外科と代謝・栄養
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日本外科代謝栄養学会 第56回学術集会
会議のご案内
プログラム
特別講演1
  • 西田 修
    2019 年 53 巻 3 号 p. 47
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     集中治療領域における比較的短期の生命予後は、近年目覚ましく改善してきている。一方で、ICUに長期間入室した生存者の多くは、退院後も長期間に及ぶ、身体障害や精神障害、認知機能の低下が生じ、社会復帰が困難となっていることが明らかになり、Post intensive care syndrome(PICS)として注目されている。少子高齢化が進む中で、救命してもその多くが要介護となるような構図は社会的に見ても決して健全な状態とは言えず、集中治療の存在自体が揺るぎかねない潜在的な問題をはらんでいる。
     PICSの身体障害の主要なものは、ICU-acquired weakness(ICU-AW)と呼ばれるびまん性の筋力低下であり、重症患者の40%に発症するともいわれる。重症患者では、ICU入室後10日間に15-25%の筋肉を失っているといわれる。ICU-AWは単なる廃用萎縮ではない。主な原因は炎症であり、侵襲を早期に低減すること(侵襲制御)が、異化亢進を抑えるとともに、長期予後改善に向けた栄養管理においても最重要となる。一方で、Overfeeding によるAutophagyの抑制も筋力低下の大きな要因であると考えられている。また、不活動も筋力低下の主な要因であり、早期リハビリはICU-AWの発症率を低下させることが示唆されている。しかしながら、十分な蛋白を含む適切な栄養管理を伴わないリハビリは意味をなさない。逆に、栄養管理単独でもその効果は半減する。鎮静と鎮痛を明確に区別し、鎮痛を主体とした管理も重要である。侵襲制御を行いながら、人工呼吸管理下でも積極的に覚醒させ、栄養管理と早期からのリハビリを行うことが重要である。これらは、病態を勘案しながら滴定すべき集中治療のバンドルである。
     Critical care nutritionの目的は、異化を抑えて同化を促すことであるが、侵襲下での栄養管理は複雑であり、エビデンスが不十分な点も多い。本講演では、私なりのエビデンスの解釈とそれに基づいた我々の栄養管理を紹介するとともに、これからの集中治療のあり方と栄養管理の位置づけについてお話ししたい。
特別講演2
  • 青井 貴之
    2019 年 53 巻 3 号 p. 48
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     人工多能性幹(induced Pluripotent Stem, iPS)細胞は、体細胞に少数の因子を導入し、特定の環境下で培養することで得られる多能性幹細胞株である。iPS細胞は、①生体を構成する様々な細胞に分化することができる能力(分化多能性)と、② ①の性質を保ちながら無限に増殖することができる能力(自己複製能)を有している。加えて、③iPS細胞は様々な患者あるいは健常者など、個性が判明している個人からの樹立が可能であり、④ある個体を構成する様々な特定の細胞から樹立する事が可能である。これらのことから、iPS細胞は創薬や病態研究、そして、細胞移植医療への応用が進められている。iPS細胞の真の実用化のためには、研究機関において行われる実験等のみならず、予算措置や規制改革、倫理的問題への対応、強力なチーム作りなどが必要であるが、この全てにわたって我が国では総合的施策がなされており、着実な成果を挙げている。実際、いくつもの有望なプロジェクトが具体的タイムテーブルの上で進行している。
    また、iPS細胞の発明は、iPS細胞そのものを用いる研究だけではなく、iPS細胞の科学的意義やコンセプトに着想を得た多様な研究の展開を生んだ。特定の因子の導入により多能性幹細胞以外の細胞への運命転換を誘導する技術はダイレクト・リプログラミングとよばれ、iPS細胞の誕生以後、様々な細胞を作り出すための様々な因子の組み合わせが同定された。また、特定の因子の導入による脱分化と言う観点から、我々は人工的に癌幹細胞様の性質を有する細胞を作製することにとりくみ、大腸癌と肺癌において成功した。この技術を用いた研究から、大腸癌においてはバルプロ酸が、肺癌においては抗IL6 受容体抗体が、それぞれ癌幹細胞標的治療薬となり得る可能性が示唆された。
JSSMN・KSSMN Joint Symposium
  • Shigeaki Inoue
    2019 年 53 巻 3 号 p. 51
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
    Several advanced and developing countries are now entering a superaged society, in which the percentage of elderly people exceeds 20% of the total population. In such an aging society, the number of age-related diseases such as malignant tumors, diabetes, and severe infections including sepsis is increasing, and patients with such disorders often find themselves in the ICU.
