1997年10月の臓器移植法施行以来7年以上が経過して，脳死ドナーからの肺移植は22例ときわめて少ない．一方，年間登録患者数は40名を超え，これまで200名以上が登録し，待機患者は100名を超えている．待機中の死亡数も増加し，すでに66名が死亡している．待機期間は最長で5年を超えており，待機患者の平均待機期間が2年を超えるという過酷な現状となっている．このようなわが国の問題と国際的な状況を概観する．

近年，薬剤による肺障害の報告が増加している．なかには重症で呼吸不全を呈する例もあり，呼吸管理を担う者にとってもその知識を身につけておく必要がある．薬剤性肺障害の診断は，すべての薬剤は肺障害を起こす可能性があることを常に念頭におくことから始まり，治療の基本は早期の確定診断，疑しい薬剤の中止，副腎皮質ステロイド投与である．そしてその診断と治療のためには，いくつかの基礎的知識が必要であると思われ解説した．

訪問看護ステーションにおける慢性呼吸不全患者は，赤ちゃんからお年寄りまで，疾患も肺疾患・胸郭疾患・神経筋疾患・呼吸中枢障害などで，在宅酸素療法や人工呼吸療法に使用される機器も多様である．訪問看護師の役割は，①病状の悪化予防と悪化時の早期発見対応，②安全な機器管理の実施，確認，③日常生活状況の確認と対応・介護者の負担軽減である．在宅において，安心して生活ができることをサポートする必要がある．また，療養者を支えるチームの調整役としても期待される．

COPDは世界中で増加している．その特徴は息切れなど，自覚症の発症から歩行困難などの機能障害を生ずるまで経過が長いため，高齢者が多いのが特徴である．この機能障害は下肢骨格筋群などの機能不全が原因であると考えられており，その改善には運動療法を中心とした呼吸リハビリテーションが重要である．日本呼吸器障害者団体からは，より効率的な医療技術の開発が望まれており，呼吸リハビリテーションへの期待は大きい．

産業衛生分野での呼吸管理上の問題にはじん肺や職業性喘息に加えて，健康増進法の施行を契機とした職場の喫煙対策の重要性が増している．私どもはIT素材工場の産業医としての経験から，従来知られていなかった物質(インジウム化合物）によると考えられる肺障害を見出した経緯，職場環境改善の効果，またそれと表裏の関係にある職場での喫煙対策の現状を報告する．

乳幼児突然死症候群(SIDS）は，1歳以下の乳児が予期せず突然死亡し，その原因について病歴や死亡したときの状況，さらには病理解剖によっても明らかでない場合に診断される疾患である．近年の大規模な疫学的調査によりいくつかの危険因子が明らかとなり，それらの因子を乳児の環境から排除する国際的なキャンペーンの拡大により，先進国でのSIDSの発生率は大きく減少した．しかし，依然として多くの国では乳児の死亡原因の1～3位を占める重要な疾患である．最近の病態生理学的研究から閉塞型睡眠時無呼吸(OSA）がSIDS発症に関与することが強く示唆されている¹⁾．本稿では，どのようなメカニズムがOSAがSIDS発症につながる可能性があるのか，私見を含めて文献的考察を行う．

近年，胃食道逆流症は消化器領域のみならず，さまざまな領域の病態と関連することが明らかとされつつあり，睡眠障害との関連もその一つである．これまで海外を中心に胃食道逆流症と睡眠障害の関連についてさまざまな方面からの検討が行われてきており，両者の関連を支持する報告も多い．その機序を含めいまだ不明な点も多く，両者の関連を明らかとするためには今後さらなる検討が必要である．

直後の状況：病院機能は大きく低下したが，外傷を中心とする患者が多数来院，酸素濃縮機の使えなくなった患者も多かった．入院患者の大部分を屋外へ避難させた．数日後：大部分の患者を転院させた．安全な部屋を簡易病室にした．救護活動：避難所の巡回や予防接種を行い，救護所を設置した．問題点：情報処理，患者の搬送，連携など今後の課題が残った．

新潟県中越震災で「被災しつつも診療が継続でき」「被災病院からの患者に対応した病院」としての立場で果たした診療の役割を述べ，さらに災害時のネットワークおよび医療資源の再分配について振り返る．さらに，縦割りの組織の弊害を受けないような災害時在宅酸素療法のネットワーク構築の提案について述べる．

平成16年10月23日夕刻発生した新潟県中越地震は震度7の強震に加え，その後断続的に大きな余震が多数続き被害が甚大となった．在宅酸素療法患者(以下HOT患者）をフォローする酸素供給会社はただちに緊急体制を布き，患者の安否確認を行うとともに，その状況に応じた酸素ボンベのすみやかな供給および関係先への連絡を実施した．大規模な災害の場合，現地は通常の機能を果たすのが困難な状態に陥るため，近隣からの速やかかつ組織的な応援協力体制が必要になる．われわれは，阪神・淡路大震災を契機に災害発生時の初動，指揮命令系統，酸素供給機器の備蓄方法等について組織を挙げて取り組んできた．本稿では新潟県中越地震における緊急対応，特にHOT患者への対応と今後の課題について，酸素供給業者の立場から報告する．

