外科と代謝・栄養
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52 巻 , 3 号
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日本外科代謝栄養学会 第55回学術集会
会議のご案内
プログラム
特別講演1
  • 寒川 賢治
    2018 年 52 巻 3 号 p. 51
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     我々のグループでは、生体内の複雑な情報伝達機序を解明するためのアプローチの一つとして、新しい生理活性ペプチド(ペプチドホルモン)の探索・発見とその機能の解明を目指している。未知のペプチドの探索は容易ではないが、その発見は大きなbreakthroughに繋がる。
     我々はこれまでに、ナトリウム利尿ペプチド・ファミリー(ANP:1984年、 BNP:1988年、 CNP:1990年)やアドレノメデュリン(1993年)などの多くの新規ペプチドの発見に成功し、新たな循環調節系の存在とその生理的意義を明らかにしてきた。ANPとBNPについては1990年代半ばより、心不全の診断薬・治療薬として臨床応用されている。
     一方、ポストゲノム研究として、1990年代後半から製薬企業を含めた世界中の多くのグループにより、オーファンGPCRをターゲットにしたリガンド探索が進められていた。我々のグループでもオーファン受容体GHS-Rの内因性リガンドの探索を進めた結果、強力な成長ホルモン(GH)分泌促進作用を有する新規ペプチド“グレリン(Ghrelin)”の発見に成功した(1999年)。グレリンは28残基のアミノ酸からなり、脂肪酸(オクタン酸)でアシル化修飾されたこれまでにないユニークな構造のペプチドであり、この脂肪酸修飾は活性発現に必須である。
     グレリンはGH分泌促進とともに摂食促進作用を有する。グレリンの主要な産生部位は胃の内分泌細胞であり、血中に分泌されたグレリンは迷走神経求心路を介して、視床下部に摂食やGH分泌のシグナルを伝達する。また、脳内の視床下部にも存在し、中枢性のGH分泌調節や摂食調節に関わる。このように、グレリンはBrain-Gutホルモンであり、末梢投与によってもGH分泌や食欲を促進する。また肥満や拒食症などの病態やエネルギー代謝調節にも密接に関与し、消化管に於いては胃酸分泌や消化管運動を促進する。さらに、血管拡張や心血管系の保護作用などの循環器系における機能や作用機序も明らかになりつつある。これらの作用の多くは自律神経系を介したものであり、グレリンによる交感神経抑制、副交感神経亢進の自律神経系の調節が生体のホメオスタシ維持に非常に重要であると考えられている。
     本講演では、グレリンを中心に生体内の新規生理ペプチドの探索・発見、および生理機能解析や治療応用の可能性について紹介したい。
特別講演2
  • 下村 伊一郎
    2018 年 52 巻 3 号 p. 52
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     私達は、内臓脂肪蓄積が種々の生活習慣病・老化性疾患の上流にあること、脂肪組織が種々の生理活性因子(アディポサイトカイン)を産生分泌し、肥満時のアディポサイトカイン産生異常がこれら疾患の上流に存在することを示した。そのなかで、アディポネクチン(APN)はヒト脂肪組織発現遺伝子解析(Body Mapプロジェクト)により同定した脂肪細胞特異的分泌蛋白で、特に多量体APNは多彩な臓器細胞保護作用を有し、肥満時の低APN血症が慢性臓器障害の上流となる。
     最近、私達は、多量体APNが細胞膜GPIアンカー蛋白であるT-cadherin(T-cad)への結合を介して抗動脈硬化作用を発揮することを示し(Sci. Rep 2014, Endocrinology 2015, FASEB J 2017)、またGWAS解析によりT-cad遺伝子近傍SNPsが血中APN濃度や心血管疾患など多くの疾患と強く相関することが示された(Diabetes 2011他)。APN/T-cad結合について検討した結果、KD=1nMという高い親和性を示し、多量体APNは血清中に存在するT-cad主要結合蛋白であった(Fukuda, JBC 2017)。APNが通常のホルモンやサイトカインの103~106倍高濃度で血中に存在していることより、一般的なシグナル伝達機構とは異なる機序が想定され、最近、APN/T-cadによるエクソソーム産生を介した細胞外への不要物排出促進作用を見いだした(Obata, JCI insight 2018)。すなわち、APNとT-cadは細胞表面から内部に取り込まれ、エクソソーム産生の場である多胞体(MVB)に集積し、エクソソーム構成蛋白として再分泌されること、またMVBでのエクソソーム生合成を促進させ、血中エクソソーム量をも規定すること、さらにこの作用によりセラミドのエクソソーム排出促進を介して細胞内セラミドを低下させること、が示された。エクソソームは細胞間情報伝達作用に加え、古典的な作用として不要物排出作用が言われている。
     APN/T-cadは細胞表面保護に加え、エクソソーム産生・分泌促進を介して様々な不要物や有害物の細胞外排出を促進し、細胞保護・恒常性維持に働いていることが示唆され、APNの多彩な臓器保護作用を説明しうる可能性が考えられる。
JSSMN ・ KSSMN joint Symposium
  • Yasuhiro Miyazaki, Atsushi Gakuhara, Takeo Hara, Tsuyoshi Takahashi, Y ...
