日本透析医学会雑誌
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42 巻 , 9 号
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原著
  • 津畑 豊, 田邊 繁世, 安城 淳哉, 津畑 千佳子, 秋山 史大
    2009 年 42 巻 9 号 p. 687-693
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    【背景】近年,患者自己決定権の尊重や終末期医療におけるさまざまな問題とともに事前指示書への関心が高まっているが,その管理運用には経時的な意思確認や更新,判断能力判定など解決すべき問題が多い.透析施設と生涯関係を持ち続ける透析患者ではそれらの問題点の多くを解決できると考え,透析患者が事前指示書の対象として適しているか検討するため当院維持血液透析患者(透析群)と当院外来に通院する保存期慢性腎臓病患者(非透析群)に対して終末期医療に関する意識調査を行った.【対象と方法】2009年1月および3月に透析群85名および非透析群96名に対して無記名,回答選択方式の意識調査を行った.【結果】事前指示書を知っていたのは透析群22.6%,非透析群11.1%で透析群に多く(p=0.022),機会があれば事前指示書を書いてみたい人は透析群48.8%,非透析群41.8%であった.終末期になったときのことについて誰かと話し合ったことがある人は透析群21.7%,非透析群19.8%であった.また意思疎通ができなくなり回復不能と判断された際の人工栄養の希望有無いずれかの意思を示した人は透析群54.6%,非透析群22.5%で透析群に多く(p=0.001),透析群において上記状況での透析治療継続もしくは中止の希望を示した人は60.7%であった.【結論】透析群での事前指示書作成希望者は約5割に達し,終末期医療について自身の希望を示せる人が非透析群より多く認められることから,透析患者は事前指示書の対象として適していると考えられた.
  • 江口 圭, 宮尾 眞輝, 山田 祐史, 金野 好恵, 金子 岩和, 峰島 三千男, 田岡 正宏, 佐藤 隆, 萩原 雄一, 道脇 宏行, 英 ...
    2009 年 42 巻 9 号 p. 695-703
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    全自動透析装置(GC-110N,JMS社製)の補液モードを利用した,逆濾過透析液による間歇補液血液透析(intermittent infusion HD, I-HD)を考案し,その臨床効果を多施設共同研究にて評価したので報告する.対象は維持透析患者20例で,通常の血液透析(normal HD, N-HD)とI-HDを同曜日に一回ずつ施行し,クロスオーバー試験にて評価した.検討項目は除去率,クリアスペース,クリアランスとし,尿素,クレアチニン,尿酸,無機リン,β2-microglobulin(β2-MG),α1-microglobulin(α1-MG),アルブミンの7種の溶質について検討した.また,透析中の循環血液量をヘマトクリットモニタにて,患者末梢血流量をレーザー血流計にて連続モニタリングし,間歇補液の有無との関係を調べた.結果として,すべての患者について間歇補液に同期した循環血液量および組織血流量の増加が観察された.治療時間平均の循環血液量減少率は,除水量がほぼ同等であるにもかかわらず,I-HDの方がN-HDにくらべ有意に低値であった.また,除去率に差違は認められなかったが,クリアスペースの平均値は全ての溶質でI-HDがN-HDにくらべ高値を示し,無機リン,α1-MGでは有意に高値であった.この結果は末梢循環が良好に保たれることにより,物質移動の推進力となる毛細血管の有効表面積やプラスマリフィリングが保持されたことにより,組織間液中に分布する溶質を効率よく移動・除去させたことによるものと考えられた.一方,α1-MGのクリアランスは,1hr値にくらべ4hr値でN-HD:73%低下したのに対し,I-HD:30%の低下にとどまった.これは間歇的な逆濾過補液により,膜への蛋白のファウリングが軽減されたため,溶質透過性が保持されたものと推察した.全自動透析装置の補液モードを利用した間歇補液血液透析は,安全かつ確実に施行可能であり,透析中の末梢循環動態の是正,患者からの溶質除去特性の改善に有用な治療であることが明らかとなった.