    Age-related diseases are closely related to age-induced immune dysfunction, by which reductions in the efficiency and specificity of the immune system are collectively termed “immunosenescence.” The most noticeable is a decline in the antigen-specific acquired immune response. The exhaustion of T cells in elderly sepsis is related to an increase in nosocomial infections after septicemia, and even death over subacute periods. Another characteristic is that senescent cells that accumulate in body tissues over time cause chronic inflammation through the secretion of proinflammatory cytokines, termed senescence-associated secretory phenotype. Chronic inflammation associated with aging has been called “inflammaging,” and similar age-related diseases are becoming an urgent social problem.
    In ICUs, several diseases including stroke and sepsis are related to immunosenescence and neuroinflammation in the elderly. Several advanced countries with superaged societies face the new challenge of improving the long-term prognosis of critical patients.
  • Ho-Seong Han
    2019 年 53 巻 3 号 p. 52
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
    Lessening morbidity and mortality, and improving survival rate are the goals of surgical team. The nutritional management has been tremendously helped reduce morbidity and mortality. Nutritional support also improves postoperative outcomes especially in malnourished or undernourished patients, old patients and critically ill patients. Therefore, it is also important to screen highly susceptible group. With screening, administering adequate nutrition and restoring them to proper status of nutrition preoperatively can be possible.
    Recently ERAS program has been well propagated in many fields of surgery. Adoption of ERAS program reduces the stressful effect of the surgery and facilitates recovery as well. There are many reports that ERAS program improves the patient’s outcomes. This multi-disciplinary approach finds the optimal treatment for the individual patient. Among ERAS, minimal invasive surgery will play an important role for reducing morbidity. Recently minimal invasive surgery has been well propagated due to its advantages of early recovery and reduced morbidity. Therefore it will be good for the patients if we can combine ERAS with minimal invasive surgery.
    The inflammation including postoperative complications is associated poor survival of the patients. Various efforts should be made to decrease postoperative complications including infectious complications. For this, minimize inflammatory status is needed, including antibiotic and adequate preventions of infection. Another way is to perform precise and meticulous operations. With this strategy in mind, morbidity and mortality will decrease and survival of the patients will be improved. In conclusion, the new way for optimal patient care combining ERAS with precise minimal invasive surgery(ERAS plus PMIS)will prevail in the future.
  • Norio Sato
    2019 年 53 巻 3 号 p. 53
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
    Although the importance of nutritional therapy has been emphasized in nutritional guidelines for critically ill patients, there are few studies demonstrating the strong evidence of the nutritional therapy on long-term outcomes. Critical illness is associated with hypermetabolism and marked protein catabolism, and therefore muscle wasting is a frequent finding. Muscle loss and weakness seen in clinically has been associated with impaired function and poor clinical outcomes. Several international guidelines suggested that high doses of protein in the range of 1.2-2.0 g/kg/day may be required in the setting of the intensive care unit. However, we are not sure what the effect of administration exogenous protein/amino acids on muscle protein synthesis and balance during anabolic response. In another view, how can we optimize the doses of protein/ amino acids and what is the difference between via enteral and parenteral? Do we need the change of doses of protein/ amino acids for adjust the baseline of muscle volume in each patient, such as between young and elderly patients? Thus, we have many questions for protein delivery. The incidence of sarcopenia and frailty in the elderly has been increasing towards the future in Japan, and therefore, the number of critically-ill elderly patients with various degrees of malnutrition is also increasing. Optimal nutritional therapy needs to be initiated on admission to the intensive care unit. Although there is no definitive consensus, optimal provision of energy and protein to maintain muscle mass to maintain function is a mainstay. We are still in the inextricable maze for critically ill patients.