    2018 年 52 巻 3 号 p. 55
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    Body weight loss is an inevitable and serious problem after gastrectomy. Recent reports documented that weight loss of 15 per cent or more, and loss of lean body mass of at least 5 per cent at 1 month after surgery were independent risk factors for the discontinuation of adjuvant chemotherapy with S-1 after gastrectomy. Therefore, weight loss, which is the most reliable indicator of malnutrition, leads to not only a decline in postoperative quality of life, but also a worse survival. Based on such backgrounds described above, Japanese gastric surgeons have paid attention to nutritional counseling and oral nutritional supplements (ONS). Four interventional studies using (ONS), 2 randomized controlled trials (RCTs) and 2 single arm studies, were reported in major articles. One RCT showed the efficacy of an oral elemental diet (Elental™) in reducing postoperative weight loss. Meanwhile, another RCT using eicosapentaenoic acid (EPA)-rich nutrition as perioperative oral immunonutrition did not demonstrate any preventive effect of EPA immunonutrition on body weight loss after gastrectomy. Thus, there have been no consolidated nutritional intervention with ONS after gastrectomy. Now, we designed the large-sized RCT (500 patients as control vs. 500 patients with n-3 rich ONS (Racol™) after gastrectomy) and finished the all patients enrollment. In this joint session, we’d like to present the Japanese evidence with regard to ONS for patients with gastrectomy, including our preliminary data of our trials and to discuss how to deal with body weight loss after gastrectomy.
  • Ho-Seong Han
    2018 年 52 巻 3 号 p. 56
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    The history of medicine is to lessen morbidity and mortality and improve wellness of the patients. The nutritional management has been tremendously helped reduce morbidity and mortality in surgical patients. This has improved postoperative outcomes in malnourished or undernourished patients, old patients and critically ill patients.
    HBP surgery field is special field, in which operative procedure is usually extensive and complicated. Most challenging surgeries in HBP field are pancreaticoduodenectomy (PD), major liver resection, and liver transplantation. The patients are already under nutrition due to cancer, chronic liver disease or cirrhosis. And operations are associated with high rates of postoperative morbidity. Therefore, nutritional therapy on HBP surgery is important, and the benefits of nutritional support are well shown in many studies. Recently ERAS program was introduced in many fields of surgery. ERAS program was also introduced in HBP surgery. Adoption of ERAS program reduces the stressful effect of the surgery and facilitates recovery as well. In addition to ERAS, NST(nutritional support team) activity improves the patient’s outcomes. This multi-disciplinary approach finds the optimal treatment for the individual patient. Another way to improve patient care is to screen highly susceptible group and take care of the patients before the surgery.
    Recently minimal invasive surgery become popular due to its advantages of early recovery and reduced morbidity. Therefore it will be good for the patients if we can combine ERAS with minimal invasive surgery.
    As the inflammation including postoperative complications is associated poor survival of the patients, any efforts should be made to decrease postoperative complications including infectious complications. One way is to perform precise and meticulous operations. We believe that there will be new approach for improving patient’s health conditions. The new way for optimal patient care combining ERAS with precise minimal invasive surgery (ERAS plus PMIS) will prevail in the future.
  • Kazuhiro Hanazaki, Sunao Uemura, Masaya Munekage, Kazune Fujisawa, Sac ...
