遺伝子組換え活性型血液凝固第VII因子製剤（eptacog alpha activated, recombinant, rFVIIa）の薬理作用を細胞依存型凝固反応モデルに準拠して解説し，インヒビター獲得血友病と後天性血液凝固インヒビターへの臨床適応上の効能・効果と副作用を述べた。この基本的理解に立脚して，現在，世界中で行われているrFVIIaの出血性病態に対する適応外使用の実態を俯瞰し，現時点での科学的根拠に基づいたrFVIIaの具体的臨床応用を概説した。大量出血は致死性病態であり，rFVIIaの使用前に応用可能な全ての方法を用いて止血を試みるべきである。現在，鈍的外傷，心臓手術後，分娩後の大量出血の止血，急性期脳内出血の止血等に，推奨度の相違はあるが，rFVIIaの使用が試みられている。しかし，鋭的外傷，定期外科手術，肝臓外科手術，肝硬変症例の出血に対して止血あるいはその予防目的でrFVIIaを使用することは推奨されない。rFVIIaの止血効果を判定する適切な指標がないため，その効果は必要輸血量で判断し，実際に目視確認すべきである。頻度は多くはないが，rFVIIaの使用に際しては血栓性副作用の発現に十分の注意が必要である。

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輸血関連急性肺障害（傷害）は重篤な非溶血性輸血副作用のひとつである。認知度の低さゆえ，これまでアレルギー性の副作用や輸血による心不全のための肺水腫，他の原因による急性肺障害（傷害）とされてきた可能性がある。しかし，最近の三次救急施設における輸血関連急性肺障害（傷害）の発生状況を見ると，決してこれまで考えられてきたほど頻度の低いものではないかもしれない。いつ起こるかわからないacute respiratory distress syndrome（ARDS）/acute lung injury（ALI）に比べれば輸血後に起こる副作用であり，注意して見ていれば早期の診断・治療の開始に結びつく可能性があり，患者の安全性を考える上で臨床上重要な病態である。発症機序や頻度に関しては徐々に明らかになってきており，本稿では最新の知見も含めた現在の状況について概説した。

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【目的】肺毛細管楔入圧（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）が正常な急性心筋梗塞患者におけるモニターとしての胸郭インピーダンス法の有用性の検討。【方法】36例のPCWPが正常な急性心筋梗塞患者を対象。胸郭内水分含量（thoracic fluid content, TFC）およびPCWPを胸郭インピーダンス法および肺動脈カテーテルを用いてそれぞれ測定した。心係数（cardiac index, CI）を胸郭インピーダンス法および肺動脈カテーテルを用いた熱希釈法によって同時に測定した。TFCとPCWP，両測定法で得られたCI，TFCとCI，PCWPとCI，の相関を検討した。【結果】TFCはPCWPと正の相関を示した（r＝0.45, P＝0.0036）。両測定法で得られたCIには正の相関が認められた（r＝0.68, P＝0.000057, Bland-Altmanプロットでは両者の差の平均±2SDは−0.10±1.26 l·min⁻¹·m⁻²）。TFCとCIの間には相関は認められなかった。PCWPとCIには負の相関が認められた（胸郭インピーダンス法によるCIでr＝−0.49, P＝0.0067, 肺動脈カテーテルを用いた熱希釈法によるCIでr＝−0.47, P＝0.0096）。【結論】PCWPが正常な急性心筋梗塞患者では胸郭インピーダンス法により肺内水分状態および心拍出量のモニターが可能であり，これらの患者群での臨床上有用なモニターとして，選択肢になる可能性が示された。

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【目的】心臓血管外科術後の患者においてICUでの予後が改善しているか，どの要因が関連しているかを調べるために，国立循環器病センターICUに入室した患者の予後の推移を検討した。【方法】1997～2006年の10年間にICUに入室した10,086例のうち，ICU内で死亡した337例を対象とした。後方視的に医療記録を調査し，死亡率，一次的死因の推移について検討した。【結果】死亡率は1997年の5.2％から減少し続け，2004年に1.8％と最低となった。この年，ICU専従医の勤務体制が最も充実していた。死因は心不全（35％），手術関連（28％），感染症（15％），消化管合併症（10％），中枢神経合併症（7％），呼吸不全（4％）であった。心不全，手術関連，中枢神経合併症，呼吸不全による死亡率は減少傾向にあったが，感染症，消化管合併症による死亡率は有意には減少しなかった。【結論】心臓血管外科術後の予後は改善しているが，感染症，消化管合併症に対する対策が必要である。

