高齢透析患者はしばしば死にたいなどのいわゆる “自殺願望” を訴える. 今回この“自殺願望”の要因を検討し, その軽減を図ったので報告する. 導入1年以上経過の血液透析患者30名を対象とした. 65歳以上の高齢者は10名を占め, その内5名が透析に対する適応能が低い, 生きがいや生活目標がない, 生産性が低いという活動不能感があり, さらに自殺願望を訴えるなどの消極的生活状態にあった. 身体的検討には透析スコア, 合併症数, シャント作製回数, 長谷川式痴呆度を, 心理的検討にはMAS顕在性不安検査, エゴグラムを用いた. そのほか生活適応アンケート調査, 県民意識調査を行ない, 消極的生活状態に陥らせる社会的要因を検討した. その結果, 65歳以上の高齢透析患者の特徴は合併症数, シャント作製回数, 痴呆度の悪化で, エゴグラムでは自己抑制型を示した. また当院高齢者は富山県民気質が強く, 生産性や労働力を重んじ, 自己主張を極端に抑制し, 自己を生産性に携われない人生の落後者と評価していた. 更に自殺願望を有する者は不安傾向が強く, 5名中3名は境界域の痴呆傾向を示した. このような自殺願望者に対し特異な県民気質を配慮した働きかけ, すなわち自己の信仰している宗教の尊重. 家事への参加, 年金は個人の収入という意識づけなどを行なった. 約10ヵ月後には5名中, 透析スコアで4名, 不安度で4名, 更に痴呆度で全例の改善がみられた. これらには, 孤独感の軽減, 生への欲求も伴っていた. 以上の如く, 自殺願望という極めて消極的生活状態にある高齢透析患者に対して, その地域に特異的な気質や生活習慣などを配慮した働きかけは, 透析管理及び痴呆の改善, 老人としての生きがいの発見, 不安感の軽減などに有用と思われた.

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維持透析 (HD) 患者では結核罹患率や発癌率が高いという事実から, 最近ではHD患者における細胞性免疫異常が注目されている. そこでわれわれはHD患者のnatural killer (NK) 活性, antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC) 活性, autologous mixed lymphocyte reaction (AMLR) およびconcanavalin A誘導サプレッサーT細胞 (Con A-Ts) 機能について検討し, 併せてモノクローナル抗体を用いてリンパ球サブセットを解析した. 対象は30例のHD患者であり, 健常成人100例を対照に選んだ, NKおよびADCC活性は標的細胞にそれぞれK562細胞, ニワトリ赤血球を用いた⁵¹Cr遊離法の測定によった. AMLRの評価はnon T細胞に対するT, TγおよびT non γ細胞の反応性, Con A-Ts機能はpokeweed mitogenで刺激された一定健常人リンパ球の増殖能に対するTs細胞の抑制効果によった. リンパ球サブセットの解析はOKTおよびLeuシリーズによるフローサイトメトリーによった. HD患者のNK活性, ADCC活性はそれぞれ14.5±1.6%, 20.7±2.2%であり, 健常対照の30.9±1.4%, 34.8±2.2%に比して有意に低下していた. HD患者のAMLRはT, Tγ, T non γのすべてが健常対照に比して有意に低下していた. 一方, HD患者のCon A-Ts機能は健常対照と有意の差を示さなかった. リンパ球サブセットの解析では健常対照に比してHD患者のLeu3a, OKM1, Leu11a, OKla1, HLA-DR陽性細胞出現率が有意の増加を, Leu2a陽性細胞出現率が有意の減少を示した. しかしHD患者のOKT3, OKT4, OKT8, Leu4およびLeu7陽性細胞出現率は健常対照と明らかな差を示さなかった. つまりHD患者についてはNK活性, ADCC活性およびAMLRが低下しているので, 腫瘍免疫監視, ウイルス感染防御や自己認識などに機能異常が存在するものと考えられる. さらにOKM1, Leu7およびLeu11a陽性細胞出現率は減少していないので, NK活性の低下は量的な異常ではなく質的な異常によるものと思われる.

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糖尿病性腎不全による透析患者の適正なエネルギー, タンパク質の摂取量について, 血液透析20例, CAPD 22例を対象に食事摂取量調査を行い, その調査を行った3ヵ月間における体重変化および血清アルブミン濃度の変化をもとに検討を行った.
その結果安定維持透析患者のエネルギー摂取量は, 血液透析31±2.6kcal/kg・日, CAPD 30±3.4kcal/kg・日 (食事+腹膜吸収量), タンパク質摂取量は血液透析1.23±0.14g/kg・日, CAPD 1.18±0.20g/kg・日であった, エネルギー摂取量は, 血液透析では標準体重あたり27kcal/kg・日以下では体重減少あるいは血清アルブミン濃度の低下を認める症例が多く, 35kcal/kg・日以上では肥満傾向となる可能性を認めた. CAPDでは標準体重あたり28-30kcal/kg・日 (食事+腹膜吸収量) 以下では体重減少あるいは血清アルブミン濃度の低下を認め, 35kcal/kg・日以上では急速に肥満を認める症例が多かった. タンパク質摂取量は, 血液透析では標準体重あたり0.9-1.1g/kg・日以下では体重減少や血清アルブミン濃度の低下を認めたが, 1.4g/kg・日以上摂取した症例でも血清アルブミン濃度の上昇傾向を期待し得なかった. CAPDでは標準体重あたり0.7-1.2g/kg・日以下の症例では高頻度に体重減少や血清アルブミン濃度の減少を認めたが, 1.4g/kg・日以上摂取した症例においても血清アルブミン濃度の上昇を認めなかった.
以上より, 標準体重あたりの1日のエネルギー摂取量は血液透析患者では31-33kcal/kg・日, CAPD患者は30-32kcal/kg・日 (食事+腹膜吸収量), タンパク質摂取量は血液透析患者, CAPD患者とも1.2-1.3g/kg・日を目安とするのが適当と考えられた.