平成7年1月17日に起こった阪神・淡路大震災は，われわれ医療機関に働く者，特に在宅医療に携わる者にとって数多くの教訓を残した．震災当時のHOT患者は29名(内，気管切開によるHMV 1名）おり，安否確認と酸素の供給，職員による自宅訪問，避難所の往診・訪問，ボランティアによる患者訪問，来院患者からの情報提供，地域開業医との情報交換，酸素納入業者への依頼などの役割が大きかった．<br>今後の対策はどのようにすべきか，当院の経験から患者データの整理(個人情報保護法の問題はあるが），酸素供給方法の問題，行政機関への働きかけ，マスメディアへの対応，地域医療機関との連携，ネットワーク作りなど，いつ災害が起こってもおかしくない現在，日常的にこれらのことを気にかけておく必要性を提案する．

大震災時保健所の役割を東灘保健所での経験を基にまとめた．早く現場に行き刻々と変わる状況に対応するため，保健所が中心になり，福祉事務所・医師会・歯科医師会・薬剤師会やボランティアの活用を図った．自分の住む町を守る心，平時の心構え，小学校区の大切さ，保健福祉の統合への必然性が理解できた．

平成15年7月26日，宮城県北部を震源とするマグニチュード6.4，最大震度6強の直下型地震が発生した．震源地に近く壊滅的な被害を受けた鹿島台町立病院と地域基幹病院である古川市立病院との間の医療情報の交換は，人海戦術に頼らざるをえなかった．今回の事象を振り返り，地震災害時の望ましい情報通信網のありかたについて考察した．

気管支喘息の本態が気道の慢性炎症であり，その炎症には多彩な細胞が関与することが明らかとなってきた．そういった浸潤炎症細胞や構築細胞に広く作用点をもつ吸入ステロイドは喘息治療の第一選択薬である．吸入ステロイドでコントロールが不十分な患者には，長時間作用型β₂刺激薬をはじめとしたAdd-on薬の併用が有効である．治療の目標は患者の日常生活が健常人と変わらないようにすることであり，こういった管理目標を第一評価項目とした薬剤トライアルも行われている．

薬剤耐性菌抑制を目的とした病院内採用抗菌薬数削減は逆効果のことが多く，最近の各種ガイドラインでは品目数を揃えながら1剤当たりの使用量を抑えること，不要・長期間の投与を抑えること，等の適正使用を薦めている．重症感染症例では高用量・短期間の抗菌薬投与が望ましいが，その際の選択薬には，従来からのカルバペネム薬に並んで注射用ニューキノロン薬の有用性が高く，交差耐性の少ないこの2系統を上手に使用したい．

気道ウイルス感染は慢性閉塞性肺疾患(COPD）の急性憎悪を引き起こす．COPDは遺伝子多型性が発症に関与し，ライノウイルスは気道上皮細胞や炎症性細胞の炎症性物質合成やヒスタミン放出，好酸球活性化，肺炎球菌の気道上皮細胞接着促進などを引き起こす．喀痰調整薬などは，ライノウイルスの感染受容体の減少などを介して感染を抑制する．喀痰調整薬はCOPD患者の風邪の回数および急性憎悪の回数を減少させる．

一般に，喘息患者では，軽症喘息といえども気道の炎症と気道過敏性の亢進が認められるので，適切な治療が行われなければ気道のリモデリングが進行し不可逆的な変化をきたすと考えられる．したがって，喘息の重症化・難治化の予防のために，喘息発症早期から吸入ステロイド薬あるいはロイコトリエン受容体拮抗薬による抗炎症療法の導入すなわちearly interventionが重要である．

OPD患者において，積極的な栄養管理がQOLや予後を改善するということが示唆されている．当院においても効果的な栄養介入を年次的に調査研究して栄養指導に取り組んできた．そこで，その実際について報告する．

東北大学病院が全館禁煙を開始するに当たり，喫煙者の禁煙支援のため禁煙外来を開設した．紹介された患者の大半は重篤な疾患に罹患していた．主にニコチン置換療法を行った．2003年6月～2005年3月までの受診者は男性61名，女性27名の88名であり，禁煙成功者は男性で73％，女性で46％であった．今まで禁煙指導をされないまま，喫煙関連疾患に次々と罹患した例もあり，医師の積極的な禁煙指導が必要と思われた．

1985年に在宅酸素療法(HOT）が保険適応になってから，今年で21年を迎える．現在，わが国でHOTを行っている患者は約10万人と推定されており，年々増え続けている．

