サルコイドーシス病巣の特徴である類上皮細胞肉芽腫の形成に, IFN-γが深く関与している証拠は数多く発表されている. しかしながらサルコイドーシスは, IFN-γのみがはたらく典型的なTh1型免疫病態に属さない. 時期や病巣によってはIL-4や他のサイトカインが関与する複雑な様相を呈する. 近年IFN-γ誘導に至る免疫応答の上流に位置する経路が明らかになりつつある. IL-12とIL-18はその中で中心的役割を果たす. サルコイドーシスにおけるIL-12の役割について既に報告があるが, IL-18については今後の課題である. IFN-γと関連サイトカインおよびシグナル伝達に関与する蛋白の遺伝子多型は, IFN-γ産生の調節を介してサルコイドーシスの発症や経過に影響を与える可能性がある.

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サルコイドーシス以外の非感染性皮膚肉芽腫の臨床像と組織学的特徴を紹介し, サルコイドーシスとの関連性について概説した. 環状肉芽腫, リポイド類壊死症, リウマトイド結節は組織学的に柵状肉芽腫を呈する. 前二者は糖尿病を背景に発症することが指摘されている. また, サルコイドーシスとの合併例も報告されているが, その病因的関連性は不明である. Annular elastolytic giant cell granulomaは露光部に生じる環状皮疹であり, 巨細胞内の弾力線維の貪食像を特徴とする. 本症もサルコイドーシスとの合併例や両疾患の関連性を示唆する症例が報告されている. 顔面播種状粟粒性狼瘡は, 組織学的に壊死を伴う類上皮細胞性肉芽腫であるため, 結核疹と報告されていた. 時にサルコイドーシスとの鑑別に苦慮する例があるが, 現在では酒〓 (しゅさ) の亜型と考えられている.

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日本において文献的に報告されたサルコイドーシス (サ症) 家族発生例について解析を行った. 90家系, 186症例からなる97組の家族発症例が集積できた. その内訳は同胞発生が60組で, 兄弟14組, 兄妹12組, 姉妹24組, 姉弟10組であり, 3組の一卵性双生児が含まれていた. 親子発生は母息子10組, 母娘14組, 父娘1組, 父息子1組の計26組であった. 更に叔母と甥又は姪5組, いとこ4組が認められた. また夫婦は2組であった. 発見動機は発端者, 2次患者とも集検発見と眼症状発見によるものが3分の2を占めていた. 発症年齢は発端者の平均が34.4歳, 二次患者では33.8歳と両者に有意の差は認められなかった. 発見間隔は同時発生が8組あり, 最長は23年で, 平均5.0年であった. 親子の組合せは有意に少なく, 同胞間の発生は有意に多かった. また男女比は全体及び2次患者で有意に女性が多かった. 二項分布による検討では家族集積性が認められ, 遺伝的素因の関与が考えられ, 多因子遺伝であることが推察された.
サ症発症の原因を追究する場合, 環境要因としての外来因子の解明ばかりでなく, 遺伝要因としての多因子遺伝を構成する疾患遺伝子, 疾患関連遺伝子の解明が必要であると考えられた.

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サルコイドーシス患者のうち自己免疫疾患を合併したり自己抗体の発現をともなう患者について検討した. その結果, 抗核抗体及びリウマチ因子はサルコイドーシス患者では高頻度に陽性になることがわかった. 一方自己免疫疾患を合併したり抗核抗体が陽性となったサルコイドーシス患者では多臓器に病変が進展する傾向が認められた. さらにこれらの患者には中高年女性が多く含まれ, 皮膚病変を合併する頻度が高かった. こうした患者では疾患が重症化する可能性があり注意深い経過観察が必要である.

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眼サルコイドーシス患者のなかに, 眼圧上昇の既往がないにもかかわらず視神経乳頭陥凹の進行・乳頭周囲脈絡網膜萎縮・神経線維層欠損等, 正常眼圧緑内障様症状を伴う症例が約31.9%にみられた. 罹病期間は9.8±8.6年であり, 眼窩内網膜中心動脈血流速度は最高流速, 最低流速, 平均流速ともに低下し, 末梢循環抵抗指数は上昇していた. 長期にわたる慢性閉塞性血管炎による眼血流量の減少が, 神経線維の脱落を招く一因である可能性が示唆された.

