関を示し, 回帰分析により求めた骨回転が正常のときの血清intact-PTH濃度の範囲は85-220pg/mlであった. 2) 透析患者において, PTHの分泌が正常である場合は相対的にはPTH欠乏の状態であり, 骨形成と骨回転が低下してABDが発現する. 骨梁面へのAI沈着の程度とABDの発現頻度には関連はみられず, ABDの基本的な成因は, PTHの相対的な欠乏による骨芽細胞の減少と骨形成速度の低下であると考えられる. また, ABDの発現頻度は50歳以上の患者において有意に高く, 加齢による骨芽細胞機能の低下もABDの成因の一つと考えられる. 3) OM群では, 骨梁面へのAI沈着が高度であり, 透析患者において, 骨梁面へのAI沈着は石灰化を障害して類骨幅と類骨量を著しく増加させ, OMの発症要因となる. 4) HPTでは, 著しいPTHの分泌元進 (血清intact-PTH濃度>400pg/ml) に伴って, 骨芽細胞面と破骨細胞面が増加し, 骨形成速度および石灰化速度の充進と線維組織量の増加が認められる. また, HPTでは, 類骨幅と類骨量の増加をみることがあり, 骨芽細胞による類骨の産生充進に対して石灰化が相対的に遅延しているためと考えられた. 5) 血清PTH, 骨型ALP, BGPおよびTRACPは, 骨代謝の組織学的パラメーターと正の相関を示し, 血清intact-PTH濃度が400pg/ml以上, あるいはM-PTHが30ng/ml以上のとき, 90%以上の感度および特異度でHPTあるいはOFを診断できる. また, 血清骨型ALPが正常上限以上のとき, HPT (感度100%, 特異度97%) およびOF (感度100%, 特異度89%) を診断でき, 血清TRACPが正常上限以上のとき, OFを鑑別できた (感度100%, 特異度93%). また, 血清BGPが60ng/ml以上の場合は, 全例, HPTであった (感度73%, 特異度100%).
一方, 血清intact-PTH濃度が正常上限 (65pg/ml) 以下の場合は, 感度77%, 特異度94%でABDであり, 40pg/ml未満では, 全例ABDであった. また, 血清intact-PTHが65-400pg/ml, あるいはM-PTHが6-30ng/mlの範囲内のとき, 約70%の症例がMLであったが (感度89%, 特異度75-79%), OMとMLを区別することは困難であった.

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これまで報告されてきた慢性透析患者の治療の指標であるKt/Vや計算によって得られたエネルギー摂取量などをもとに透析データ評価表を月次ごとに作製してきた. 観察期間は1年6か月で, 症例数46-53人, 平均透析期間55.8±44.1-67.1±43.8か月 (最小-最大値, mean±SD), TAC_BUN43.5±9.6-48.6±11.5mg/dl, Kt/V 1.22±0.19-1.34±0.27, PCR 0.96±0.21-1.07±0.15g/kg/day, アルブミン値4.0±0.3-4.3±0.4g/dl, エネルギー摂取量1429±408.6-1779.2±469.4 Cal, %クレアチニン産生速度101.8±21.1-113.3±17.6%, 週初め除水率4.4±1.7-5.4±1.8%, 塩分摂取量7.0±2.7-12.7±5.2g/dayであった. Kt/V, PCR, %クレアチニン産生速度については日本透析医学会統計調査委員会の算出結果とも比較を行い有意な相関が認められた (r=0.65-0.99). さらにこれら評価表をもとに個別的に折れ線グラフまたはレーダーグラフを作製した. グラフ化は数値羅列の表形式よりも臨床全体像をとらえやすく, 透析スタッフや患者に対し, 病態や食事管理への理解がより深まる結果となった. すなわち, 透析評価表のグラフ化は透析患者に対するインフォームド・コンセントとしての役割を十分担えるものと考えられる.

