日本透析医学会雑誌
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46 巻 , 9 号
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原著
  • 大前 清嗣, 小川 哲也, 吉川 昌男, 新田 孝作, 大塚 邦明
    2013 年 46 巻 9 号 p. 915-921
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    透析患者において高カリウム(K)血症は心臓突然死の危険因子と考えられている.一方,心疾患合併患者では低K血症が致死性不整脈の誘因とされている.今回われわれは透析患者における血清K(SK)と心血管死との関連をコホート研究により検討した.当院外来透析databaseに登録された症例を対象とした.対象症例について心血管死をend pointとし2010年10月まで追跡しCox比例ハザード法により生命予後関連因子を抽出した.対象を透析前SKで層別化(SK≦4.5, 4.5<SK≦5.0, 5.0<SK≦5.5, 5.5 mEq/L<SK)し,説明変数には層別化したSKのほか,年齢,性別,合併症,透析歴,透析前後の血圧,生化学,末梢血検査値を用いた.Database登録の309例中data不備を認める16例と転院により追跡不能となった33例を除外した.解析対象の260例は男性149名,女性111名,平均年齢68.8歳で透析期間は5.6年であった.原疾患はDMが89名,心疾患合併が97名で全体の透析前SKは4.97 mEq/Lであった.平均観察期間3.3年で心血管死は43名であった.抽出された予後悪化因子は高齢,長期透析,血液濾過の施行,糖尿病,心疾患の合併,SK低値,CRP高値であった.層別化したSKのうちSK≦5.0 mEq/Lの2群が予後不良と関連しHazard比はSK≦4.5 mEq/Lで6.377,4.5<SK≦5.0 mEq/Lで2.733であった.透析患者においてSK高値が予後良好と関連し透析前SK>5.0 mEq/Lに保つ必要性が示唆された.
  • 松下 隆司, 谷口 尚大郎, 松崎 慶一, 古松 慶之, 柳原 由美子, 原田 和子, 中山 宏仁, 加藤 香, 中島 知徳, 中村 周治, ...
    2013 年 46 巻 9 号 p. 923-929
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    目的:透析患者の血糖管理にはインスリン以外の選択肢が乏しく,内因性インスリン分泌が保持されていても,やむを得ずインスリン使用している症例が存在する.1日1回の皮下注射で投与するGlucagon like peptide-1受容体作動薬リラグルチドは血糖依存性のインスリン分泌を促すことから低血糖をきたしにくく,透析患者の血糖管理に安全・有用である可能性がある.インスリンからリラグルチドへ切り替えが可能であれば低血糖や注射回数が減るなどのメリットがあると考えられるが,その報告はまだ少ない.われわれはインスリンからリラグルチドへの切り替えを行った2型糖尿病透析患者の臨床情報を集計・解析した.対象と方法:[研究デザイン]単施設における記述疫学的研究(症例集積研究).[対象]2010年9月~2011年4月の平和台病院外来透析患者48名のうち,食事負荷試験にて空腹時血清C-peptide immunoreactivity(s-CPR)1.0 ng/mL以上,かつ食後2時間s-CPR 4.0 ng/mL以上でインスリン使用中の2型糖尿病患者10例.[主な要因]インスリンからリラグルチドへの切り替え.[主な評価項目]切り替え3か月後のグリコアルブミン(GA)値.結果:10例中3例が吐気・嘔吐のため,2例が高血糖のためリラグルチド中止となった.1例で症候性低血糖を認めたが補食で速やかに改善した.リラグルチド継続が可能であった5例では,GA値は切り替え時の21.8±3.3%から切り替え3か月後には19.6±1.9%へと低下していたが有意差は認めなかった.結論:吐気・嘔吐が出現しやすい可能性があり慎重投与が必要だが,内因性インスリン分泌が保持された2型糖尿病透析患者において,インスリンからリラグルチドへの切り替えは一つの選択肢となり得ると考えられた.