    2018 年 52 巻 3 号 p. 57
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    PURPOSE:Entity of surgical diabetes associated with operation is surgical stress induced hyperglycemia which is trigger of postoperative infection(POI). This study aimed to evaluate the effects of surgical diabetes treatment using an artificial pancreas(AP).
    METHODS:From 2006 to 2018 on April, more than 700 surgical patients underwent perioperative glycemic control using an AP with closed-loop system(Nikkiso, Tokyo). Among them, almost patients performed tight glycemic control(TGC)including intensive insulin therapy(IIT)targeting blood glucose range of 80-110 mg/dL.
    RESULTS:All patients undergoing TGC had no hypoglycemia less than 70 mg/dl. Consecutive 305 patients undergoing IIT had not only no hypoglycemia but also high achievement rate of targeting blood glucose range, approximately 90%. Of note, this novel glycemic control revealed more stable continuous blood glucose monitoring with less variability of blood concentrations compared with conventional glycemic control. In addition, we would like to introduce several prospective randomized controlled trials of TGC using an AP leading to better surgical outcomes after major surgery.
    CONCLUSION:Perioperative TGC using an AP is an effective and a safe surgical diabetes treatment to avoid not only hyperglycemia and hypoglycemia but also variability of blood glucose levels. In particular, this novel glycemic control method is compatible with perioperative nutrition support easily.
  • Hyuk-Joon Lee
    2018 年 52 巻 3 号 p. 58
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    Nutritional treatment(NT)such as EN or PN is essential for the malnourished or long term fasting patients. As NT is usually delivered to complicated, fragile, or acute ill patients, many events can occur during NT. Recently, we conducted one single center and one multi-center clinical studies focusing on NT-related complications.
    Firstly, 4,527 cases of NST consultation for adult patients(> 18 years)at SNUH from Jan to Dec 2016 were reviewed. We analyzed the reasons of NST re-consultation according to the type of current nutritional support. NST re-consultation rate was 46.8%(n=2,117). The reasons of NST re-consultations included(1)changes of nutritional provision method(n=1,014, 47.9%),(2)complication related to artificial nutrition(n=700, 33.1%),(3)routine follow-up(n=303, 14.3%),(4)home nutritional therapy(n=80, 3.8%), and(5)others(n=20, 0.9%). Re-consultation rate of enteral nutrition(EN)was 55.7%(988/1,773)and that of parenteral nutrition(PN)was 41.0%(1,129/2,754).
    Secondly, we conducted a multicenter trial(supported by KSPEN)regarding NT-related complications in adult, in-hospital patients. We collected 14,600 NT-related complications from 12,453 patients from 28 hospitals. Regarding type of complication according to the type of NT, calorie deficiency(31.3%, n=1,332), diarrhea(22.0%, n=935), and GI trouble except diarrhea(11.9%, n=508)were most common in EN. Similarly, calorie deficiency(55.4%, n=4,236), GI trouble except diarrhea(9.8%, n=750), and electrolyte imbalance(8.2%, n=626)were most common in PN. Regarding clinical outcomes, 18.7%(n=2,158)was finally expired, and 58.1%(n=7,027)was admitted to ICU. Volume overload(OR=3.48)and catheter infection(OR=2.54)were closely associated with hospital death. Hyperammonemia(OR=3.09)and renal insufficiency(OR=2.77)were closely associated with ICU admission.
    In summary, NT may induce or be associated with several complications, and some of them may affect patient’s outcome seriously. NST personnel in each hospital should be aware of each problem during nutritional support.