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218例の維持透析患者において, アンジオテンシン変換酵素 (ACE) 遺伝子多型性の面から1年間にわたる予後追跡調査を行った. 対象とした透析患者のACE遺伝子型はII型42%, ID型43%, DD型15%と, I alleleの頻度 (0.64) に比べD alleleの頻度 (0.36) が少ない分布を示した. 登録時に年齢, 性, 原疾患や循環器合併症などの背景因子には3群間で違いはみられなかったが, 血清ACE活性はDD群で有意に高値であった (II9.6±0.6, ID 12.8±0.6, DD 16.2±1.5U/l; p<0.001). 1年間の追跡調査期間中に24例 (11.0%) が死亡し, 高年齢 (p<0.001), 男性 (p<0.03), 非飲酒 (p<0.001), 心胸郭比高値 (p<0.02), 血清Na濃度低値 (p<0.03), 血漿AngII濃度高値 (p<0.003) などの因子が生命予後と有意な関係を示した. 各ACE遺伝子型群で死亡率に有意な差はなかったが, 致死的および非致死的な心血管疾患の発症率はDD型 (15.2%) においてII型 (3.3%) やID型 (6.5%) よりも有意に高値であった (p<0.03), ACE遺伝子多型のDD型は, 慢性維持透析患者において, 心血管疾患の危険因子である可能性が示唆された.

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1993年1月から1997年12月までの5年間に大阪医科大学附属病院において施行された透析患者のblood access, 腹膜灌流カテーテル留置術を除く97例の手術症例について統計調査を行い, 前回の調査 (1986年-1990年, 120例) との比較検討を行った. その結果, 各科にわたりmajor surgeryが積極的に行われていた. 前回と比較して増加した手術は胸部外科のcoronary artery bypass grafting (CABG), 肺葉切除術, 弁置換術, 脳外科の血腫除去術であった. 逆に減少した手術は手根管開放術, 副甲状腺亜全摘術, 腎移植術であった. 術後合併症は高カリウム血症, 消化管出血, 感染症等であったが, 前回と比較して合併症の発生率は23%から13%に低下した. 透析患者の手術は術中, 術前後の管理を厳重に行うことにより安全に施行できた.

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腹膜機能を反映すると考えられる指標に影響を及ぼす因子を明らかにする目的で, 培養腹膜中皮細胞 (MC) と線維芽細胞 (FB) の傷害性, 機能に及ぼす腹膜透析排液および培養液Ca濃度の影響を検討した. 安定期腹膜透析患者11名のFAST PET時の排液を採取しヒトMC, FBの細胞培養系に添加して, 細胞傷害性を培養上清中のLDH活性を指標に評価した. また, これら細胞のinterleukin-6 (IL-6) とヒアルロン酸産生を指標に細胞機能に及ぼす諸因子の影響を検討した. その結果, 腹膜透析排液がMC, FBに及ぼす細胞傷害性にはコントロール (F-12培地) と差はなく, MCが産生するIL-6, ヒアルロン酸濃度にも影響を認めなかった. しかしFBの産生するIL-6濃度はコントロールと比較して腹膜透析排液の添加で有意に上昇した. 腹膜透析排液中のIL-6濃度が高値を示した症例の排液を添加した培養上清中で, MC, FBともIL-6濃度は高値を呈す傾向がみられた. MCは継代培養により, 同一面積あたりの細胞数は減少し, IL-6濃度も低下した. 未使用の腹膜透析液により傷害されたMCのIL-6産生は低下したが, 回復期にはIL-6産生の一層の上昇を認めた. MC培養液中のCa濃度と24時間培養した培養上清中のIL-6濃度は負の相関 (r=-0.928, p<0.0001) を, Ca濃度と細胞傷害性は正の相関 (r=0.854, p<0.002) を, また細胞傷害性とIL-6濃度は負の相関 (r=-0.807, p<0.0006) を示した. さらに, thapsigarginにより細胞内Ca濃度を上昇させると, 培養4, 12時間後にIL-6濃度の上昇を認めたが, 細胞傷害性の変化はみられなかった.
以上の結果から, 腹腔内に貯留した腹膜透析液は, MC, FBに対する強い細胞傷害性はなく, 逆にFBにおいてIL-6産生を増強させる可能性が考えられた. 加齢 (継代培養) により細胞面積の増したMCのIL-6産生能は低下し, 未使用の透析液の添加によるMC傷害時にもIL-6産生は低下したが, 回復期にはIL-6産生がより -層亢進した. これらのMCに対する傷害性やIL-6産生には培養液中Ca濃度が規定因子の-つと考えられた.

