日本透析医学会雑誌
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43 巻 , 1 号
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わが国の慢性透析療法の現況(2008年12月31日現在)
  • 中井 滋, 鈴木 一之, 政金 生人, 和田 篤志, 伊丹 儀友, 尾形 聡, 木全 直樹, 重松 隆, 篠田 俊雄, 庄司 哲雄, 谷口 ...
    2010 年 43 巻 1 号 p. 1-35
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    2008年末の統計調査は全国の4,124施設を対象に実施され,4,081施設(99.0%)から回答を回収した.2008年末のわが国の透析人口は283,421人であり,昨年末に比べて8,179名(3.0%)の増加であった.人口100万人あたりの患者数は2,220人である.2007年末から2008年末までの1年間の粗死亡率は9.8%であった.透析導入症例の平均年齢は67.2歳,透析人口全体の平均年齢は65.3歳であった.透析導入症例の原疾患ごとのパーセンテージでは,糖尿病性腎症が43.3%,慢性糸球体腎炎は22.8%であった.2008年に透析液細菌数測定を行った施設の52.0%において透析液細菌数測定のための透析液サンプル量は10 mL以上確保されていた.施設血液透析患者の治療条件では,全体の95.4%は週3回治療を受けており,1回治療時間の平均は3.92(±0.53;s.d.以下略)時間であった.血流量の平均値は197(±31)mL/分,透析液流量の平均値は487(±33)mL/分であった.ダイアライザではpolysulfone(PS)膜使用患者が50.7%と最も多く,膜面積平均は1.63(±0.35)m2であった.ダイアライザ機能分類ではIV型ダイアライザを使用している患者が80.3%と最も多かった.体外循環を用いた血液浄化療法を施行されている患者の治療前各種電解質濃度平均値は以下のようであった;血清ナトリウム濃度138.8(±3.3)mEq/L,血清カリウム濃度4.96(±0.81)mEq/L,血清クロール濃度102.1(±3.1)mEq/L,pH 7.35(±0.05),HCO3濃度20.7(±3.0)mEq/L.施設血液透析患者のバスキュラーアクセス種類では,自己血管動静脈瘻が89.7%,人工血管動静脈瘻は7.1%を占めていた.2007年1年間のHCV抗体陽性化率は1.04%であり,透析歴20年以上の患者のHCV抗体陽性化率は極めて高かった.また,透析前血清クレアチニン濃度,血清アルブミン濃度,血清総コレステロール濃度,かつまたは,body mass indexが低い患者でHCV抗体陽性化リスクは高かった.
第54回日本透析医学会シンポジウムより
原著
  • 小寺 宏尚, 大橋 篤, 中井 滋, 福田 誠, 大西 重樹, 八城 正知, 鍋島 邦浩, 村上 和隆, 富田 亮, 長谷川 みどり, 比企 ...
    2010 年 43 巻 1 号 p. 55-60
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    透析患者のHCV量は,非透析患者のHCV陽性のそれに比し低いといわれている.われわれは,AM-FP1.3(再生セルロース膜:CU),FB-150E(セルローストリアセテート膜:CTA),BK-1.6P(ポリメチルメタクリレート膜:PMMA)およびF-70S(ポリスルホン膜:PS)のダイアライザーで透析をうける患者の透析前後のHCV抗原(コア蛋白質)濃度の変動により,除去動態を検証した.その結果,1回透析あたりのHCV抗原減少率は,F-70S症例で32.7±10.5%と高く,BK-1.6P症例19.0±2.2%,FB-150E症例10.4±1.7%,AM-FP1.3症例8.8±2.2%であった.次に,患者血清を用いたin vitro評価により透析膜材質ごとのHCV抗原の除去能を比較した.血液回路にAM-FP1.3,FB-130U,BK-1.3PおよびF-60Sのダイアライザーを血液回路に接続し,HCV含有アルブミン溶液を再灌流させ,経時的にHCV抗原量およびアルブミン(Alb)濃度を測定した.HCV抗原量は再灌流前に比し再灌流後に,F-60Sで25.8%,BK-1.3Pで20.5%,FB-130Uで16.0%およびAM-FP1.3で10.5%減少した.さらに透析膜へのHCV吸着を確認するため,上記検証に用いた血液回路に非イオン性界面活性剤入り洗浄液を再灌流させ,洗浄液中のHCV抗原量を測定した.洗浄液中に溶出されたHCV抗原量は,in vitro実験で減少したHCV抗原量とほぼ等しい量であった.以上の結果から,血中のHCVは透析膜で吸着除去されると考えられた.