  • 秋葉 隆, 日ノ下 文彦, 今村 顕史
    2013 年 46 巻 9 号 p. 931-936
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    平成24年度われわれは,エイズ感染者の透析医療の確保に関して調査し,公的な援助なしに民間施設がHIV感染者を受け入れるには多くの難関があることを明らかにした.その結果を踏まえて,全国の拠点病院に,透析患者の透析の確保の状況と,透析施設への支援活動についてアンケート調査を行った.全国のブロック拠点病院・中核拠点病院・拠点病院380施設にアンケートを発送,回答190通(回答率は50.0%)を得た.回答施設はブロック拠点11,中核拠点35,拠点121,いずれでもない4病院で平均入院病床数542床,記載のあった172施設には腎臓内科医平均3.05名,泌尿器科医3.79名が在籍し,透析装置は155施設,平均17.2台保有されていた.HIV感染者で透析導入が必要だったのは28施設で血液透析28名,腹膜透析16名の計44名で,(1) 自院で導入・自院で慢性透析19例,(2) 自院で導入・他院で慢性透析11例,(3) 紹介の上,他院で導入・慢性透析7例,の37例だった.透析患者の入院依頼では,(1) 入院受け入れ12例,(2) 入院断り11例の計33例,他院で管理中のHIV透析患者の外来診療依頼は外来受け入れ12例が経験されていた.「針刺し事故についての対応」は,(1) 対応しない23.6%,(2) 通常時間内のみ対応4.5%,(3) 夜間・休日とも対応61.9%,と3/4の施設が対応していたものの,祝日や夜間対応のため透析施設にHIV暴露後予防内服薬をあらかじめ貸与していない施設は69.7%と高率だった.また地域の医療施設に対してHIV感染症についての啓発活動を定期的に行っていない施設が63%と過半数で,さらに透析スタッフ向けに行っている施設は全体の6%にすぎなかった.慢性腎不全患者の透析医療は約半数が拠点病院で,残りの半数が地域の透析施設と連携して行われているものの,拠点病院からの透析施設へのサポート体制が不十分な状況が明らかとなった.
症例報告
  • 宮里 賢和, 安達 政隆, 藤江 康行, 中嶋 淑心, 山崎 朋子, 渡辺 麻耶, 坂梨 綾, 田崎 春奈, 水本 輝彦, 尾上 友朗, 内 ...
    2013 年 46 巻 9 号 p. 937-942
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    今回,われわれは湧水を用いた不適切な出口部ケアにてMycobacterium fortuitumM. fortuitum)出口部感染を発症した腹膜透析患者の1例(54歳,女性)を経験した.当院では出口部を生理食塩水や消毒薬もしくはオープンシャワーにて洗浄するように指導しているが,本患者は独自の判断で出口部ケアの際に知人に勧められた湧水を出口部に噴霧していた.後日,湧水の抗酸菌塗抹染色が陽性と判明し感染源と考えられた.6週間に及ぶニューキノロンとマクロライド系抗菌薬の内服治療を行ったが完治せず,腹膜透析カテーテル抜去術を施行した.カテーテル抜去によって出口部感染は完治したが,本患者は腹膜透析を離脱し血液透析へ移行することとなった.これまでM. fortuitum出口部感染において感染源が明確に同定された報告はない.M. fortuitum出口部感染はまれではあるが,保存的治療に反応しない場合はカテーテル抜去術が必要となるため,感染を未然に防ぐことが重要である.出口部感染成立には感染源の存在と出口部における皮膚感染防御機構の脆弱化が関与しており,適切な出口部ケアと定期的なケアの再評価および再指導を行うことがM. fortuitum出口部感染を未然に防ぐ上で重要であると考えられた.
  • 前原 優一, 古波蔵 健太郎, 金城 興次郎, 田中 寿幸, 中村 卓人, 金城 孝典, 幸地 政子, 富山 のぞみ, 石田 明夫, 山里 ...