  • Jeong Meen Seo
    2019 年 53 巻 3 号 p. 54
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
    Advances in parenteral nutrition(PN)support revolutionized the management of patients with intestinal failure in infants. Long term PN induces the liver disease in these infants. Parenteral nutrition associated liver disease(PNALD)presents with jaundice(a serum direct bilirubin concentration>2 mg/dL), and failure of thrive. Incidence of PNALD is 25% to 60% in infants receiving long term PN and the mortality with PNALD was reported 100% at 1 year of diagnosis unless they were weaned off PN or received liver/small bowel transplantation.
    Although etiology of PNALD is multifactorial(prolonged duration of PN, enteral nutrition intolerance, preterm birth, low birth weight, septicemia, overfeeding, and micronutrient imbalances), soybean lipid emulsion(SOLE)is a major risk factor of pathogenesis of PNALD. SOLE contains high amount of phytosterols which contribute to the development of cholestasis. The large amount of omega-6 fatty acid and relatively paucity of antioxidants in SOLE may potentiate inflammation and liver injury.
    Fish oil lipid emulsion(FOLE)at 1g/kg per day replacement of SOLE shows resolution of biochemical cholestasis with significant decreases in morbidity and mortality. The mechanism of FOLE for PNALD may be from differences in its components of FOLE that contains minimal phytosterol and is rich in omega-3 fatty acid and alpha-tocopherol. The strategy of FOLE monotherapy for infants with PNALD increased survival and many infants with intestinal failure remained alive with long term PN without liver/small bowel transplantation.
    Despite these good outcomes, FOLE monotherapy may induce essential fatty acid deficiency(EFAD)because FOLE have relatively small amount of linoleic acid(LA)and alpha linolenic acid(ALA).However, FOLE monotherapy does not lead to the development of EFAD.
    Intestinal rehabilitation team of Samsung Medical Center consisting of a pediatric surgeons, pharmacists, clinical dietitian, and specialized nursing staff applied FOLE monotherapy to infants with PNALD. We have good results.