  • 稲葉 直人, 吉田 顕子, 前田 益孝, 椎貝 達夫
    2010 年 43 巻 1 号 p. 61-65
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    【目的】百日咳感染症はかつて知られていたような小児のみの疾患ではなく,成人発症も稀ではないことが最近明らかになってきた.透析患者の免疫能は低下しており,特定の患者が閉鎖空間で治療を受ける血液透析では百日咳のような流行性・感染性疾患に充分に留意する必要がある.しかし,透析患者における抗百日咳抗体のサーベイランス報告はない.そこでわれわれは,当院維持透析の患者を対象に抗百日咳抗体の横断的調査を行った.【対象と方法】当院腎センターにて外来維持透析中の血液透析(以下HD)109例(男性56例,女性53例,年齢63.9±11.4歳),腹膜透析(以下PD)32例(男性20例,女性12例,年齢65.3±9.9歳)全例を対象として百日咳抗体(細菌凝集反応)である東浜株と山口株を測定した.東浜株抗体価,山口株抗体価ともに10倍以上を陽性とした.ワクチンの普及した1958年以降に出生した者をワクチン接種群とした.【結果】141例のうち,63例が抗体価陰性であり,78例が東浜株あるいは山口株のいずれかが10倍以上の力価を示した.HD,PDの両群において,男女比,年齢に有意差を認めなかった.百日咳抗体価の上昇は,東浜株・山口株ともに透析方法や,過去のワクチン接種の有無との関連性はないが,血液透析位置(ベッド)との関連性が示唆された.【考察】HDは閉鎖空間で行われるが,百日咳抗体価にはPDと有意差を認めなかった.またワクチン接種の有無は百日咳抗体価に寄与しておらず,シングル血清での百日咳抗体価のみでは獲得免疫か感染か判断不能である.現行の基準では治療に即した百日咳の早期診断はほぼ不可能であり,その感染対策には一次予防が肝要である.
短報
  • 岡田 一義, 阿部 雅紀, 池田 和也, 宇都 栄作, 吉田 好徳, 松本 史郎, 清水 千枝, 丸山 範晃, 井下 篤志, 丸山 高史, ...
    2010 年 43 巻 1 号 p. 67-69
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    末梢静脈を用いたextracorporeal ultrafiltration(venovenous ECUM)を,体液量過剰の腹膜透析(peritoneal dialysis:PD)患者に実施し,その有用性をretrospectiveに検討した.過去5年間に当院に通院していたPD患者で,著明な体液量過剰のため,VVECUMを外来で実施した4名(男性1名,女性3名)を対象にした.16 Gの穿刺針で前腕または上腕の2本の静脈を確保し,血流量は60~100 mL/分とし,抗凝固薬は全例ヘパリンを使用し,1回2時間程度ECUMを行い,実施回数は体液量の状態により決定した.全例,残存腎機能が低下していたが,VVECUMによる体液過剰是正後,短期間(4~6か月以上)のPD単独治療継続は可能であった.また,除水量が確保でき,水分制限を厳守できた症例は長期間(42か月以上)のPD単独治療継続も可能であった.すべての症例はVVECUMを実施しなければ,体液過剰のためHDへ移行またはHDとPDの併用が必要であった症例であり,PD患者はVVECUMを経験すると,HDについて考え,患者が自己選択したPDの継続を希望し,水分制限を厳守するようになったと思われた.