体液代謝管理研究会・日本輸血細胞治療学会ジョイントシンポジウム
  • 浦川 真哉, 宮崎 安弘, 田中 晃司, 牧野 知紀, 髙橋 剛, 黒川 幸典, 山崎 誠, 森 正樹, 土岐 祐一郎
    2018 年 52 巻 3 号 p. 61
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     血液製剤アルブミンの適正使用を推進するにあたり、2015年6月に日本輸血・細胞治療学会から「科学的根拠に基づいたアルブミン製剤の使用ガイドライン」が発表された。このガイドラインには、「出血性ショックや重症敗血症に対するアルブミン製剤使用は、晶質液と比べ、死亡率などを改善しないこと」が明記されている。しかし推奨度は低いものの、「アルブミン製剤が低蛋白血症に伴う肺水腫を改善」し、「血行動態不全に伴う合併症を改善する」といった内容も記載されている。実際、心臓血管外科領域においては、術前にアルブミン製剤を投与することが、術後急性腎不全の予防につながるとも報告されている。今後さらに、外科領域におけるアルブミン製剤の臨床効果について慎重に検討していく必要があり、加えてアルブミン製剤の適正使用についても推進していかなければならない。
     当院におけるアルブミン製剤の使用状況について調査したところ、年間使用頻度(等張アルブミン製剤(以下、等張)および高張アルブミン製剤(以下、高張))は、2016年が7513回、2017年が10673回と増加傾向であった(今回の検討では、血漿交換での使用分は除く)。具体的に、内科領域では、2016年が1357回(うち等張472回、高張885回)、2017年が2347回(等張578回、高張1769回)と、高張アルブミン製剤の使用増加が目立っていた。主な原因としては、血液内科の移植関連での使用増加、消化器内科の使用症例数の増加が挙げられた。一方で、外科領域では、2016年が6156回(等張4770回、高張1386回)、2017年が8326回(等張6348回、高張1978回)と、内科領域以上に使用頻度が増加しており、特に等張アルブミン製剤の増加が目立っていた。科別にみると、心臓血管外科、消化器外科での増加が、他科と比較して顕著であった。心臓血管外科においては症例数の増加が原因であったが、消化器外科においては、症例数の増加に比して(2016年:239例、2017年:286例)、アルブミン使用頻度がより増加していた(2016年:1841回、2017年:3100回)。消化器外科領域でのアルブミン製剤の使用は、肝胆膵領域、食道領域が主である。本セッションでは、ガイドラインと照らし合わせて、当院ならびに当科(消化器外科)におけるアルブミン製剤の適正使用の是非について検討するとともに、特に食道癌治療におけるアルブミン製剤の臨床的意義について議論する。
  • 安村 敏
    2018 年 52 巻 3 号 p. 62
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     静脈内投与されたアルブミンは速やかに血管内に均一に拡散し、数日で血管外プールに分布するため最終的に約60%は血管外へ移動する。血管内でアルブミンは約6nmでマイナスに荷電しているが、血管内のグリコサミノグリカンを基本骨格とするグリコカリックスも正常では強く負に荷電しているため、毛細血管から間質へのアルブミンの移動を制限している。しかし、大手術、外傷やショックなどの侵襲時にはグリコカリックスが荒廃し、アルブミンの血管外漏出率は増大するため、実臨床では期待値に至らないことが多い。アルブミンの測定法には、BCG法と改良型BCP法の2つが用いられているが、BCG法はグロブリンとも反応するため、特異性に問題があり、改良型BCP法より高値となる。改良型BCP法に0.3g/dLを加えた値がBCG法の測定値と近似する。国内の採用は改良型BCP法が約65%、BCG法が約25%であり、自施設がどの測定法を使用しているか把握しておく必要がある。また、2000年以降に報告された大規模の比較対照試験(SAFE study、ALBIOS study)でも測定方法の記載がなく、科学的にコンセンサスが得られたトリガー値は存在しないと判断される。アルブミン投与の有用性を評価するための臨床研究は多いが、救命率、入院日数などの重要評価項目で、アルブミン投与の優位性は示されていない。出血性ショック、重症敗血症、重症熱傷ではアルブミンを用いても入院期間や死亡率などを改善せず、特に脳虚血(頭部外傷)ではアルブミン使用で死亡率が有意に増加する。