目的：急性期病院の看護職員を対象とした転倒予防教育の効果は明確ではないため，看護師の学習ニーズのアセスメントに基づいた教育プログラムを開発し，その効果を評価した．
方法：転倒や転倒損傷を減らすためのガイド（Veterans Affairs National Center for Patient Safety, 2015）等を参考に，学習ニーズのアセスメントに基づいた教育プログラムを開発し，非ランダム化並行群間比較試験を実施した．評価指標は，転倒予防の知識の程度と実施状況，転倒報告率・損傷率，転倒予防に関する自己効力感，転倒予防対策遵守率とし，質問紙，病棟ラウンド，記録物からデータを得て，介入群と対照群を比較した．
結果：介入群67名，対照群59名のうち，全質問紙に回答した介入群10名，対照群8名を分析対象とした．介入前後で介入群の転倒予防の知識の程度の平均値は，3.62から3.90へ上昇したが有意差はなかった（p＝0.28）．転倒予防の実施状況は2.99から3.34へ有意に上昇した（p＝0.04）．介入前後6か月間の転倒報告率は3.06‰から2.83‰へ減少し，対照群より向上した（F＝4.64，p＝0.06）．転倒予防に関する自己効力感の平均値は4.25から5.00へ有意に向上し（p＝0.003），対照群よりも有意に向上した（p＝0.007）．病棟ラウンドでは，移動動作の評価方法が実施されたことを確認した．
結論：教育プログラム実施後，転倒予防の実施状況と自己効力感が向上し，移動動作の評価方法が実施された．

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本研究では，治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring：TDM）に関連したインシデントの軽減につなげる知見を得ることを目的とし，インシデントの発生要因の分析を行った．2018年4月～2024年3月の間に報告されたTDMに関するインシデントは45件あり,「採血（30件）」における発生が最も多かった．また，発生要因では「確認を怠った」「連携ができていなかった」「勤務状況が繁忙だった」「通常とは異なる心理条件下にあった」が多い傾向にあり，インシデントレポート中の単語では「採血」「確認」「看護師」の出現頻度が高かった．本結果より，採血時の看護師の多忙や焦りに起因する確認不足がインシデントを誘発していることが示唆された．また，多職種が関わるTDMでは連携不足が要因となりやすいことも示唆された．データの解釈には慎重を要するが，本研究結果はTDMに関連したインシデントの発生防止策を検討する上で有用な知見を与えるものと考える．

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