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Wilson病を合併する透析患者におけるD-penicilllamine (D-PA) の薬動力学的検討を行った. 非透析日, D-PA 500mg 1回投与により, 投与後4時間でD-PAの血中濃度はピークに達し (2.0μg/ml), 24時間後も血中に検出された (0.9μg/ml). 代謝物では, まずpenicillamine-cysteine disulfide (PC) が最初に血中に出現し, 4時間でピークに達し (31.3μg/ml), 24時間後も血中に残存した (12.0μg/ml). Penicillamine disulfide (PP), S-methyl penicillamine (PSMe) はそれぞれ2, 6時間後より血中に現れ, 24時間後は更に高い濃度で血中に残存していた (3.9, 10.4μg/ml). D-PAとその代謝物は透析可能であった. D-PAの透析クリアランス値は82.0ml/分であり, 4時間の透析により投与したD-PAの10.5%が未変化体のままで透析除去された. 2日間で投与されたD-PA 1000mgのうち, 代謝物も含め57.7%が4時間の透析で除去された. 透析性が良好であったことよりD-PAの蛋白との結合は弱いものと考えられた.
以上の結果より, キレート剤としてD-PAを透析患者に投与する際, 500mgを1回投与し, 投与2時間後より透析を行い, 代謝物除去の目的でD-PA非投与で1-2回透析を行う方法が適当と思われた.

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全体水分量の測定には重水, tritiumなどが用いられる. 今回, 我々は, 重水を触媒-gas chromatograph法にて分析測定し, 健常者6名, ネフローゼ (NS) 患者7名, 血液透析 (HD) 患者15名について全体水分量 (TBW) を測定し, 比較検討した. 99.8%重水を健常者, NS患者, HD患者に投与し, 採血, 採尿を行ない, 平衡時間を求め, それよりTBWを算出した. 健常者, 浮腫のあるNS患者, 浮腫のないNS患者, そしてHD患者いずれも3時間後には平衡に達した, 健常者の体重に占める全体水分量の割合 (TBW/BW) は61.2±1.2%, 浮腫のあるNS患者で71.3±3.7%, 浮腫のないNS患者で60.9±6.4%, HD患者ではHD前64.5±6.9%, HD後62.6±6.6%であった. 淳腫のあるNS患者のTBW/BWは健常者, 浮腫のないNS患者, HD後のHD患者のそれに比べて有意に大であった. また, HD前のHD患者のTBW/BWは健常者よりも大の傾向にあった. 一方, 健常者, NS患者では, 尿中の重水濃度の測定からも血漿と同様にTBWを求めることができた. HD患者やNS患者の水分管理上, 重水によるTBW測定は有用であると思われる.

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慢性腎不全に対するCAPD療法は多次元的な要素を取り入れた透析療法として期待され全世界的に急速に普及している.
一方, わが国における普及率は極めて低く, 四国地方においても同様の傾向を示している. 今回行われた四国地方における透析施設でのCAPD療法の現況並びにその評価についてのアンケート調査から, CAPDが普及しない最も大きな理由として患者側では病院透析への強い依存心, 腹膜炎の恐怖心, 医療側では未解決のままである生物学的諸問題, CAPDへの取り組み方などが考えられた.
現在CAPDが果している役割, 医療側, 患者側の抱えている諸問題などを詳細に検討し今後のCAPD普及増加のための一参考としたい.

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近年出血性合併症を有する血液透析患者に対し, nafamostat mesilate (FUT-175) のように血中半減期の短い抗凝固薬が, ヘパリンにかわり使用されるようになってきている. FUT-175の適正使用量の調節には, CCT (celite coagulation time) を測定することが一つの指標となる. しかしながらCCTの測定は用手法であり, 日常臨床では頬雑である. 測定用チューブにceliteを含んでいるActester^® (Japan Medical Supply社製) を用いたACT (activated coagulation time) の測定は, 自動的に測定されCCTに比して簡便である. 我々はこの点に着目し, FUT-175使用時の凝固時間測定がACTで可能か検討を行なった. 外科手術の適応となった透析患者26名に対して, FUT-175を原則として30mg/h-40mg/hの量で持続注入し, 血液透析を実施した. 透析開始1時間目に回路内及び全身血の凝固時間をACT, CCT, Lee-White法の3法で測定し, 比較検討した. ACT値とCCT値 (r=0.90) 及びACT値とLee-White値 (r=0.84) ともに有意の相関を示した. Lee-White値を20-30分にするためのFUT-175の必要量は症例により異なり, 最小20mg/hから最大80mg/hで平均使用量は35mg/hであった. FUT-175使用中に特に問題となる副作用は認められなかった. Actester^®を用いたACTの測定は血液透析実施時のFUT-175の適正使用量調節に有用である.