一方、肝硬変に伴う腹水やそれに伴う合併症、凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法では、エビデンスレベルの高い臨床効果が示されている。また、他の輸液製剤での代替が困難な場合には、アルブミンを使用すべきである。一方、投与されたアルブミンは体内でほとんどは熱源として消費されてしまうため、蛋白質の再生成の利用率が極めて低い。経静脈栄養中の集中治療室入院患者における低アルブミン血症に対して、アルブミン製剤を投与しても合併症や死亡率を改善しない。また、低蛋白血症を伴う末期患者に対してアルブミン投与しても予後の改善はなく、炎症性サイトカイン(IFN-γ、TNF-αなど)の産生を抑制し、感染症の頻度を増加させる可能性がある。新しいエビデンスに則ってアルブミン使用の適応となる病態について理解し、適正使用を推進することが必要である。
  • 辛島 裕士
    2018 年 52 巻 3 号 p. 63
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     周術期輸液療法の目的、特に術中輸液・輸血の大きな目的の一つは、酸素需給バランスを目指した前負荷の維持である。適切な前負荷を維持することで血圧が維持され、組織灌流が維持され、組織への酸素供給が維持される。手術侵襲が加わると炎症が惹起され浮腫が形成され、血管内用量を保持しにくい状況が生まれる。そのため周術期輸液療法では、いかにして水分を血管内に留めるか、そしてどうすれば間質浮腫を最小限に抑えることが可能か、を考えながら前負荷の維持に努める必要がある。しかし、その重要性が認識されているにもかかわらず、いまだ我々は至適輸液療法を模索している状態である。術中の輸液療法の考え方には変遷があり、晶質液を大量に輸液する方法から、逆に輸液を必要最小限に絞る制限輸液療法の考え方を経て、現在では「輸液最適化」の考え方が主流となっている。そして、その輸液最適化を目指すべく目標指向型輸液療法[Goal-directed fluid therapy(GDFT)]が提唱された。GDFTでは制限的晶質液投与と必要時の膠質液急速投与が2つの大きな柱となる。そして術中に用いる膠質液はアルブミン製剤ではなく人工膠質液が第一選択となる。この人工膠質液は主に術中に用いられ、術後に用いられることはほとんどない。そこで本シンポジウムでは、麻酔科医以外にとっては未だ馴染みの薄い人工膠質液について紹介するとともに、GDFTを中心に現在の麻酔科医からみた術中輸液の考え方を概説する。周術期にかかわるすべてのスタッフと情報を共有することで、より良い周術期の輸液療法の確立を目指していければと考えている。
アミノ酸学会ジョイントシンポジウム
  • 土屋 誉
    2018 年 52 巻 3 号 p. 67
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     アミノ酸シスチン・テアニンは体内でシステインおよびグルタミン酸となり抗酸化物質であるグルタチオンの合成を促進する。また、IL-10を介したIL-6の抑制による抗炎症作用も有している。アスリートを対象にした研究ではシスチン700mg、テアニン280mgを含有する食品が強運動負荷後の炎症を軽減させ、免疫低下を予防する効果が報告されており、われわれは外科領域の臨床応用をめざし研究を行ってきた。外科手術の侵襲軽減効果について:幽門側胃切除症例43例に術前後10日間シスチン700mg、テアニン280mgを摂取する群とプラセボ摂取群に分けて比較すると、シスチン・テアニン群において安静時エネルギー消費量、IL-6、CRP、リンパ球比、顆粒球比、体温の術後からの変化の正常化が促進された。マウスの小腸擦過モデルを用いた研究では臨床と同様な結果を得ると同時に、小腸粘膜のグルタチオン量の低下を防止し、食事摂取量低下を防ぎ、運動量の回復が促進されることも確認された。抗癌剤の副作用軽減効果について:胃癌、大腸癌の補助化学療法としてTS-1投与予定症例70例に対し、TS-1服用前1週間から連続して5週間、シスチン・テアニンを摂取する群(CT群)としない群(対照群)に分けて1クール4週間における休薬、減量なしでの抗癌剤治療完遂率および副作用の出現頻度を検討した。1クール完遂率は対照群(35.5%)、に比してCT群(75.0%)が有意に上昇した。Grade2以上の副作用は顆粒球減少、口内炎、食欲不振、下痢倦怠感でCT群が少なく、下痢で有意差を認めた。マウスの5-FUによる小腸粘膜傷害モデルを用いた研究でもシスチン・テアニンの投与は粘膜障害を軽減し、下痢の予防、体重減少予防効果が得られた。さらにラットを用いた放射線全身照射の実験からシスチン・テアニンが生存率の改善、小腸粘膜障害の軽減などの放射線障害予防効果を有する結果が得られ、癌支持療法としての応用も見えてきた。また臨床においてシスチン・テアニンの長期摂取が悪液質予防効果を有すると推定される症例も経験するようになった。今後は『放射線治療、手術治療、抗がん剤治療、緩和ケア(悪液質予防)のすべての段階での癌治療における支持療法において長期にわたるシスチン・テアニン摂取によるQOLの維持、長期成績の向上』をエンドポイントにすえた臨床研究を展開していく予定である。