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慢性腎不全で, 二次性上皮小体 (副甲状腺) 機能亢進症を合併している24症例に対し, 経皮的エタノール注入療法 (PEIT) を施行した. 対象は31-70歳 (平均54.4歳) までの男性10例, 女性14例で, 平均透析歴は14年7か月である. 骨変化は手指骨で最も多く17例にみられたが, 自覚症状を伴っていた症例は6例のみであった. また, PTx後の再発症例が4例含まれていた. 注入は1-4腺に対し行い (平均2.1腺), 1腺の大きさでは最大径で10-20mmのものが16例と最も多かった. 内部への血流状態により3群に分類し, intact-PTHの推移とともに注入後の効果の判定に用いた.
PEITによりintact-PTHが低下した症例は17例 (70.8%) であり, このうち前値の50%以下になった症例を14例 (58%) に認めた. 低下しはじめるまでの注入回数は最多で4回を要した. また, 自覚症状を有していた6例中5例では症状は著明に軽快したが, 1例のみさらに増悪したため摘出するに至った. 一方, 開始前よりintact-PTHが上昇した症例も2例 (8.3%) に認められ, この2例はいずれも手術により摘出した.
注入に直接起因する合併症として, 反回神経麻痺を6例 (25%) に認め, 治癒までの期間が最も長い症例では約3か月を要したが, 全例一過性であった. また, いずれも下上皮小体への注入後に発生したものであった.
PEITは, 二次性上皮小体機能亢進症で内科的治療のみでは限界となった症例や, 手術の適応外とみなされた症例などに対する治療法として, その有効性が充分期待できるものと考えられた.

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症例は72歳, 女性. 1996年2月初旬より腹部, 背部に疼痛が出現し近医を受診した. 近医にて腹部大動脈瘤を指摘され, 精査のため当院を紹介され入院した. 入院時検査ではCT上腹部大動脈瘤の径は4.5cmであり, また血清creatinine (Cr) 値7.9mg/dl, blood urea nitrogen (BUN) 値55.1mg/dlと腎不全の合併も認められた. その後顔面や四肢に浮腫が出現し, 腎機能も急激に低下してきたため3月23日血液透析を開始した. CT上右腎は萎縮していたが, 左腎の皮質は保たれていたことから透析導入後腎生検を施行した. 約半数の糸球体は残存していたことから血行再建の方針となり, 4月9日脾動脈, 左腎動脈吻合術を施行した. 術後経過は良好で, 術当日から利尿がみられ術直後より血液透析から離脱した. 血管閉塞性の急性腎不全において, 比較的早期に血行再建術を施行し, 成功した報告に関しては国内外から報告を散見するが, 透析導入後時間が経過した症例における血行再建術については, 報告例が少ない. 今回の症例より, 病理学的な診断による裏付けがあれば, 発症後比較的時間が経過した症例であっても血行再建術の適応があると考えられた.

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我々は長期に渡って良好に残腎機能が保たれ, CAPD症例としては理想的と考えられる臨床経過をとった症例を経験したので報告する. 症例は59歳男性, 8年前に原疾患不明の慢性腎不全のためCAPDに導入された. 導入直前のクレアチニンクリアランス (Ccr) が8.3ml/minと比較的保存されており, 導入後, 腎機能を増悪させると考えられる重篤な合併症を経験することがなかった. 現在, 1000ml/日以上の残存尿量が保持されているため, 良好な透析状態にあり, Ccrの51.4%, Kt/Vの39.8%が残腎機能によってまかなわれていた. CAPDは残腎機能を長期に維持できるという長所を有するが, 多くは3-4年で残存尿量が認められなくなる. 本症例は8年にわたって残腎機能が良好に保たれており, 臨床経過の詳細な検討が有用であると考えられた. 残腎機能の保持にはCAPD導入時の腎機能が比較的保たれていること, 導入後の重篤な合併症を回避することが重要であると考えられた.

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