症例報告
  • 森戸 卓, 塚田 三佐緒, 種田 積子, 秋葉 隆, 新田 孝作
    2010 年 43 巻 1 号 p. 71-76
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    55歳,男性.46歳時に糖尿病性腎症による慢性腎不全にて血液透析を導入された.2008年2月,呼吸不全のため入院し,間質性肺炎の急性増悪の診断にてステロイドパルス療法を施行された.軽快と増悪を繰り返していたが,呼吸不全が再増悪し,第15病日に挿管,人工呼吸管理された.間質性肺炎,感染の両面から集学的治療を行っていたが,改善がみられなかった.第21病日に気管鏡にて採取した痰の培養でムーコル属であるRhizopus sp. が検出され,肺ムーコル(接合菌)症と診断された.アムホテリシンBリポソーム製剤(L-AMB)を投与されたが,翌日に永眠された.剖検所見では,肺動静脈に真菌状の血栓を多数認め,ムーコル症による呼吸不全が死因と考えられた.ムーコル症は,各種培養でも検出されることは稀で,また,β-D-グルカンも陰性のため,診断は一般に困難である.また,急速に病状が進行するため,治療が奏効する例は極めて少ない.末期腎不全患者で,抗生剤不応の感染症,β-D-グルカン陰性,かつ,侵襲性真菌感染症が疑われる症例においては,接合菌症の可能性も念頭にいれ,早期に接合菌に感受性を持つ抗真菌剤を開始すべきと考えられた.
  • 佐藤 まどか, 西村 英樹, 船木 威徳, 樋口 千惠子, 塩田 剛章, 澤田 美月, 松井 留実子, 芝田 正道, 大塚 邦明, 佐中 孜
    2010 年 43 巻 1 号 p. 77-85
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    Calciphylaxisは,中小動脈壁に石灰化を生じた結果組織の虚血をきたす疾患で,末期腎不全の重篤な合併症の一つとして知られる.急速進行性の組織の潰瘍,壊死をひきおこし,極めて予後不良な病態である.いまだにその発症機序は不明な点が多く,治療法も確立されていない.今回,われわれの施設では3例のcalciphylaxisを経験したため,それぞれの症例の経過を示すとともに,若干の考察を加え,報告する.症例1は66歳,男性,慢性糸球体腎炎による末期腎不全で7年来の腹膜透析中であった.両大腿内側,臀部,腰部,手関節に不整形の有痛性潰瘍が出現し,皮膚生検でcalciphylaxisと診断した.診断後,ビスホスホネート,チオ硫酸ナトリウムの投与などを行ったが,腹膜炎,DICを合併し死亡した.症例2は53歳,女性,糖尿病性腎症による末期腎不全で2年来の血液透析中であった.右下腿に小豆大の潰瘍が出現し,徐々に両側に拡大,激しい疼痛を伴うようになり,皮膚生検でcalciphylaxisと診断した.診断後,高気圧酸素療法を2クール施行し,潰瘍は改善傾向となり,退院した.症例3は72歳,男性,腎硬化症による末期腎不全で2年来の腹膜透析中であった.肺炎に対する入院前後より両下腿,亀頭部に有痛性の皮疹が出現し,皮膚生検でcalciphylaxisと診断した.診断後,高気圧酸素療法などの施行を検討していたが,腹膜炎,DICを合併し死亡した.全例で,プロテインCもしくはプロテインS活性の低下が認められ,二次性副甲状腺機能亢進症に対するビタミンD治療と,心房細動に対するワルファリン治療を施行していた.血清カルシウム値は,正常範囲内で推移していた.ワルファリンについては,ビタミンKの拮抗作用を有することがcalciphylaxisを誘発していると推測され,ワルファリン内服歴が,誘発因子の中で最も重要であると考えた.
  • 甘利 佳史, 井上 勝博, 松尾 俊哉, 西原 学宣, 中野 龍治
    2010 年 43 巻 1 号 p. 87-92
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    症例は高血圧,胸部大動脈瘤の既往とヘビースモーカー歴のある68歳,男性.1か月前より持続する食欲低下,5 kgの体重低下,全身倦怠感を主訴に近医を受診し,急性腎不全(s-Cre 7.6 mg/dL,BUN 78 mg/dL)と診断され当院紹介入院となった.好酸球増多(1,526/μL)および両足底,両足趾腹側に網状皮斑および暗紫紅色斑を認め(blue toe),同部皮膚生検にて細小動脈内に紡錘形~針状のコレステロール結晶(CC)を認めた.このため,コレステロール結晶塞栓症(CCE)と診断した.血液透析を導入し,導入後21日目に退院し,外来通院透析となった.しかし,退院13日後,両下肢疼痛が増悪したため再入院となった.その後より急激に全身状態は悪化し,再入院27日後に多臓器不全のため永眠した.剖検では大動脈壁にびらん性の粥状硬化変性がびまん性にみられ,肺,腎,小脳,脾臓,食道,胃,小腸,大腸にCCによる塞栓を認めた.肺のコレステロール塞栓に関し,循環器系に左右短絡路が認められなかったことや肺動脈と気管支動脈に粥腫が認められなかったことから,塞栓は前腕に造設した透析用内シャントを通じて肺へ到達した可能性が考えられた.本例は,抗凝固薬を使用する血液透析がCCEの増悪因子である可能性を示唆していると考えられた.
