日本透析医学会雑誌
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42 巻 , 10 号
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総説
原著
  • 白井 純宏, 町田 健治, 井上 浩伸, 原 一正, 渡邊 紳一郎, 副島 一晃, 町田 二郎, 吉田 豊, 川野 洋眞, 加島 史, 小妻 ...
    2009 年 42 巻 10 号 p. 761-767
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    急性血液浄化において治療前に重症度スコアを算出し,患者の予後を推測することは治療選択や医療資源の有効利用の点から非常に重要であり,患者家族へのインフォームドコンセント(IC)にも有用と思われる.今回われわれは2005年12月から2006年5月までの6か月間で緊急透析の依頼をうけた症例28例を生存群14例と死亡群14例に分け,APACHEIIスコア,SOFA,MODS,日本救命医療学会臓器障害度指数(以後,救命指数と略す)の4つを用いて評価し,予後判定の精度や有用性,経済性について検討した.その結果,APACHEIIスコアより算出された院内予測死亡率においては生存率と死亡率の間で有意差を認めず,SOFAが9点以下,MODSが5点以下,救命指数が6点以下の10例で生存率100%であった.また,単独のスコアでは救命指数が予後を最も正確に反映する重症度スコアであると思われた.急性血液浄化療法は多臓器不全や重症患者において有効な治療法であるが,その反面,他の治療法と比較して1回あたりの費用も非常に高く医療コストもかかるため,適応は科学的根拠に基づいてより厳選すべきであると思われる.
  • 井上 徹, 長門谷 克之, 鍵谷 真希, 上田 陽彦, 勝岡 洋治, 北川 慶幸, 柴原 伸久, 西本 和彦, 安田 英煥
    2009 年 42 巻 10 号 p. 769-776
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    【目的】副甲状腺ホルモン(PTH)相対的低値の慢性維持血液透析患者において塩酸セベラマーによるカルシウム(Ca)負荷軽減が骨代謝回転に与える影響を検討した.【方法】炭酸Ca服用中でインタクトPTH(iPTH)150 pg/mL未満の血液透析患者46例を対象に炭酸Caを段階的にセベラマーに切り替えて24週間観察した.ビタミンD使用例(15例)ではそのまま投与を継続し非投与群と比較した.【結果】Caは低下し,iPTH,whole PTH,骨型アルカリフォスファターゼ(BAP),骨型特異的酒石酸抵抗性酸性フォスファターゼ(TRAP5b)はいずれも有意に上昇した.また同時にPも上昇し,これはセベラマーの投与量不足が原因と考えられた.介入前にiPTHとBAPおよびTRAP5bとの間にみられた正の相関は介入12週後失われたが,介入前iPTH 60 pg/mL未満の症例に限ると相関は24週後まで保たれていた.ビタミンD非投与群では投与群に比し骨代謝マーカーの過剰な上昇が多い傾向が認められた.【結論】炭酸Ca減量とセベラマーによるCa負荷軽減はPTHを上昇させる.これはiPTH 60 pg/mL未満の絶対的低値症例では骨代謝改善につながる可能性があるが,iPTH 60 pg/mL以上150 pg/mL未満の相対的低値症例では骨代謝マーカーとの解離がみられた.ビタミンDはPTH上昇による過剰な骨代謝回転の亢進を抑制する可能性がある.
症例報告
  • 岩澤 彰子, 池谷 紀子, 齋藤 督芸, 要 伸也, 有村 義宏, 山田 明, 小川 勝
    2009 年 42 巻 10 号 p. 777-783
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    維持透析導入から18年間のMPO-ANCA高値持続後に,肺出血と強膜炎で再燃した顕微鏡的多発血管炎の1例を報告する.症例は60歳,女性.1986年に尿蛋白,尿潜血を指摘され,腎生検で半月体形成を伴う巣状壊死性糸球体腎炎を認めた.1990年2月,急速進行性糸球体腎炎および肺出血を呈し入院.顕微鏡的多発血管炎と診断され,ステロイドパルス療法を施行.肺出血は改善したが,腎不全は改善なく維持透析導入となった.この時のMPO-ANCAは260EUと高値で,その後血管炎症状を認めないものの,以降18年間MPO-ANCAは200~500EUと高力価陽性が持続した.2008年1月,咳・全身倦怠感が出現し,胸部X線上,両肺野に広範なびまん性微細粒状影を認め入院.胸腔鏡下肺生検にて,肺胞出血と診断された.肺胞出血の発症時期を検討したところ,臨床的には無症状かつ炎症所見も認められなかったが,胸部X線写真を確認しえた2005年以降より軽度の肺微細粒状影が認められ,軽微な肺出血を反復していたと考えられた.ANCA高値が持続する維持透析症例では,臨床的に寛解と考えられていても長期間を経てから再燃する可能性があり,特に症状に乏しく慢性に経過する肺胞出血の出現に留意し注意深く経過を追う必要があると思われる.