  • 桑波田 雅士
    2018 年 52 巻 3 号 p. 68
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     血漿アルブミン濃度は、世界中で最も広く利用されている栄養リスクマーカーである。外科領域においても低アルブミン血症は、術後生存率や合併症の発症率と関連することが報告されている。アルブミン分子は、アミノ末端から34番目に位置するシステイン残基の側鎖の修飾状態から、還元型と酸化型に大別される。そしてアルブミンが有している栄養成分や薬剤等の輸送能、膠質浸透圧や抗酸化作用などの生理機能にも還元型と酸化型で差が生じると考えられている。栄養状態が良好な健常者の場合、70~80%の血漿アルブミンが還元型、残りが酸化型として存在している。しかしながら様々な慢性疾患の患者では、病態の進行とともに血漿アルブミン還元型比率は低下し、酸化型比率が上昇していることが報告されている。
     一方、我々が実施した動物実験では、健常ラットに対する食事制限が、血漿アルブミン還元型比率を低下させ、酸化型比率を上昇させることを明らかにした。すなわち疾病が存在しない状態においても、食事摂取状況がアルブミン酸化還元動態に影響を及ぼすことを示唆した。さらに血漿アルブミン酸化還元比率の変化は、血漿アルブミン濃度の変化よりも早期に検出され、より鋭敏な食事評価マーカーと成り得る可能性を見出した。
     アルブミン酸化還元動態に及ぼす影響は、とりわけタンパク質制限食摂取時に顕著であった。乳カゼインをタンパク質源とした実験では、肝臓におけるアルブミン合成能と血漿アルブミン還元型比率に相関が認められたことから、タンパク質摂取不足に伴うアルブミン還元型比率の低下は、肝臓におけるアルブミン合成能の低下を反映していると考えられた。さらに、異なるタンパク質源を用いて調整した低タンパク質食を摂取させた場合には、アルブミン酸化還元動態に及ぼす影響が異なることを明らかにした。すなわち食事タンパク質の質も重要であることを示唆し、本実験条件下では、少なくとも食事タンパク質に含まれる含硫アミノ酸シスチンの含有量が、血漿アルブミン酸化還元動態に大きく影響する可能性を見出している。
     アルブミンは血漿中に最も多量に存在するタンパク質であり、この分子の酸化還元動態は、生体に様々な影響を及ぼすことが予想される。今後、濃度変化だけでなく、アルブミン酸化還元動態を考慮した栄養管理も重要となるであろう。
  • 小林 久峰
    2018 年 52 巻 3 号 p. 69
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     骨格筋の量は加齢とともに徐々に減少する。その結果、高齢者においては、筋量と筋力・筋機能の低下を特徴とするサルコペニアが生じる。これは、歩行能力の低下に代表される運動機能障害や、転倒・骨折リスクの増大に結びついており、高齢者の生活の質の低下、フレイル(虚弱)、自立性の喪失、さらには死亡リスクの増大につながるため、その対策が求められている。骨格筋の量は、筋タンパク質合成と筋タンパク質分解のバランスにより調節されている。骨格筋のタンパク質合成・分解に影響を与える生活習慣は、栄養と運動である。栄養素の中では、特にタンパク質の摂取が重要で、タンパク質の摂取による血中アミノ酸濃度の増加と、骨格筋へのアミノ酸の供給が筋タンパク質合成を引き起こす。しかし高齢者の骨格筋では、同化抵抗性と呼ばれるタンパク質摂取による筋タンパク質合成反応の減弱が生じており、これが原因となってサルコペニアが生じると考えられる。
     高齢者を対象に安定同位体標識アミノ酸のトレーサー法を用い、アミノ酸の中では特に必須アミノ酸の摂取が、筋タンパク質合成を引き起こすために重要であることを確認した。さらに中でもロイシンの含量を約40%に高めたロイシン高配合必須アミノ酸混合物が効率的に高齢者の筋タンパク質合成を促進することを見出した。3gのロイシン高配合必須アミノ酸の摂取が、20gのホエイタンパク質を摂取した場合と同等の筋タンパク質合成を起こすことも確認しており、9種の必須アミノ酸の配合バランスを調整することにより、高齢者の筋の同化抵抗性を克服することができると考えられた。