  • 中川 卓, 木村 庄吾, 藤本 圭司, 渥美 浩克, 井村 淳子, 近沢 芳寛, 奥山 宏, 山谷 秀喜, 浅香 充宏, 横山 仁
    2010 年 43 巻 1 号 p. 93-98
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    肝硬変非代償期は慢性肝疾患の終末像であり,生命予後に影響する.腹水を伴った肝硬変合併腎不全例に対して腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis:CAPD)の有効性が指摘されているが,長期的な影響に関する検討は少ない.今回,われわれは腹水を伴う肝硬変合併腎不全にCAPDを導入した2例を経験した.1例は49歳,男性,難治性腹水を伴ったC型肝炎に伴う肝硬変,移植腎不全例であり,導入時,低ナトリウム血症,低アルブミン血症,低血圧を認めた.塩分摂取の増量,分岐鎖アミノ酸による蛋白摂取の増量を行ったが,循環亢進状態に伴う低血圧が遷延した.導入16か月目,腹膜炎発症後から血圧維持が困難となり永眠した.2例目は74歳,男性,腹水を伴う原因不明の肝硬変,糖尿病性腎症による腎不全のためCAPD導入.導入40か月目,食道静脈瘤に対する硬化療法後から頻回にE. coliを主体とする腹膜炎を発症し,特発性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis:SBP)と診断した.腹膜硬化症合併が懸念され血液透析へ移行したが,肝不全の増悪から永眠した.肝硬変合併例に対するCAPD治療の選択を考える上で貴重な2症例と考え報告するとともに,これまで本邦で報告された15例をまとめて,肝硬変合併例におけるCAPD治療の利点と欠点に関して考察を加えた.
  • 中村 晃子, 山下 祐佳里, 冨吉 善幸, 力武 修一, 岸 知哉, 宮園 素明, 池田 裕次, 佐内 透, 野出 孝一
    2010 年 43 巻 1 号 p. 99-103
    発行日: 2010/01/28
    公開日: 2010/02/26
    ジャーナル フリー
    症例は29歳,男性.幼少時期より,両手末端部に痛みがあったが,原因不明とされ,放置されていた.高校生頃より尿蛋白を指摘されて,腎生検をすすめられたが,放置していた.2005年健診で腎機能障害を指摘されて当院を受診したが,すでに進行した腎障害(BUN 55.2 mg/dL・Cr 4.9 mg/dL)と両腎萎縮が認められたため,血圧のコントロールと食事療法で経過観察され,腎機能は徐々に悪化していた.2007年3月29日,意識障害を認めたため当院に救急搬送された.BUN 256.5 mg/dL,Cr 26.4 mg/dL,と末期腎不全状態であり,入院当日より血液透析に導入したところ,意識は回復.それとともに,四肢末端の著明な疼痛を訴えるようになった.この時点で初めてFabry病を疑い,αガラクトシダーゼA活性の著しい低下を確認.Fabry病であると診断した.疼痛に対して消炎鎮痛剤は無効で,carbamazepineの投与でも若干の改善にとどまったため,酵素補充療法(agalsidase beta 1 mg/kg,2週間ごと投与)を開始したところ,著明な改善を認め,QOLの改善が得られた.透析導入後の激しい痛みにより初めてFabry病と診断された一症例を経験し,この時期でも痛みに対して酵素補充療法が有効であった.Fabry病は,頻度は少ない疾患であるものの,予後を改善できる可能性があるため,痛みや尿蛋白をきたす原疾患として常に鑑別にいれ,より早い対応が必要であることが示唆された.
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