  • 岩崎 昌樹, 常喜 信彦, 大塚 健記, 石川 裕泰, 伊西 洋二, 田中 友里, 杉 薫, 長谷 弘記
    2009 年 42 巻 10 号 p. 785-790
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    【背景】胸背部痛や重要臓器の虚血症状といった典型的な臨床症状を伴う急性大動脈解離(acute aortic dissection:以下AADと略す)は,近年の画像診断の普及によって診断すること自体は比較的容易な疾患である.一方で,その臨床症状の多彩さから非典型例で診断が遅れることはまれではない.【症例】70歳,男性.高血圧性腎硬化症を原因とするCKDステージ5(Cr 9.8 mg/dL)の患者.すでに内シャント造設を終え,待機的に血液透析導入予定であった.定期外来受診時,白血球上昇を伴わないC反応性蛋白(C-reactive protein以下CRP)の上昇(19.0 mg/dL)を認めたが,自覚症状は全くなかった.高CRP血症の精査を目的として入院となった.入院時の胸部単純X線検査でごくわずかに左肋横隔膜角が鈍であったため,原因精査目的に胸部造影CTを施行したところ,stanford B型(DeBakeyIIIa型)大動脈解離を認めた.入院後,自然経過でCRPは低下した.その他,各種培養など高CRP血症の原因精査を行ったが,有意なものはなく,CRPの上昇はAADに伴うものと考えられた.【まとめ】AADや大動脈瘤破裂に代表される大血管の疾患では炎症反応の上昇がみられる.腎不全患者は心血管イベントのハイリスク患者群であり,原因不明のCRP上昇を認めた場合,常に重篤な血管病変を意識して診療にあたる必要があるとの教訓を得た.
  • 山下 祐佳里, 佐内 透, 池田 裕次, 中村 晃子, 力武 修一, 大塚 伸, 高島 毅, 岸 知哉, 宮園 素明, 中村 郁子, 琴岡 ...
    2009 年 42 巻 10 号 p. 791-796
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    症例は67歳,女性.IgA腎症による慢性腎不全で,全身浮腫を認めたため透析に導入.透析は特に問題なく施行できたが,著明な心拡大を認め,心エコーにて左室駆出率の低下(24%)と中等量の心嚢水貯留と右房のcollapse所見を認め,心タンポナーデの状態と診断.原因疾患の検索では特に異常所見は得られず,まずは連日透析と徹底した16 kgに及ぶ除水を行った.しかし,心拡大や心エコー所見は軽度の改善に止まったため,心嚢穿刺を敢行し,約500 mLの粘稠性で非血性の滲出液を排出した.心嚢液からは菌の検出はなく,その後の持続ドレナージは施行しなかったが,心拡大は速やかに軽快し,心エコー所見も改善した.尿毒症性心外膜炎は,近年経験することがまれになってきたが,致死的な疾患としての認識が必要な疾患である.今回われわれの経験した症例は,循環動態が安定していたため,まず連日の強化透析を行い大量の除水も行ったが,それだけでは大きな改善が得られず,その後1回の心嚢穿刺排液したのみで著明な改善を認めるに至り,このような症例における対応への一つの示唆を与える症例であった.
  • 覚知 泰志, 片野 健一, 谷  悠紀子, 大鐘 邦裕, 中島 昭勝
    2009 年 42 巻 10 号 p. 797-802
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/12/01
    ジャーナル フリー
    透析患者のシャントトラブルは,患者の生命予後に直結し,入院する大きな理由となっている.シャントトラブルに対して,血管内治療は一般的な治療になりつつある.われわれは,内シャント本幹からの順行性のアプローチではガイドワイヤーの通過が困難な肘部の内シャント肘正中皮静脈の慢性完全閉塞性病変に対して,先端形状がフック状になった4 Fr造影カテーテル(Approach VII)を利用して,シャント本幹側枝の前腕尺側皮静脈から逆行性のアプローチを行い,比較的容易に,かつ安全に再開通させることが可能であった症例を経験した.内シャント肘正中皮静脈の慢性完全閉塞病変を治療する上で,有効な手段と考えられたので報告する.
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