HOT導入の際には，患者および家族に対する教育が必須である．HOT導入時の教育項目には，①HOTの意義，②機器の取り扱い，③酸素吸入流量，吸入時間，④火気の取り扱い，⑤緊急時の連絡法などがある．HOT患者が喫煙するということは，原疾患の憎悪につながるばかりでなく火災事故の危険性があるため厳禁である．禁煙の守れない患者には，HOTの導入を見送らなければならない場合もある．患者教育のなかでも禁煙指導は非常に重要である．

1999年の米国のJohns Hopkins大学の調査ではHOT患者の4割以上が喫煙者であり，同大学病院では1990～1997年に21人のHOT患者が在宅での酸素吸入中の喫煙による火傷で入院したと報告している．

わが国においても，HOTを行っている患者の喫煙による火災の報告が散見される．

HOT患者の喫煙による火災事故を防ぐには，導入時の患者教育が重要である．本講演では，患者教育の際に用いる酸素の支燃性実験の結果や，安全に使用するためのポイントを紹介する．

1997年に日本呼吸器学会が国内の学会として初めて「喫煙に関する勧告」を出した．それに引き続いて，他の多くの学会からも喫煙対策や禁煙などに関する提言・宣言が発表された．呼吸器関連学会としては，国際肺癌学会の「禁煙」東京宣言(2000年），日本肺癌学会の禁煙宣言(2000年），日本気管支学会(現日本呼吸器内視鏡学会）の禁煙活動宣言(2002年）がある．また，日本呼吸器学会は新たに喫煙対策の行動方針と行動指針をまとめ，禁煙宣言(2003年）を発表した．呼吸器医療に携わる者は非喫煙者であることを目指し，社会全体の禁煙推進を図ることが求められる．

日本はたばこ枠組み条約を締結した．この点は評価すべきであり，健康の面からみてもたばこを減らすべきであるが，話は簡単ではない．なぜならば，国や地方の財政が悪化しているなかで，たばこ税は貴重な財源であり，さらに，たばこ小売業者や葉たばこ農家など，たばこ産業を生活の糧にしている人は多いからである．厚生労働省は，喫煙者を減らすことを掲げているわけであり，国はこれらの諸課題を積極的に解決していく必要性がある．

在宅中心の包括的呼吸リハビリテーションを施行した慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease ; COPD）患者を，Chronic Respiratory Disease Questionnaire ; CRQの臨床的に意味のある最小の変化量(minimum clinically important difference ; MCID）により改善群と非改善群に分け，3ヵ月間の呼吸リハが健康関連quality of life ; HRQOLの改善に影響を及ぼす要因を検討した．結果，HRQOLの改善には抑うつと不安が影響を与える可能性が示唆された．

呼吸リハビリテーションを行った慢性閉塞性肺疾患(chronic obstractive pulmonary disease ; COPD）患者を2003年に改訂されたGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ; GOLDの病期分類により重症度別に分け，各群における呼吸リハの効果を比較検討した．結果，有意な改善が認められた項目に多少の相違はあったが，当院で行っている低強度のプログラムは，いずれの病期においても効果があり，適応になると考えられた．

本邦においてCOPDの重症度別で呼吸リハビリテーションの効果に対する科学的根拠や報告が少ない．そこで今回当院のCOPD患者64名に対して，当院の呼吸リハビリテーションがGOLDの重症度別で呼吸機能検査，運動耐容能，ADLスコアに与える効果を検討した．その結果，stageで効果を得るために要した期間が有意に異なっていたが，すべてのstageで呼吸リハビリテーションによる効果が得られていた．このことからCOPDのGOLDの重症度に関係なく，当院の呼吸リハビリテーションは，運動耐容能や活動能力を改善することが示唆された．

開胸による肺癌肺葉切除術におけるクリニカルパス導入の効果について，パス導入前後で比較検討した．肺合併症の出現率には差を認めなかったが，パス群において在院日数が減少し，酸素吸入期間，離床期間にも有意な短縮がみられた．従来報告されている在院日数の短縮など医療費に関する面だけでなく，早期離床などリハビリの観点からもパスは有用と思われた．

9歳，男性，肝部分切除術後に間質性肺炎が憎悪し，従来式の人工呼吸法で管理を行ったが，barotraumaを繰り返し，高炭酸ガス血症も憎悪，対応困難となりHFOVを導入した．HFOVによる人工呼吸管理が長期間にいたり，従来より報告されている数日間の短期使用では出現しない器機のトラブルが発生したが，高炭酸ガス血症コントロールが可能となり，barotraumaも再発しなかった．自験例はHFOVを離脱できなかったが，今後，症例を集積しⅡ型呼吸不全におけるHFOVの有用性が評価される必要がある．