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血液透析をうけている慢性腎不全患者の血漿エリスロポイエチン (EPO) 濃度を測定し, 正常対照群と比較するとともに, 様々な因子との関係を検討した. 対象は3ヵ月以上血液透析を受けている慢性腎不全患者67例と, 正常対照者16例で, 測定は人精製EPOを家兎に免疫して得られた抗EPO抗体を用いたラジオイムノアッセイ法により行なった.
正常対照群の血漿EPO濃度は7.7-20.4mU/mlであり, 平均13.3±0.4mU/ml (mean±SEM) であったのに対し, 血液透析群の血漿EPO濃度は5.0-176mU/mlで, 平均19.4±3.0mU/ml (mean±SEM) と正常対照群に比較して有意に高値を示した (p<0.05). 血液透析群の年齢, 性, 末梢血ヘマクトリット値, ヘモグロビン濃度と血漿EPO濃度との検討では, それぞれとの間に統計学的に有意な相関関係は得られなかったが, 血液透析期間との間に正の相関が認められた (r=0.41). 慢性腎不全の原因疾患と血漿EPO濃度との検討では, 多嚢胞腎患者が他の原因によるものと比較して有意に高値であった (p<0.05).
以上のことより, 慢性腎不全患者の血漿EPO濃度は対照群と比較してむしろ高値であり, また原因疾患によっても異なることから, その貧血の治療に際しては, 血漿EPO濃度に基づいて治療方針を立てることが重要と思われた.

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血液透析患者39名を対象として, 腸骨骨生検を施行し, 骨形態計測を行い, 同時に血清bone Gla-protein (BGP) (RIA法) およびalkaline phosphatase (ALP) (Kind-King法) を測定して, dialysis osteodystrophyにおける血清BGPの臨床的意義について, 血清ALPと比較, 検討した. 血清BGPは骨芽細胞活性, 骨標識率, 補正石灰化速度および骨形成率と比較的強い正の相関を示し, 破骨細胞性骨吸収とも有意の正の相関を示した. また, 血清BGPと補正石灰化ずれ時間, 骨形成時間, [吸収+逆転] 時間および骨梁単位のリモデリング時間との間には比較的強い負の相関が認められた. 一方, 血清ALPは骨芽細胞活性, 骨標識率, 補正石灰化速度および骨形成率とは有意の正の相関を示したが, 破骨細胞性骨吸収との相関は弱く, 補正石灰化ずれ時間, 骨形成時間およびリモデリング時間とは有意の相関を示さなかった.
結論: 血液透析患者において, (1) 血清BGPおよびALPは骨芽細胞活性の指標となる. (2) 血清BGPが高いものほどmatrix maturation timeが短く, 骨石灰化が増加しており, 骨形成時間が短かった. 血清BGPは骨形成・石灰化をよく反映しており, その指標となる. 一方, 血清ALPはmatrix maturation time, および骨形成時間とは有意の相関を示さず, 骨形成・石灰化において, BGPとは異なる面を反映していると考えられた. (3) 血清BGPは破骨細胞性骨吸収とも正の相関を示し, リモデリング時間とは強い負の相関を示した. 血清BGPが高いものほどリモデリングが高回転であり, 血清BGPは骨吸収も含めたbone turnoverの生化学的なよい指標となる. 一方, 血清ALPは骨吸収との相関が弱く, リモデリング時間とは有意の相関を示さなかった. Bone turnoverの指標としては, 血清BGPの方がALPよりもすぐれているものと考えられる.

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症例は30歳女. 食中毒, 低蛋白血症, 急性腎不全にて近医入院. 5日後急性うっ血性心不全による肺水腫も合併したため当院転院. 原因不明の急性心不全及び急性腎不全の診断のもとにECUM, 血液透析を施行し大量の除水を行ったところ臨床症状は急速に改善した. 本例は心疾患の既往がないこと, 発病2ヵ月前に妊娠16週で人工妊娠中絶術を受けていたこと, UCGでは来院時Teichholz法にて求めたEF (29.8%), FS (14.0%) が著明に低下しでいたが, 3週間後には, 各々61.8%, 32.6%と著しい改善を認めたことより, 妊娠中絶後, 心筋炎などの何らかの原因により, まず心収縮力の低下をきたし次いで急性腎不全を合併したものと思われた. この際低栄養状態を背景に食中毒, 腸炎による脱水が, 心不全及び腎不全のtriggerとなった可能性は否定できない. しかし本例の病態はperipartum cardiomyopathyに極めて類似しており, その一亜型として位置づける方がより妥当と思われた.

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