     サルコペニアが顕在化している地域在住の日本人の75歳以上女性を対象としたランダム化比較試験により、ロイシン高配合必須アミノ酸の摂取は運動との相乗的な効果により、骨格筋量や筋力を増加し、歩行速度を改善することが示された。
     このようにロイシン高配合必須アミノ酸の摂取は筋タンパク質合成を効率的に引き起こし、サルコペニア予防対策手段として有望である。古典的なマクロ栄養素であるタンパク・アミノ酸の機能性と超高齢社会における重要性について考察したい。
ESSENSE ミニシンポジウム
  • 石崎 守彦, 海堀 昌樹, 松井 康輔, 中竹 利知, 松島 英之, 井上 健太郎
    2018 年 52 巻 3 号 p. 73
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    【目的】当科では2011年より肝切除におけるERASプロトコールを導入している。2012年より術後疼痛評価の研究を行い、その後NSAIDs内服による術後鎮痛効果の検討を行った結果につき報告する。また2014年~2015年にESSENSEプロジェクトの協力施設として参加し従来のERASプロトコールとの比較検討を行ったため、単施設での結果につき報告する。
    【方法】1)2012年~2013年に当科で行った上部消化管・肝胆手術症例のうち、疼痛評価研究の同意が得られた82例(開腹肝切除34例、腹腔鏡下肝切除5例、腹腔鏡下胆嚢摘出術26例、開腹胃切除5例、腹腔鏡下胃切除12例)を対象とし、術前後にVASとPainVision™を用いて疼痛評価を行った。2)2014年に当科で行った開腹肝切除66例のうち、術後予防的NSAIDs投与群(n=38)と非投与群(n=28)におけるVASとPainVision™を用いた疼痛評価の比較を行った。3)当科にて肝切除を行った2014年~2015年までのERAS群(従来群、n=67)と、2015年~2016年までのESSENSE群(介入群、n=37)の2群間におけるQoR40の比較検討を行った。
    【結果】1)開腹肝・胃切除においてPainVision™測定では術後1日目の痛みは7日目に比べ有意に高値を示したが、VAS測定では経時的な変化は見られなかった。腹腔鏡手術においては経過を通じて有意な変化は認められなかった。2)PainVision™測定においてNSAIDs投与群は非投与群に比べ術後3日目までの疼痛が有意に改善したが、SFMGでは術後創部の鈍痛および圧痛が全期間約40%で見られた。3)従来群と介入群における年齢71vs69歳、体重57vs62kg、腹腔鏡手術28vs26%、QoR40は第3病日156vs142点、第7病日136vs122点、と介入群で術後痛の改善傾向が見られたが有意差は認められなかった。
    【考察】術後疼痛の客観的・定量的評価、QoR40による質の評価、ならびに術後予防的NSAIDs投与は術後鎮痛対策に有用と思われた。NSAIDs投与のみでは鎮痛効果に限界があり、現在は術後アセトアミノフェン点滴予防的投与を導入し術後疼痛の完全抑止を試みている。
  • 眞次 康弘, 伊藤 圭子, 延原 浩, 中尾 三和子, 大下 彰彦, 板本 敏行
    2018 年 52 巻 3 号 p. 74
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
    【目的】ERASコンセプトは確実な鎮痛、早期経口摂取、早期離床による回復促進である。なかでも疼痛管理は経口摂取、離床やストレスに大きく影響する。我々は2010年より膵頭十二指腸切除術(PD)にERASプログラムを導入した。PDは高度侵襲手術で術後疼痛も強い。2014年から疼痛管理に持続胸部硬膜外麻酔とIVPCA(フェンタニル)およびアセトアミノフェン定時投与による多角的疼痛管理を行ってきたので報告する。