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サ症例の約半数にみられる難治性の要因とその病因的治療を, 心サ症9例を中心として検討した. 既報 (Chest, 1992) に続いて, 今回は内因につき, 心サ症症例とサ症例全般との比較において, 各例一対のHLA-DR型の組み合わせとして検討し, 心サ症ではSCW高応答性のDR型組み合わせが極めて高いことを認めた. さらにDNA typingより検討し, 心サ症を重・軽症2群 (WASOG statement 1999に準ずる) に分けると, 重症群ではSCW高応答性のアリルの組み合わせの高い傾向が考えられ, 軽症群では1例を除き, SCW高・低応答性アリル (Table 4) の組み合わせであった. さらに, IDDMについての検討に準ずる検索により, サ症ではSCW免疫応答性の高低がDRβ鎖57番目のアミノ酸残基の異なりによる可能性が示唆された.
外因の積極的除去ないし減少努力は, 重症心サ症例でも転帰改善に向わせ得ることを認めた.

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症例は58歳女性. 胸部検診にて両側肺門リンパ節腫大 (BHL) を指摘され, サルコイドーシス (サ症) と診断された後, 外来にて経過観察されていた. BHLは縮小, 改善傾向にあったが, サ症診断より約7年後, 易疲労感と労作時呼吸困難が出現した. 胸部X線写真ではBHLや肺野病変の増悪は認められなかったが, 心陰影の拡大と胸水貯留が認められた. 心電図上, 完全房室ブロック, 心エコーにて心室中隔の壁運動低下と同基部に限局する壁の菲薄化, 更に²⁰¹T1心筋シンチでは心室中隔に欠損像を認め, 臨床診断群より心サ症と診断された. ステロイド治療によりある程度心筋シンチ所見の改善が認められたが, 完全房室ブロックは改善せず, 永久ペースメーカーの植え込みを行った. また, 心室中隔基部の菲薄化も改善されなかった. サ症は予後良好な疾患と言われているが, 心病変の合併は予後に多大な影響を及ぼし, 経過中いずれの時期にも合併し得るので注意深い観察が必要である.

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54歳女性. 平成元年3月嗄声で発症, 声帯下腫瘤を指摘され某院で生検を行うも確定診断に至らず, 同年9月開胸縦隔リンパ節生検でサルコイドーシスと診断される. 平成2年8月, 胸痛を訴え精査するも心機能に異常なく経過観察されていた. 平成3年より心陰影の拡大を認め, 心サルコイドーシスを疑い平成4年3月よりステロイド剤開始となる. その後心室性期外収縮の多発と心不全のため平成4年7月当院を紹介され入院. びまん性壁運動低下, 左室駆出率著明低下, ²⁰¹Thallium心筋シンチグラフィーでの集積低下を認め, 強心剤, 利尿剤, アンジオテンシン変換酵素阻害剤, 抗不整脈剤などで自覚症状は軽減したが, 7年後の平成11年8月心不全のため死亡した. 剖検にて, 心筋には線維化が拡がり一部肉芽腫性の変化を認め, 心サルコイドーシスを病理組織学的に確認した. 心不全症状発現前よりサルコイドーシスと診断されていたが, 胸部症状発現時には心機能に異常なく, 心サルコイドーシスの診断が困難であった.

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高カルシウム血症を呈し, 副甲状腺ホルモン関連蛋白が高値を示したサルコイドーシスの2症例を報告する. 症例1は慢性関節リウマチとシェーグレン症候群を合併しており14年前にサ症と診断された症例で, 経過観察中に高カルシウム血症が出現した. 症例2はシェーグレン症候群を合併しており, 13年前にサ症と診断され, 今回, 高カルシウム血症とサルコイドミオパチーが判明した症例である. 2症例とも血中, 尿中のカルシウム値が異常高値を示すとともに血清中のPTHrPが異常高値を示していた. 血清中の活性化型ビタミンD (1.25(OH)₂D₃) は正常範囲であり, PTHは低く抑制されていた. 症例1は, 経過中に血清カルシウム値は正常化したが, PTHrPは高値のままで, 無治療で経過観察された. 症例2はステロイド治療にて血清カルシウム値の正常化とともにPTHrPの値も正常となった. PTHrPがサルコイドーシスにおける高カルシウム血症の原因となることが考えられ, 興味ある症例と思われた.

