脳卒中

総説

大脳白質病変の成因と臨床

今泉俊雄

2016 年 38 巻 2 号 p. 69-76
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10354

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White matter lesion（WML）は，高血圧性のmicroangiopathy，amyloid angiopathy による脳灌流障害や脳血液関門の障害などが原因であり，進行性の病態である．最近WML の成因に関連する遺伝子のいくつかが同定され，複合的な成因が理解されつつある．多くの高齢者に点状のWML が見られ，軽度のWML は加齢現象と考えるのが適切かもしれない．しかしWML 進行例では，臨床的に問題を呈し，注意深い経過観察，関連する危険因子や疾患の治療が必要である．WML 進行例は，脳卒中（特に脳内出血，ラクナ梗塞）の発症率，再発率が有意に高く，WML は脳卒中発症の危険因子として重要である．しかし，脳内出血発症率の高いWML 進行例の抗血栓療法についての指針はなく，今後更なる検討が必要である．またWML は，アルツハイマー型認知症，脳血管性認知症，うつ，不定愁訴などに関連する．

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潜因性脳梗塞と塞栓源不明脳塞栓症：わが国における臨床的意義と潜在性心房細動検出の重要性

豊田一則, 奥村謙, 橋本洋一郎, 池田隆徳, 小松隆, 平野照之, 福田治久, 松本万夫, 矢坂正弘

2016 年 38 巻 2 号 p. 77-85
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2016/03/09

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10416

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発症原因を特定できない潜因性脳梗塞は，病型分類法によって診断基準が異なり，脳梗塞全体に占める頻度も16～39％と研究間で差が大きい．この中に塞栓症が多く含まれると考えられ，塞栓源不明脳塞栓症という概念も提唱された．とくに潜在性心房細動が注目され，植込み型心電図記録計を用いた長期間の観察では3 割の患者に心房細動が同定された．次世代型植込み型心電図記録計は小型で遠隔監視が可能であり，海外では潜在性心房細動の検出目的に用いられている．心房細動を同定できれば，確立した再発予防法として抗凝固薬を使用でき，脳梗塞再発予防に利するであろう．次世代型植込み型記録計を国内で潜在性心房細動検出目的に用いることを日本脳卒中学会から厚生労働省に要望している．使用が承認された場合は，わが国の診療事情に合わせて頭部MRIを含めたより詳細な診断に基づいて，検査に相応しい患者を抽出すべきと考え，その基準を提案する．

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症例報告

対側閉塞を伴う高度石灰化内頸動脈狭窄症に対して段階的血行再建術が有効だった1 例

伊藤英道, 高砂浩史, 内田将司, 佐瀬泰玄, 池田哲也, 川口公悠樹, 大塩恒太郎, 榊原陽太郎, 田中雄一郎

2016 年 38 巻 2 号 p. 86-91
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/10/05

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10347

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症例は73 歳の男性．めまいを契機に無症候性ラクナ梗塞を指摘された．精査により血行力学的脳虚血を伴う左内頸動脈閉塞と右内頸動脈狭窄の合併と診断された．右後交通動脈は無形成で，右後頭動脈と椎骨動脈分枝の吻合があった．無症候であるが内科的治療の予後が不良な病態であり血行再建術を計画した．狭窄部は高度石灰化を伴うため，ステント留置術より内膜剝離術を選択した．しかし本例は対側内頸動脈閉塞のうえに後交通動脈は無形成のため術中脳虚血を生じる可能性，さらに術後過灌流を生じやすいハイリスク症例と考えられた．そこで内膜剝離術前に浅側頭動脈－中大脳動脈吻合術を先行させた．結果，内膜剝離術中に脳虚血を生じることなく，また段階的な血行再建により術後の過灌流症候群を併発せずに周術期管理が容易であった．本例のような血行動態を有する例は，浅側頭動脈－中大脳動脈吻合術を内膜剝離術に先行させることも考慮すべきである．

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胸部大動脈解離に伴った一過性虚血発作で大動脈弓・頸部MRA 元画像が有用であった2 例