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汎下垂体機能低下症を背景として発症した急性肺血栓塞栓症症例を経験した。症例は30歳男性。14歳時に頭蓋咽頭腫の摘出手術を受け，以後，汎下垂体機能低下症・中枢性尿崩症・2次性糖尿病となり，ホルモン補充療法・インスリン療法を継続していたが，高浸透圧性昏睡などで入院を繰り返していた。約15時間前から呼吸困難・胸痛を自覚し受診した。受診時収縮期血圧は86mmHg（触診），心拍数は130 min⁻¹であった。心臓超音波検査で肺高血圧の所見を認め，造影CT検査では左右肺動脈に血栓像を認めた。抗凝固療法を開始し，recombinant tissue plasminogen activatorによる血栓溶解療法を施行した。肺動脈収縮期圧は約65 mmHgから45～50 mmHgへの低下に留まり，慢性肺血栓塞栓症の存在も否定できなかった。心拍数は70～80 min⁻¹へ低下し，自覚症状も消失した。抗凝固療法を継続し，一般病棟へ移動となった。ホルモン補充療法下では体内水分量や浸透圧の変動をきたしやすい。そのため通常より血栓形成傾向に陥りやすく，深部静脈血栓・急性肺血栓塞栓症に注意が必要である。

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羊水塞栓症は周産期における重篤な合併症のひとつである。今回われわれは，羊水塞栓症から多臓器不全を合併したが，救命することのできた1例を経験した。症例は35歳の初産妊婦で，常位胎盤早期剥離のため帝王切開術により女児を出産した。約1時間30分後より，異常出血が起こり，呼吸不全，循環不全が出現した。大量輸血・輸液，アドレナリン投与などの蘇生処置にもかかわらず臓器不全が進行したため，当院へ搬送となり緊急開腹止血術を施行した。術後ICUに入室したが，P/F比67 mmHgの低酸素血症とうっ血性心不全を呈した。羊水塞栓症を疑い，人工呼吸管理を開始するとともに，肺動脈カテーテルや経食道心エコー所見から重篤なうっ血が疑われたため，瀉血や持続血液濾過による前負荷管理を行った。術後4日目に抜管，術後48日目に独歩退院となった。ICU入室時の血清亜鉛コプロポルフィリンが高値であることから，羊水塞栓症の診断が確定した。周産期に異常出血や呼吸循環障害が発症した場合，羊水塞栓症を疑い集中治療を進めることが重要である。

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Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）は，頭痛，意識変容，視野障害，痙攣を主症状とし，主に後頭葉・頭頂葉白質の左右対称なvasogenic edemaを呈する脳疾患であり，適切な治療で可逆的に改善するのが特徴である。発症には異常高血圧の関与が多く，高血圧による脳血管の自動調節能障害に起因する脳血管関門の破綻が一因と考えられている。1996年のHincheyらの報告以来，疾患の認識が広がり，様々な状況下での報告例があるが，小児の周術期の報告は限られている。今回我々は，5歳男児でWilms腫瘍肝転移に対する肝部分切除後に，周術期の持続的な高血圧が関与したと思われるPRESを発症したが，血圧の調節や脳圧降下により画像上改善し，後遺症なく退院した症例を経験した。小児腹部手術周術期にもPRES発症の可能性があり，血圧や輸液の厳重な管理が必要である。

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患者は59歳，男性。交通外傷による骨盤骨折で10日間の骨盤牽引後，骨接合術が予定された。術中動脈損傷による大量出血を来し，その直後に低血圧と呼気終末二酸化炭素濃度（end-tidal carbon dioxide, EtCO₂）の低下を認め，同時にSpO₂の低下を来した。動脈血ガス分析でEtCO₂とPaCO₂の解離および経食道心臓超音波検査で右心負荷所見を認めたため急性肺塞栓症を最も疑った。血栓溶解療法を施行したが効果は認められず，継続する低酸素血症と不安定な循環動態のため，経皮的心肺補助装置（percutaneous cardiopulmonary support, PCPS）を導入した。PCPS装着後も呼吸循環動態が改善しなかったため，人工心肺を用いた肺動脈内血栓摘除術を施行した。その後順調に回復し，3日目にPCPSを離脱した。術後のリハビリテーションの際，残存する深部静脈血栓による肺塞栓症再発予防のために回収式下大静脈フィルターを留置した。その後，下大静脈フィルターを抜去し70日後に後遺症なく退院した。時機を逸しない早期のPCPSの導入と肺動脈内血栓摘除術が重症肺塞栓症の患者には必要であると考えられた。

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Serum protein binding of micafungin (MCFG), which has anti-fungal effects also on non-candida fungi such as Aspergillus fumigatus, is 99.8%. In this study, we defined the mechanism by which MCFG exerts its action despite high protein binding properties. Lowest concentration of MCFG needed for suppression in the growth of Candida albicans was determined by two methods: the minimum inhibitory concentration (MIC) and disk methods. In each method, the agent was diluted either by RPMI1640/3-(N-morpholino) propanesulfonic acid (MOPS) (RPMI) or inactivated serum, which simulated clinical situation. Unexpected low MIC (1μg·ml⁻¹) was found in serum-diluted samples: if consider serum protein binding, 30 folds higher concentration than those obtained would be required. The disk method, determining concentration plus exploring diffusion factors of the agent, revealed the results supporting those in MIC method. These results indicate that despite high protein binding in vitro, MCFG exerts anti-fungal effects through possible mechanisms, such as its weak protein binding, which needs to be clarified in the future.

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