体液代謝管理研究会・日本輸血細胞治療学会ジョイントシンポジウム
  • 福島 亮治, 深柄 和彦
    2019 年 53 巻 3 号 p. 57
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
    【背景および目的】 周術期の血中アルブミン濃度の臨床的意義や術後アルブミン代謝の変化など、詳細に議論されることは少なく、幾つかの誤解も存在する。例えば血中アルブミン濃度は最も簡便な栄養指標として広く用いられているものの、この低下は栄養状態よりむしろ炎症状態を反映するとされる。術後低アルブミン血症の主要因は血管内アルブミンの血管外への移動である。また、術後をはじめとした急性期にはアルブミンの合成が低下するとの認識が多いようであるが、術後のアルブミン合成に関する研究報告では、アルブミン合成が増加しているとするものがほとんどである。術後の低アルブミン血症にアルブミン製剤を投与する外科医も多いと思われるが、昨今のガイドラインでは安定した周術期患者に対するアルブミン投与は推奨されていない。膠質浸透圧維持目的では、アルブミンのかわりにHESの使用も考えられるが、外科医にとってHESは馴染みが薄い印象である。そこで、このような観点から我が国の外科医の認識について、実態を明らかにすることを目的とした。
    【対象と方法】最近行われた2つのWebアンケート調査結果について検討した(日本外科代謝栄養学会・大塚製薬工場企画、マクロミルケアネット実施)。調査は日本外科代謝栄養学会の評議員(H群:n=35)と、ケアネット会員の一般の外科医(G群:n=222)を対象として行われた。
    【結果】 術後の血中アルブミン濃度の臨床的意義として最もあてはまるものとしての回答は、(H群:G群)でそれぞれ、栄養指標(23%、42%)、炎症指標(31%、15%)であり、H群で後者が、G群で前者が最多であった。低アルブミン血症の原因として(複数回答)血管外への漏出を挙げたのが(29%、23%)あったが、分解亢進が両群で最も多く(31%、24%)、肝臓の合成低下(14%:4%)や栄養不良(6%、6%)も認められた。また術後(炎症状態下)体内のアルブミン合成が増加すると答えた外科医は(14%:10%)に過ぎなかった。術後低アルブミン血症にアルブミン製剤を投与すると答えたのは(23%:31%)であった。一方術後にHESを使用することがあると答えたのは(40%:82%)であった。
    【まとめ】 一般の外科医はもとより、日本外科代謝栄養学会評議員においてもアルブミンに対する誤解が少なからず存在していることが示唆された。
  • 河野 武弘
    2019 年 53 巻 3 号 p. 58
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     アルブミン製剤(ALB)の使用にあたっては、血液法と薬機法の下で様々な施策が講じられており、両法に準じた指針、ガイドラインや制度等が通知されている。厚労省が通知する「血液製剤の使用指針」では、輸血用血液製剤と並んで、血漿分画製剤で唯一、ALBの適正使用に関する指針が示されているが、ここ数年の指針改正により、科学的根拠に基づいた内容にアップデートされている。輸血管理料の算定条件の一つとしてALBと赤血球製剤の使用量比が設定されるなど、国策としての適正使用推進により、1980年代に世界生産量の1/3に達していた同製剤の使用量は、大幅に減少した。しかし、ALBの国内自給率は改善されたものの、2016年度で58.4%に留まっており、血液法の理念を満たしていない。 平成 31 年2月 28 日付けで血液法の基本方針の全面改正が公布された。新基本方針において、国は、一部の血液製剤の国内自給の確保が改善していないことなどから、今一度、献血者、医療関係者・関係学会及び患者をはじめとする国民に向け、国内自給の現状について情報提供を行うとともに、国内自給の必要性を訴えるとしている。また、国内における免疫グロブリン製剤の需要増に対してALBの需要は減少傾向にあり、更に、組織接着剤の国内自給の減少により、未利用の中間原料が血漿分画製剤の原料血漿に発生する現状に留意し、希少疾病用医薬品を含む全ての血漿分画製剤の国内自給の確保を推進するような方策を検討する方向性が示されている。さらに、国内の血液製剤の国内自給と安定供給の確保に支障を与えないことを前提とした血漿分画製剤の輸出認可に加えて、同製剤の採算性を維持するための適正な価格交渉の必要性も示されており、過去の改正とはやや趣を異にしている印象が強い。