    2013 年 46 巻 9 号 p. 943-947
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    症例は39歳,女性.1年前に低形成腎を伴う慢性腎不全のため腹膜透析(peritoneal dialysis:PD)導入となったが,導入早期に,再発性腹膜炎,結核性腹膜炎を合併し,カテーテル抜去術を施行した.結核治療終了後,第2回目のカテーテル留置術を施行したが,術直後より注液不良となり,カテーテル造影で閉塞が疑われ,術後7日目にカテーテル再留置術を施行されたが,術直後よりフィブリンの析出を認め,排液不良状態が続いた.排液中の細胞数500/μL以上で,その8割が好酸球であったことから好酸球性腹膜炎と診断した.術後の創傷治癒の遅延や血糖コントロールの悪化等のステロイドの副作用が懸念されたためステロイドの使用を避け,アレルギー用薬であるオロパタジン塩酸塩(アレロック®)を開始したところ,開始翌日から除水量が増加し,開始7日目には腹膜灌流液中の好酸球数が著減した.従来,好酸球性腹膜炎に対してはステロイド薬が有効であるとされていて,オロパタジン単独で治療を行った報告はない.本症例ではオロパタジンが著効したと考えられることから,好酸球性腹膜炎の治療において同薬剤がステロイドの代替薬になり得る可能性が示唆された.
  • 浅野 麻里奈, 稲垣 浩司, 狩谷 哲芳, 浅野 周一, 政本 大二郎, 水谷 真, 高橋 洋平, 水野 正司, 伊藤 恭彦
    2013 年 46 巻 9 号 p. 949-954
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    症例は74歳,男性.腎硬化症による慢性腎不全にて2007年に腹膜透析(CAPD)導入.2010年6月,7月,11月にCAPD関連腹膜炎のため入院,抗菌治療で改善した.2011年1月に再度CAPD関連腹膜炎のため入院.CTにて,脾上極の腫瘤と腹腔内に多発する結節を認めた.悪性腫瘍が疑われたが,全身状態不良のため精査は行わず,腹膜炎改善後は経過観察となった.2011年3月某日,再度CAPD腹膜炎のため入院したが,急激に循環動態が悪化し,同日永眠された.後日,排液からClostridium perfringensStreptococcus mitisが培養され,また,病理解剖の結果,腹腔内多発結節は悪性中皮腫の腹膜播種と判明した.CAPD関連腹膜炎が死因となったが,悪性中皮腫とCAPD関連腹膜炎との関連が疑われた非常にまれな症例であったため報告する.
  • 荒井 典子, 溝渕 正英, 和田 幸寛, 井上 隆, 加藤 徳介, 柴田 孝則, 小川 良雄, 秋澤 忠男
    2013 年 46 巻 9 号 p. 955-961
    発行日: 2013年
    公開日: 2013/10/05
    ジャーナル フリー
    症例は50歳代の男性.慢性糸球体腎炎による腎不全にて20代で血液透析に導入となり,腎移植により10年間透析を離脱したが,その後血液透析に再導入された.急速に進行する有痛性の左下肢潰瘍のため当院紹介受診した.足背動脈の触知は良好であり,カルシフィラキシスが疑われ入院となった.入院時,血清補正Ca値11.7 mg/dL,P値6.3 mg/dL,intact PTH値87 pg/mLと高Caおよび高P血症を認めた.MIBIシンチグラフィー,造影CT検査にて縦隔内に腫大した異所性副甲状腺を認め,二次性副甲状腺機能亢進症の併存と考えられた.皮膚生検では,潰瘍病変,真皮深層への石灰沈着像を認め,カルシフィラキシスに矛盾しない所見だった.抗菌薬の全身投与,局所処置を継続し,厳格なCa,P管理を行った.二次性副甲状腺機能亢進症に対して,副甲状腺摘除術を検討したが,異所性副甲状腺が縦隔内に存在し手術が容易でないことから,シナカルセト25 mg/日の投与を開始したところ,管理困難であった血清Ca,P値は管理目標値内に維持され,下肢潰瘍も改善した.本邦において,カルシフィラキシスに対してカルシウム受容体作動薬であるシナカルセトの臨床的有効性を示した報告は少ない.シナカルセトが二次性副甲状腺機能亢進症患者のカルシフィラキシスに対する有効な治療手段となる可能性が示唆された.
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