オステオポンチンは分子内に異なる2つのインテグリン結合部位を有するリン酸化糖蛋白であり, 分子内にトロンビン切断部位やmatrix metalloproteinase-3 (MMP-3) とMMP-7切断部位が存在する. オステオポンチンは構造的にはマトリックス蛋白質と類似するが, 細胞接着や遊走および細胞性免疫の制御に関与するサイトカイン様作用が良く解析されている. 血中オステオポンチンは肉芽腫性疾患において病勢のマーカーとなる. オステオポンチンの発現は肺胞マクロファージ, T細胞, 肺胞上皮細胞でサルコイドーシス, 結核症および肺線維症などの肺疾患において亢進し, 肺肉芽腫形成や線維化に関する制御に関連している. 今後の研究により診断的有用性やオステオポンチンの機能制御により治療への可能性が期待される分子である.

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過去10年間に経験したサルコイドーシスの骨病変の臨床的検討を行った. 頻度は416例中9例 (2.2%), 男女比は2:1であり, 無治療期間に4症例で再発を認め, 病変部位は手指骨7, 中足骨5, 足趾骨2と手足末端の短管骨のみであった. ほとんど骨病変は他の臓器病変が進展する経過中に発症した. 患者の訴えは疼痛8例, 手指の変形1例であり, 1例を除いて骨単純X線像による嚢胞状骨透亮像や骨梁減少像を確認できた. 骨シンチグラムとMRIは診断の補助となりうる. 手指骨病変においては「握手によって疼痛が増強すること (握手兆候)」は臨床的に有用な兆候と考えられた. 治療内容は, 手術のみで改善1例, 自然治癒1例, 鎮痛剤のみ2例, ステロイド治療5例であった. ステロイド剤は4症例において1年以内に中止または維持量とすることができた. 疼痛の続く例では積極的なステロイド治療の施行が必要であるといえる.

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サルコイドーシス (サ症) 患者に癌の発生が多いか否かについては, これまで長い間議論されてきたが, 未だ結論は出ていない. これまでに岡山大学血液・腫瘍・呼吸器内科でサ症と診断され, 外来にて経過を追跡している355例のうち, 19例に14種類, 計25個の悪性腫瘍の発生がみられ, このうち7例に肺癌が認められた. サ症診断から肺癌発生までの平均観察期間は9.7年 (1.8-15.7年) であり, 長期間経過を観察した症例に多く認められた. 肺癌発症時の平均年齢は68歳 (38-78歳) と, 多くは高齢発症であった. 対象サ症症例355例の観察期間3340人年おける肺癌の予測発生数は10万人あたり2.86であるのに対し, 肺癌発症は7例に認められ, 相対危険率は2.45倍と有意に (p<0.05) 肺癌の発生が多いものと考えられた. サ症を経過観察していく上で, 肺癌は重要な合併症であり, 慎重な対応が必要であると考えられた.

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32例の気管支喘息を合併したサ症患者について臨床的に検討した. 当院でのサ症患者301例 (男性108例, 女性193例, 平均観察年数7.5±4.2年) 中32例 (10.6%) で気管支喘息の合併がみられた. 気管支喘息合併例は男性7例 (6.5%), 女性25例 (13.0%) と, 女性において合併率が高かった. 気管支喘息合併サ症例の初診時病期, 性, 年齢分布は非合併例と同様であった. 気管支喘息発症時期は, サ症発症前6例, サ症診断後2年以内7例, 3-5年後が8例, 6-9年後が8例, 10年以上の後が3例であった. サ症病変改善例189例中, 喘息発症が7例 (3.7%), サ症病変の持続, 悪化例106例中喘息発症が19例 (17.9%) と, 有意にサ症病変の持続, 悪化例において喘息の発症が多かった. サ症はTh1優位の病態であり, 気管支喘息はTh2の病態であることから, 両疾患は鏡面的な経過を示すと考えられたが, 我々の成績ではサ症病変持続中またはサ症病変悪化に伴い気管支喘息が発症する場合が多かった.