    【対象と方法】対象は2014年7月から2017年12月までに経験したPD:72例。年齢:71歳、男:53/女:19例、疾患:膵管癌26例、胆道癌25例、嚢胞性腫瘍11例、その他10例。術式:PPPD:37例、SSPPD:28例、classical PD:7例、手術時間:483min、出血量:463ml.麻酔・疼痛管理;麻酔は静脈麻酔(プロポフォール、レミフェンタニル)+胸部硬膜外麻酔を原則。術後は持続胸部硬膜外麻酔(術後48時間)+IVPCA(術後72時間)+アセトアミノフェン定時投与(1000mgx4/day)(術後72時間)で行い、POD4以降はトラマドール/アセトアミノフェン合剤内服で管理した。術後嘔気嘔吐(PONV)予防目的で全症例に麻酔導入時デキサメサゾン:6.6mg(IV)、手術終了時メトクロプラミド10-20mg(IV)を行い、モサプリドクエン酸を術後1週間経腸もしくは内服投与した。疼痛スケールはPrince Henry Hospital Score(PHH)を使用し、1点以下(深呼吸で疼痛なし)を目標とした。鎮痛効果とPONVは看護回診時(3回/日)に聞き取り記録した。
    【結果】中央値(4分範囲)で記載。鎮痛効果(各0-1点症例の%);POD1-am:66.7%、POD1-pm:82.8、POD1-night:80.0、POD2-am:76.8、POD2-pm:82.7、POD2-night:85.0、POD3-am:79.7、POD3-pm:84.7、POD3-night:85.2、POD4-am:81.7、POD4-pm:81.4、POD4-night:90.2でPOD1以降POD4まで66.7-90.2%の症例がPHH:1点以下を維持した。PONVは10例(13.7%)に認められ、うち5例は術後胃内容停滞を合併した。術後排ガスはPOD2(1-3)、排便はPOD3(2-3)、離床完了はPOD2(2-3)、固形食開始はPOD3(3-4)、術後在院日数は18日(14-32)であった。血液データ(POD1,3,5)はCRP8.1/20.4/10.9mg/dL、P-AMY199/27/14 IU/L、腹水ドレンAMYは2386/502/113 IU/Lであった。
    【結語】PD術後の疼痛管理に持続胸部硬膜外麻酔、IVPCAおよびアセトアミノフェン定時投与を組み合わせた多角的疼痛管理(Multimodal analgesia)を行い良好な鎮痛効果を得ることができた。確実な鎮痛がERASプログラム運用に貢献した。
  • 真貝 竜史, 福崎 孝幸, 沖村 駿平, 伊藤 善郎, 谷口 嘉毅, 深田 唯史, 西田 久史, 豊田 泰弘, 高山 治, 吉岡 節子, 北 ...
    2018 年 52 巻 3 号 p. 75
    発行日: 2018年
    公開日: 2018/09/05
    ジャーナル フリー
     術後早期回復・早期退院を目指して周術期管理を工夫するERAS(術後回復強化)プログラムの導入が進んでいるが、推奨項目のすべてを遵守することは実質困難である。加えて、推奨項目は随時再検証され、それが他の推奨項目に影響することもあり、一項目のエビデンスだけで最終的な「術後回復強化」が改善されるわけでもないのが難しく、かつ魅力的な概念である。外科単科だけではなく、麻酔科、外来・病棟スタッフ、薬剤師、理学療法士、栄養士を含むチームで検討し、それぞれの施設の現状に合わせて実施可能な項目を導入し、「ERASコンセプトに基づいた」実践になっている状況である。
     当院で大腸手術に対してERASプロトコールを導入してから10年弱が経過した。術直前までの成分栄養剤による経口補水と併せて、導入当初から術翌日の病院食提供開始を続けている。術後早期経腸栄養開始が理想である反面、術後消化管運動回復時期やPONV発生から検証すると術翌日の食事は尚早とする意見もある。当院ではPONV予防に対する多角的アプローチを実践している。その下で、2008年10月から2017年9月までに当院で施行した大腸手術症例のうち、ERASを導入した387例の初発大腸癌切除例を対象として合併症率、経口摂取や消化管機能回復状況、PONV発生状況を検証した。
     なお現在行っているPONVに関連する工夫を列挙する。(1)術後帰室後2時間でベッドギャッチアップ。含嗽援助後、キシリトールガム摂取開始。(2)術翌日からプロクロルペラジンまたはジフェンヒドラミンサリチル酸塩の2日間投与。(3)メトクロプラミドおよびモサプリドの一週間投与。(4)術後6時間以降の早期水分補給開始。
シンポジウム1
シンポジウム2
ワークショップ1
ワークショップ2
ワークショップ3
International Session of Travel Grant
メディカルスタッフセッション1
メディカルスタッフセッション2
要望演題1
要望演題2
要望演題3
一般演題
ポスター発表
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