短報
  • 向井 一光, 向井 正法, 中村 真理, 市川 博雄, 古田 英美子, 柴田 孝則, 河村 満, 秋澤 忠男
    2009 年 42 巻 9 号 p. 705-709
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    【目的】透析患者を対象として,虚血性心疾患(IHD)の存在が患者のメンタルヘルスに及ぼす影響について検討した.【対象・方法】昭和大学病院の関連施設で治療中の維持透析患者50名を対象とした.メンタルヘルスの指標はSF-36v2.0の下位尺度8項目の中からMental health(MH)scoreにて,うつ症状はCenter for Epidemiologic Studies-Depression(CES-D)Scaleにて検討した.これらの検査と同時期の週初め透析前に患者背景の調査,各種血液検査を施行した.【結果】IHD群はnon-IHD群と比較して,高い糖尿病罹患率,高感度CRP値を認めた.さらに,IHD群はnon-IHD群と比較し,MH scoreの有意な低下を認めた.またIHD群は,統計学的有意差はないもののnon-IHD群と比較し高いCES-D scoreを認めた.ステップワイズ重回帰分析を行った結果,IHDの存在がMH scoreに対する有意な説明変数となった(p<0.05,標準化回帰係数=-0.308).【結論】以上の結果から,IHDの存在は透析患者のメンタルヘルスにも影響を及ぼす可能性が示唆された.
症例報告
  • 森 英恭, 小森 政嗣, 藤崎 雅史, 中村 晃二, 安芸 雅史, 桑原 守正, 藤崎 伸太, 藤崎 大整, 米満 伸久
    2009 年 42 巻 9 号 p. 711-716
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    症例は57歳,男性.腎硬化症に伴う末期腎不全にて2000年5月に血液透析が導入された.2008年1月,経過観察中のCTにて左腎に造影効果のある嚢胞性腫瘤を認め,後天性嚢胞腎に発生した腎癌の可能性が高いと診断し,同年2月22日,後腹膜鏡下左腎摘除術を施行した.摘出組織の病理診断はAcquired cystic disease-associated eosinophilic renal cell tumorであり,その組織学的特徴は大型の好酸性細胞が充実性に増殖し,シュウ酸カルシウムの沈着を認めるという従来の腎癌の組織分類に当てはまらないものであった.
  • 畑中 雅喜, 高原 健, 平井 康裕, 森脇 琢磨, 松田 潤, 山本 毅士, 高橋 篤史, 難波 倫子, 竹治 正展, 山内 淳
    2009 年 42 巻 9 号 p. 717-721
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    高度の電解質・酸塩基平衡異常を呈する例では,時に透析療法が必要とされる場合がある.われわれは,劇症肝炎治療後に著明な電解質異常を呈し血液透析にて改善した1例を経験した.症例は31歳,男性,心房細動加療中.全身倦怠感を訴え近医受診.肝逸脱酵素の著明な上昇を認めたため当院を紹介.劇症肝炎と診断され入院のうえ血漿交換を第1~3病日に連日行い,引き続きステロイド大量療法を施行し,新鮮凍結血漿を投与した.肝障害は改善傾向であったが,電解質・酸塩基平衡異常が進行し,HCO3- 47.5 mmol/L,Na 164 mEq/L,K 2.0 mEq/Lと著明な代謝性アルカローシス,高Na血症,低K血症を呈した.電解質異常の原因として血漿交換やステロイド治療,グリチルリチン投与などの医原的要因が考えられた.腎不全(血清Cr 2.5 mg/dL)および心機能低下を合併し,保存的加療での補正は困難と考えられた.第8,9病日に血液透析を行い,電解質異常を補正することにより,全身状態は改善した.