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症例は45歳, 男性. 27歳時に健診の胸部レントゲンで異常を指摘され, サルコイドーシスと診断された. 35歳頃より右上肺野に嚢胞状変化を来した. 皮下結節も生検によりサルコイドーシスと診断された. 36歳頃に眼病変として虹彩炎, 硝子体混濁, 点状出血を認めた. 37歳頃より左上肺野も嚢胞状変化を呈した. 39歳以降, 主に漢方薬処方で外来経過観察とされた. 44歳時に中毒疹 (薬疹) が出現した. ステロイド内服を開始したところ, 左上肺野嚢胞壁の肥厚をみとめ, その後内部に菌球が出現した. 肺アスペルギルス症と診断し抗真菌薬の投与を開始した. 嚢胞状変化を呈した肺サルコイドーシスに合併した肺アスペルギルス症の報告は稀ではない. 本症例では両側巨大嚢胞の形成及び肺アスペルギルス症発症の経過画像を10年にわたり観察し得たので報告する.

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63歳女性. 平成5年, 近医にて胸部X線写真で両側肺門リンパ節腫脹を指摘され検査の結果サルコイドーシスと診断された. その後, 胸部X線と血液検査にて経過観察されていた. 平成16年8月頃より口渇と多飲が出現した. 同年9月10日血清Caが12.0mg/dLに上昇し, 同時にPTHの低下とPTHrPの上昇がみられ, 精査加療目的にて9月30日入院となった. 入院時血清Caは補正値で12.0mg/dL, P再吸収77.1%, P2.4mg/dL, ビタミンD3 46.1pg/mL, 腎原性c-AMP4.1nmol, でありいわゆるhumoral hypercalcemia of malignancy (HHM) のパターンを認めた. しかし腹部エコー, 上部消化管内視鏡検査, 胸部CTにて悪性腫瘍は否定された. サルコイドーシス患者の高Ca血症は日本人より欧米人に多いといわれ, サルコイド肉芽腫における活性化ビタミンDの増加により高Ca血症を来すといわれてきた. 本症例のようにPTHrPの高値を伴う高Ca血症となる症例に関する報告は稀であり報告する.

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42歳, 男性. 2001年2月, 近医にて両側肺門部と頚部リンパ節腫脹, ACE上昇を指摘されていた. 2004年4月, 右側腹部痛にて当院紹介受診. 両側水腎症と診断され, 腎瘻造設後尿管カテーテル留置術を施行された. Ca, ACE, リゾチーム高値を認め, 皮膚生検・経気管支肺生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めたことより, サルコイドーシスと診断した. また両側の水腎症は, 右尿路結石と後腹膜リンパ節腫脹による左尿管圧迫にそれぞれ起因していることが, 腹部CTにより判明した. 尿路結石破砕術を施行後にプレドニゾロン30mg投与開始したところ, 血清CaとCr値は正常範囲まで低下し, 腹部CT上もリンパ節腫脹と水腎症の改善を認めた. 本症例は, 尿路結石による右水腎症と後腹膜リンパ節腫脹による尿管圧迫から左水腎症を呈した, きわめて稀なサルコイドーシスの一例と考えられた.

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症例は43歳女性. 2001年4月の職場検診にて両側肺門リンパ節腫脹を指摘された. 臨床的にサルコイドーシスと診断され, 以後経過観察となった. 2003年11月頃から左第V指, 第II趾の関節腫脹を自覚するようになった. その後, 左第V指の腫脹が徐々に進行したため, 2004年1月に当科再入院となった. 入院時, 両側膝関節伸側に皮疹を認め, 生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が検出された. 骨病変についてはX線画像, シンチグラム, MRIの所見より骨サルコイドーシスが疑われたが, 治療適応なしとの判断となり, 再び経過観察となった. 2004年2月には左第V指の疹痛が出現, X線画像にて指節間関節に骨折像を認めた. 観血的に骨掻爬, 腸骨片による再建術が施され, その際に採取された骨組織より非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め, 骨サルコイドーシスによる病的骨折と診断した. 左第II趾の骨病変に対してプレドニソロン30mg/日による内服加療を施行し, 現在まで骨折は生じていない. しかし, 左第V指の術後の骨癒合は不良で, 左第II趾も増悪傾向にある. 骨サルコイドーシスによる指趾の病的骨折をきたした報告は少なく, 貴重な症例であると考えられたため, 文献的検討を加えて報告する.