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症例は71歳女性. 1991年5月検診でBHLを指摘され, 血清ACE高値等よりサルコイドーシス (サ症) と診断された. 無症状で経過観察されていたが, 1997年5月, 食欲低下, 同6月, 血清Ca155mg/dl, Cr3.2mg/dlと著明な高Ca血症と腎機能障害を指摘され, 同7月入院. 血清ACE正常 (23.8IU/L), リゾチーム高値 (42.5μg/dl), 蛋白尿, 血尿あり, 腎機能検査ではGFR低下, 尿細管障害, 濃縮力障害を認めた. 1α25(OH)₂D₃は51.2pg/mlで, 年齢, 骨粗鬆症を考慮すると高値. intact-PTH, PTHrPは正常範囲. BHLは残存しており, Gaシンチで肺門と両腎に軽度集積を認めた. 腎生検で問質性腎炎と診断したが, 年齢, 合併症より副腎皮質ステロイド薬は使用せず, 食事制限, 補液, 利尿剤で高Ca血症, 腎機能ともに改善し, 1α25(OH)₂D₃は著しく低下した. 本例はサ症に伴う問質性腎炎に高Ca血症が加わり, さらなる腎機能低下をきたしたと考えられた.

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近年画像診断の進歩・普及により, 腹部超音波・CTなどで多発性脾結節を偶然発見される症例が増加しているが, 診断確定には病理所見が必須である. 我々は, 画像上多発性脾結節を偶然発見された無症状の65才男性症例に対し, 経皮的脾針生検を安全に施行し得た. 病理標本からサルコイドーシスが疑われ, 気管支鏡検査により確定診断されたサルコイドーシスの脾病変は臨床症状を呈することは稀であるが, サルコイドーシス剖検例の33%に認められるとされ, 稀ではない. 従って偶然発見された多発脾結節の鑑別診断としてサルコイドーシスを考慮する必要がある. このような場合, 経皮的脾針生検は簡便で安全な確定診断法であると考える.

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症例は54歳女性. 約1年前より大腿部及び下腿部に腫瘤を認め, 同部の疹痛のため, 近医にて腫瘤摘出術を受けた. その病理組織所見にて, サルコイドーシスを疑われ, 当科に入院となった. 胸部X線上, 両側肺門リンパ節腫大および肺野病変もみられたため経気管支肺生検を施行し, サルコイドーシスとの診断を得た. 臨床的に, 日常生活に支障をきたすほどの有痛性筋症状のため, ステロイド療法を開始したところ, 筋症状はすみやかに改善した. 本症例は, 2年来の眼・口腔内乾燥症状がみられ, 血清学的検査, 唾液腺造影の結果から, シェーグレン症候群の合併と診断した. 本症例は, 有痛性筋症状を呈し, シェーグレン症候群を合併した稀なサルコイドーシスの1例と考えられた.

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症例は72歳の女性, 主訴は熱発. 1997年胸部レントゲンで異常を指摘, 胸部CTにて縦隔リンパ節腫脹指摘されるも経過観察されていた. 1998年上記の異常影が継続するため当院へ入院. 経気管支肺生検にて類上皮細胞肉芽腫, 気管支肺胞洗浄液にてリンパ球CD4/CD8 5.7と上昇. 血清ACE 24.0 (IU/L/℃) と高値, またブドウ膜炎がありサルコイドーシスと診断した. 当時の気管支肺胞洗浄液中の結核菌は塗抹, 培養, PCR法すべて陰性. 1999年4月上旬より熱発が続くため当院受診. 誘発疾にて抗酸菌検出され, 胸部X線では左上肺野に空洞あり. 以上より今回の熱発は肺結核症によるものと診断した. 我々の症例は結核の発病菌感染がサルコイドーシスに続発した症例と考えられ, サルコイドーシス診断後あるいは同時に肺結核の合併について常に留意すべきを強調したい.

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