     科学的技術の発展を踏まえた採血等の制限の緩和、採血業の新規参入に対する許可基準の明確化、ガバナンスの強化などを含む血液法の改正が審議されるなかで、われわれ医療関係者は、これまでと変わらず、血液製剤の国内自給確保と適正使用という血液法の理念に基づいた医療を行う必要がある。特に、患者への適切かつ充分な説明と同意取得の原則に加えて、血漿分画製剤の原料の由来を患者に説明する環境整備を進めることが求められている点にも留意すべきであると考える。
  • 鵜澤 康二, 牛山 明
    2019 年 53 巻 3 号 p. 59
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     1950年代の南北朝鮮戦争での人工膠質液の投与から多くの膠質液が投与される時代に突入した。その後様々な研究が報告され、現在では重症患者に対する人工膠質液投与は、制限されている。果たしてこれは、正しいのであろうか。重症患者には、アルブミン製剤を投与した方が良いのであろうか。私が研修医の頃、術後に患者が低アルブミン血症に陥ると、すぐにアルブミン製剤が投与されていた。しかし、今の臨床現場では、アルブミンの適応が症例ごとに議論され、慎重に投与されている。日本における年間総使用量は、1999年に2268000L、2005年に1654000 L、2015年には1254000Lと年々減少している。2017年3月に「血液製剤の使用指針」が改定された。この中で、周術期はアルブミンの生合成が促進されており、外部からのアルブミン投与で内部生合成を低下させる可能性があることに言及している。さらに循環血漿量確保の目的で、細胞外液や人工膠質液よりアルブミンが有利であるとするエビデンスは乏しいとも述べられている。アルブミン値が低いこと、血圧が不安定であるという理由のみで、アルブミンを投与することは避けなければならない。一方でヒドロキシエチルスターチ(HES)製剤には、腎機能障害や凝固障害などの合併症が報告されており、敗血症患者での使用は控えられている。重症病態では、血管透過性亢進や臓器浮腫が発生する。この調整を行うのが、内皮細胞上層に存在するグリコカリックス(GCX)であり、近年注目されている。GCXは、NOの合成や血管透過性の調整により、内皮細胞機能を保護し、電荷的にマイナスに帯電して、アルブミンの血管外漏出防止にも役立っている。我々は、重症病態下のGCXに注目し、マウス大量出血モデルへの輸液蘇生による影響を研究している。マウスの大量出血モデルを使用し、重症病態の末梢循環を観察した。このモデルに各種輸液(NS vs ALB vs VOL)を投与した結果、ALBとVOLでGCX障害(厚みやsyndecan-1の測定)が有意に低かった。さらに血管透過性に関しては、HES130が最も効果的であり、HES製剤が血管内壁に局在しており、GCXに対して保護的な作用がある可能性が示唆された。本シンポジウムでは、HES130の新しい輸液戦略の可能性をお示しできたら幸いである。
アミノ酸学会ジョイントシンポジウム
  • 矢田部 智昭
    2019 年 53 巻 3 号 p. 63
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     日本版重症患者の栄養療法ガイドラインでは、エビデンスが十分ではないため、至適たんぱく投与量は不明であるとしているが、欧州のガイドラインでは観察研究の結果などから、1.3g/kg/dayの投与を推奨している。また、集中治療室入室2-3日はたんぱく質投与量を控えめにして、それ以降で増量すると予後がいい可能性が後方視研究で示され、投与量のみでなく、投与タイミングが予後に影響を与える可能性がある。本邦の集中治療患者におけるたんぱく質投与の現状を明らかにするために2015-2016年に実施した多施設観察研究では、たんぱく質の投与量は入室7日目で0.4g/kg/dayであった。集中治療室退室時の運動機能が良好群と不良群で比較すると、入室3日目のたんぱく質投与量が不良群で有意に多かった(0.1g/kg/day vs 0.2g/kg/day)が7日目と退室日には有意差はなかった。別の本邦の集中治療室で治療を受けた心不全患者における観察研究において、退院後180日間の再入院の有無で比較すると、再入院群において、入室3日目、7日目のたんぱく質投与量が有意に多かった(0.7g/kg/day vs 0.9g/kg/day, 0.8g/kg/day vs 0.9g/kg/day)が、14日目には有意差はなかった。いずれも統計学的に有意差はあるが、その差はわずかであり、急性期の集中治療患者において、たんぱく質投与量、タイミングが予後に影響を与えるかについては今後の研究が必要ではある。
  • 亀井 康富
    2019 年 53 巻 3 号 p. 64