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症例は67歳男性. 胃癌術後及び後縦靭帯骨化症で経過観察中に胸部X線の異常陰影を指摘され経気管支肺生検でサルコイドーシスと診断した. 無治療で経過観察申の3年後に頚部リンパ節腫大が出現した. リンパ節生検でサルコイドーシスの所見であった. 6年後に再度頚部リンパ節腫大が出現した. リンパ節生検でT細胞リンパ腫と診断した. サルコイドーシスと悪性リンパ腫の合併は稀とされ報告する.

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症例は, 51才女性. 11年前から慢性甲状腺炎で治療中, 2002年6月頃より手指腫脹, 口腔内乾燥症状が出現し, 全身性進行性硬化症およびシェーグレン症候群と診断された. 2004年8月の健康診断にて胸部X線像異常を指摘され当科紹介. 胸部X線にて両側肺門リンパ節腫大を認めたため, 精査目的で入院となった. 胸部CTでは, 縦隔・両側肺門リンパ節の腫大, 肺野にはびまん性に粒状影を認めた. 気管支肺胞洗浄の結果は, リンパ球44%, CD4/CD8比4.6, 経気管支肺生検にて, 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め, サルコイドーシスと診断した. シェーグレン症候群に対して, すでに投与されていたプレドニゾロン2.5mg/日 隔日内服を継続して外来で経過観察したところ, 4カ月後の胸部X線では両側肺門リンパ節腫大は軽減した.
近年, 自己免疫疾患とサルコイドーシスが合併する症例の報告が増えているが, 複数の自己免疫疾患に合併する例は稀であるため報告する.

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症例はアフリカ出身の55歳男性. 3年前HIV抗体陽性を指摘され, 2年前より抗ウイルス療法 (HAART) を開始, コントロールは良好であった. 2週間前より咳噺が出現, 胸部X線でびまん性スリガラス陰影が認められ精査のため入院. 胸部CTで肺門・縦隔リンパ節腫大, 両側肺野すりガラス陰影, 気管支血管束肥厚が認められた. 当初悪性リンパ腫, カポジ肉腫などが疑われたが, ガリウムシンチで縦隔リンパ節に加えて眼窩, 耳下腺への集積が認められ, サルコイドーシスを疑われた. ツベルクリン反応陰性, ACE・リゾチームいずれも高値, BALFはリンパ球10% (CD4/CD8比3.92), TBLB・縦隔リンパ節生検ではラ氏型巨細胞を伴う類上皮細胞肉芽腫の形成が認められ, サルコイドーシスと診断された. 副腎皮質ステロイドは投与せず, 自然経過で自他覚所見は改善した. HAART後の免疫再構築症候群の一例と考えられ, 本邦での第1例目の報告となる.

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当院にて1984年以前に発症し20年以上の長期経過を追うことができたウェゲナー肉芽腫症4症例につき, 患者背景, 病型 (腎病変の有無), 治療の内容, 副作用と予後との関係を発症時から検討した. 予後については寛解2例, 寛解増悪1例, 死亡1例であった. 死亡1例は当初限局型で, アザチオプリンおよびプレドニゾロン併用療法が8年間用施行されており, その経過中に全身型に移行した。その後シクロフォスファミドおよびプレドニゾロン併用療法を施行したが, 4年後に腎不全と感染の合併のため死亡した. 寛解2例は限局型で診断後早期よりシクロフォスファミドが導入され, 全身型への進展が認められなかった. シクロフォスファミドを早期に導入すれば腎病変への進展を防ぐことができる可能性がある.

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