  • 藤田 義嗣, 大野 仁, 酒本 貞昭, 和田 瑞隆, 花岡 雅秀
    2009 年 42 巻 9 号 p. 723-727
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    症例は58歳,男性.51歳時,糖尿病を指摘され内服加療を開始,54歳時,糖尿病性腎症による慢性腎不全のため血液透析導入.2008年5月初旬,陰茎先端の疼痛,潰瘍を生じ,徐々に症状増悪,虚血性変化の進行を認めたため同年7月9日当科紹介入院.入院時,陰茎に強い疼痛,圧痛を認め,潰瘍を形成した亀頭部は黒色に変化していた.疼痛,虚血性変化が強度であり保存的治療が困難と判断し,陰茎壊死の診断で同年7月17日陰茎部分切断術を施行した.術後,創哆開,感染を生じたがデブリードマン処置により治癒し,疼痛は消失した.病理所見にて悪性所見は認めず,血流障害による陰茎壊死および二次感染と診断した.糖尿病透析患者では下肢領域に壊死が好発するが,陰茎に壊死が発生することはまれで本邦では18例の報告があるに過ぎない.
  • 棚瀬 みやび, 友常 里奈, 棚瀬 健仁, 吉川 桃乃, 秋山 由里香, 田村 博之
    2009 年 42 巻 9 号 p. 729-733
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    症例は56歳,女性.慢性糸球体腎炎による慢性腎不全のため,2005年12月に持続腹膜透析(CAPD)を導入した.2006年3月になり起座呼吸が出現した.受診時,胸部X線上で右側に大量の胸水貯留を認めて入院となった.胸水中のグルコース濃度は血中にくらべて著しく高値であり,横隔膜交通症を疑った.99mTc-MAAを用いた胸腹腔シンチ所見で,腹腔内に注入した透析液の胸腔内への取り込みを認め,診断は確定した.CAPDの継続を希望したため,CAPD液の少量頻回交換を行ったが,改善を認めず,胸腔鏡下横隔膜縫縮術を施行した.胸腔鏡下で横隔膜に2箇所の嚢胞を観察した.腹腔内へインジゴカルミンで着色した透析液を注入したところ,嚢胞は淡青色に染まり,うち一つからは透析液の流出が確認できた.これらをステープラーで縫合し,CAPD液の漏れがないことを確認して手術を終了した.術翌日にはCAPD液の少量貯留から再開できており,術後6日で退院した.術後2年10か月が経過した現在でも再発を認めない.胸腔鏡下の手術は,横隔膜交通症の治療として有効であり,また比較的低侵襲であることから,今後積極的に考慮されていくべきだと考える.
  • 新井 英之, 古巣 朗, 西野 友哉, 錦戸 雅春, 小畑 陽子, 望月 保志, 金武 洋, 田口 尚, 前田 由紀, 河野 茂
    2009 年 42 巻 9 号 p. 735-740
    発行日: 2009/09/28
    公開日: 2009/11/17
    ジャーナル フリー
    症例は61歳,女性.慢性糸球体腎炎を原疾患とする慢性腎不全にて1996年腹膜透析(peritoneal dialysis:PD)導入となった.1998年12月と1999年1月に細菌性腹膜炎の既往があった.腹膜の石灰化がありPD歴10年と長期に腹膜透析を行っていたことから,2006年8月に血液透析へ完全移行し,その1か月後にPDカテーテルを抜去された.カテーテル抜去後より次第に腹水の増加と腹部膨満感の増悪,CRPの上昇,腹膜石灰化の進行を認めた.2007年4月にはイレウス状態となったことから被嚢性腹膜硬化症(encapsulating peritoneal sclerosis:EPS)の発症が疑われ,精査加療目的で当科入院となった.身体所見では著明なるいそうと微熱があり,検査所見では持続性のCRP上昇を,腹部CTでは腹膜の石灰化を認めた.EPSの加療目的でステロイド療法を開始したが,CRPの高値が持続したことから腹腔洗浄目的で5月30日にPDカテーテル留置術(再挿入)を施行した.腹水の除去に伴い,CRPや腹水中のIL-6の値は改善を認めた.難治性EPSに対し,ステロイド内服とカテーテル再挿入による腹水除去が奏功した1例を経験した.
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