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     骨格筋は人体で最大の組織であり、エネルギー代謝、糖(グルコース)取込み、運動において重要な役割を果たす。適度な運動により、エネルギー消費が増加し肥満が解消され、また糖代謝が活発になり糖尿病が予防・改善されることはよく知られている。骨格筋萎縮や骨格筋機能不全の分子機構が明らかになると、これらをターゲットとした予防改善法の開発が期待される。Forkhead protein-O1(FOXO1)は転写調節因子であり、生体代謝の同化ホルモンであるインスリンシグナルに拮抗する。我々は、これまで個体レベルでFOXO1の骨格筋代謝調節機構を検討してきた。すなわち、エネルギー欠乏により骨格筋におけるFOXO1の遺伝子発現が増加することを踏まえ、FOXO1を骨格筋特異的に過剰発現する遺伝子改変マウスを作製し、FOXO1が骨格筋萎縮を引き起こすことを示した。また、タンパク質分解酵素遺伝子がFOXO1によって転写活性化されることを示した。FOXO1のみならず、転写調節因子PPARγ co-activator 1α(PGC1α)は、骨格筋代謝に重要であることが示唆される。我々は、これまでにPGC1αが骨格筋の分岐鎖アミノ酸(BCAA)利用を促進することを見出した。BCAAのうち特にロイシンにはタンパク質合成促進作用が知られるが、絶食など筋萎縮が生じる状態ではロイシン量が減少するとともにタンパク質合成は減少する。すなわち、BCAAの分解を抑制することにより筋萎縮の抑制が期待される。一方、筋萎縮を抑制する食品成分を探索する過程で、ビタミンDがFOXO1の転写活性を抑制することを見出した。筋萎縮状態のC2C12筋芽細胞にビタミンDの処置によってタンパク質分解酵素とBCAA分解酵素の遺伝子発現が顕著に抑制された。ビタミンDは高齢者で欠乏しがちであり、加齢性の筋萎縮(サルコペニア)の予防に有効であることが示唆されている。ビタミンDとBCAAの摂取は筋萎縮の予防に有効であるかもしれない。本演題では、骨格筋萎縮時の代謝調節の分子機構について遺伝子改変動物等を用いた我々自身の研究結果を含めて紹介する。
  • 長澤 孝志
    2019 年 53 巻 3 号 p. 65
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     骨格筋タンパク質の量は、骨格筋タンパク質の合成と分解のバランスにより決定される。したがって、骨格筋量の増減のメカニズムを知るためには骨格筋タンパク質の合成と分解の速度を測定することが必要である。タンパク質の合成・分解速度の測定は同位体ラベルしたアミノ酸を用いた方法が行われていたが、ラベルアミノ酸のタンパク質合成への再利用の問題があり解析が困難であった。我々は、骨格筋タンパク質の分解速度を測定するために、ミオシンとアクチンに局在する非代謝性のアミノ酸である3-メチルヒスチジンを用いた方法を尿だけではなく血中濃度、動静脈濃度差、後肢筋灌流、単離筋肉切片、培養筋細胞においても応用し、正確かつ短期間の筋原線維タンパク質の分解速度を評価する方法を確立した。これらの方法を用いて、食事の摂取に伴う合成と分解の時間的変化が合成と分解で異なることをラットやマウスを用いて明らかにした。
     分岐鎖アミノ酸であるロイシン(Leu)は骨格筋タンパク質合成を促進することが知られているが、合成促進はLeu摂取直後に起こり、分解は摂取後3時間程度から抑制された。さらに低栄養時においては、Leuの継続的な摂取は合成は促進しないが、オートファジーリソソーム系を介して骨格筋タンパク質の分解を抑制することを示した。
     Lysは不可欠アミノ酸として重要であるが、Leu同様に顕著な骨格筋タンパク質分解抑制作用を示した。この抑制は、Akt/mTORシグナルを介したオートファジー形成のダウンレギュレーションであることをラットやC2C12筋管細胞で示し、さらにLysの代謝産物であるサッカロピンや2-アミノアジピン酸にも同様の効果があることを明らかにした。
     サルコペニアに対するLysの効果を老化促進モデルマウスであるSAMP8を用いて検討したところ、36週齢のSAMP8の骨格筋においては、タンパク質の分解速度とオートファジー活性の増加が見られたが、Lysの摂取によってこれらは抑制された。したがって、Lysは老齢においてもオートファジーを介した筋原線維タンパク質分解を顕著に抑制する可能性が示唆された。以上のようにアミノ酸の摂取は、骨格筋タンパク質合成だけではなく、分解も調節することで、低栄養、加齢、疾病時の筋萎縮を抑制できる素材として期待できるものと考えられる。
ESSENSEミニシンポジウム
  • 真貝 竜史, 福崎 孝幸, 沖村 駿平, 伊藤 善郎, 谷口 嘉毅, 深田 唯史, 西田 久史, 高山 治, 吉岡 節子, 北條 茂幸, 大 ...
    2019 年 53 巻 3 号 p. 69
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     ESSENSEプロジェクトにおいて、患者さんの回復促進のために医療スタッフが目指すべき4つの方向性が提唱されている。2005年に発表されたERASのコンセンサスレビューの概念図は非常に明快であるが、各推奨項目の相互作用について俯瞰し整理することが必要である。その意味で方向性の一つとなっている、「栄養摂取の早期自立」を目指したフロー内にある「嘔気対策の定型化」は周術期管理において常に意識すべき内容と考える。 当院でERASチームを立ち上げ、大腸手術に対してERASプロトコールを導入してから11年経とうとしている。術当日3時間前までの成分栄養剤による経口補水と併せて、導入当初から術翌日の病院食提供開始を続けている。術後早期経腸栄養再開が理想である反面、術後消化管運動回復時期やPONV(Postoperative nausea and vomiting)発症の観点から、かえって患者さんのQOLを下げることにつながるのではという意見もある。 当院でのPONV発症率(全Grade)はこの数年3%程度を推移した。術後イレウス発症を合わせても10%である。通常、PONVの発生頻度は術後患者の30~50%とされ、多くの報告は術後24時間以内のイベントを測定している。発症抑制に寄与していると思われる当院での多角的アプローチ法は以下の通り。(1)帰室後2時間でベッドギャッチアップ。含嗽援助後、キシリトールガム摂取開始。(2)術翌日からプロクロルペラジンまたはジフェンヒドラミンサリチル酸塩の2日間投与。(3)メトクロプラミドおよびモサプリドの一週間投与。 通常PONVの報告や工夫は麻酔科関連の学会や雑誌で取り上げられることが多い。一方外科管理中の嘔吐といえば腸管麻痺や機械的腸閉塞が原因であり、イベントはPOI(Postoperative ileus)として取り上げられ、術翌日からの嘔吐もPOIに含まれることもある。この定義の問題は前回の学術集会で提起し、今後POIの外科代謝的研究が検討される予定である。 PONVに対して欧米では抗セロトニン薬やアプレピタントなどの予防投与が可能である。本邦でも施設によっては臨床試験が実施されており、現況を整理してみる。
  • 松井 亮太, 石橋 生哉, 海堀 昌樹, 佐藤 弘, 真貝 竜史, 谷口 英喜, 鍋谷 圭宏, 深柄 和彦, 眞次 康弘, 宮田 剛, 若林 ...
    2019 年 53 巻 3 号 p. 70
    発行日: 2019年
    公開日: 2019/07/15
    ジャーナル フリー
     消化器癌の術後には手術侵襲による腸管機能低下が生じる。術後の腸管機能低下は自然経過で回復する場合が多いが、腸管機能低下が遷延するものは術後腸管麻痺と定義され、嘔気嘔吐や腹部膨満が生じることで経口摂取が困難となる。術後腸管麻痺の治療として絶飲食もしくは減圧のための胃管挿入が必要になることが多く、術後回復が遅れることで入院期間が長期化し、合併症を増加させる要因となる。その経済効果は大きく、欧米では15億ドルの損失が生じたと報告されている。
     術後腸管麻痺の頻度は欧米では3~32%と報告されているが、本邦からの報告は未だない。欧米と比較して本邦では腹腔鏡手術が多く、より低侵襲な治療が行われていると考えられるが、その中でも術後腸管麻痺を実臨床で経験する。このことから手術侵襲以外の要素が術後腸管麻痺に関与している可能性がある。そこで今回、消化器癌術後に発生する腸管麻痺についての多施設共同の後ろ向き観察研究を計画した。本研究の目的は消化器癌の根治術後に生じる腸管麻痺の発症頻度を明らかにし、その寄与因子を同定することである。
     対象は参加施設で2014年1月から2018年12月の間に各種癌に対し初回手術を施行された症例とした。除外基準は、1)15歳未満の症例、2)原発巣の切除が行われていない症例、3)緊急手術症例とした。 主要評価項目は術後腸管麻痺の発生率とし、下記2つ以上が術後3日目以降に出現した場合を術後腸管麻痺と定義した(1.嘔気嘔吐、2.食思不振、3.排ガス・排便の欠如、4.腹部膨満、5.レントゲンでneveauの存在)。術後腸管麻痺が自然軽快した場合をClavien-Dindo分類(以下CD)grade I、症状緩和のために胃管を挿入する必要があった場合をCD分類grade II、イレウス管を挿入する必要があった場合をCD分類grade IIIaと定義した。各種癌と術式別に術後腸管麻痺の発生率を算出する。またLogistic回帰分析による多変量解析を行い、この寄与因子を明らかにする。副次評価項目は術後入院日数、合併症発生率、癒着性イレウスの発生率とする。
     登録症例数は1000例を予定しており、日本外科代謝栄養学会に参加する多くの施設からの登録を切望している。この発表では研究の概要について解説する。
シンポジウム1
シンポジウム2
ワークショップ1
ワークショップ2-1
ワークショップ2-2
ワークショップ3
International Session of Travel Grant
メディカルスタッフセッション1
メディカルスタッフセッション2
要望演題1
要望演題2
要望演題3
要望演題4
一般演題
ポスター①
ポスター②
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