阿部英治, 堀雄三, 湧川佳幸, 浅野智重, 山田昭, 祁内博行, 山下正憲, 永冨裕文, 藤木稔

2016 年 38 巻 2 号 p. 92-97
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10349

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症例1 は82 歳男性．飲酒後に一過性の左不全麻痺を認め救急搬送された．CT にて出血はなく，MRI では右放線冠に淡い高信号域を認めたが，MRA にて頭蓋内および頸部には明らかな異常は認めなかった．しかし，検査後に血圧低下を来し，モニター上もST 低下を認めた．血液検査ではD-dimer の上昇があり，大動脈弓・頸部MRA 元画像および単純CT にて胸部大動脈解離と診断した．手術目的にて転院となり，術後は経過良好である．症例2 は64 歳男性．一過性の下肢の対麻痺があり前医受診し，頸部エコーにて両側内頸動脈解離を認め，当院に転院搬送された．大動脈弓・頸部MRA 元画像にて胸部大動脈解離を診断し，加療目的にて転院となった．胸痛をともなわず，一過性虚血発作を合併した胸部大動脈解離に関して大動脈弓・頸部MRA 元画像が診断に有効であった．

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高ホモシスティン血症に合併した中大脳動脈狭窄症に対し経皮的血管形成術を施行した1 例

孫宰賢, 松野彰

2016 年 38 巻 2 号 p. 98-103
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10346

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45 歳男性が頻回の左半身麻痺を認め来院した．特記すべき既往はなかった．MRI 上，脳梗塞は認めなかったが，右中大脳動脈の高度狭窄を認めていた．抗血栓薬投与後も症状再発を認め，血管形成術を行い，その後，症状は消失した．その後，血液検査結果より高ホモシスティン血症であることが判明した．高ホモシスティン血症に合併した症候性中大脳動脈狭窄症に対し，経皮的血管形成術を行い，良好な経過が得られた1 例を経験したので報告する．

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放射線誘発性頸動脈狭窄症に対する頸動脈ステント留置術（CAS）後にplaque protrusion を繰り返し治療に難渋した1 症例

取越貞治, 秋山義典

2016 年 38 巻 2 号 p. 104-109
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10348

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放射線誘発性頸動脈狭窄症に対して頸動脈ステント留置術（CAS）を行った場合，術後のステント内狭窄が多いとの報告がある．今回喉頭癌術後，放射線治療後11 年の経過で内頸動脈狭窄を来しCAS 施行後にplaque protrusion を繰り返した症例を経験した．症例は71 歳男性で糖尿病，高血圧，高脂血症の既往があった．右上下肢麻痺で発症した脳梗塞で左内頸動脈狭窄NASCET 50％を認め，右内頸動脈狭窄NASCET 80％も指摘された．両側内頸動脈狭窄に対してCAS 施行したが，plaque protrusion を繰り返し複数回の治療が必要であった．放射線治療後の頸動脈狭窄症はアテローム性頸動脈狭窄症に比較し虚血性脳卒中が起こる割合が有意に高く，特にアテローム性変化のリスクを合併している場合には厳重な経過観察を行い，soft plaque の蓄積が起こる前に早期の治療介入を検討する必要がある．

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脳底動脈先端部動脈瘤に対するY ステント支援下コイル塞栓術の経験

古市眞, 下田健太郎, 加納利和, 吉野篤緒

2016 年 38 巻 2 号 p. 110-115
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10355

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脳底動脈先端部動脈瘤（basilar tip aneurysm: BTA）に対するY ステント支援下コイル塞栓術の有効性や安全性について検討している報告は少ない．2013 年11 月から2015 年6 月の間に当院にてY ステント支援下コイル塞栓術を施行したBTA 患者5 例を対象とし，脳動脈瘤の特徴，周術期合併症，塞栓の程度および転帰について検討した．全症例で完全閉塞を達成し，手技による合併症を認めなかった．画像上の追跡期間は平均約12 カ月であり，その間に遅発性血栓塞栓症や脳動脈瘤の再発はみられなかった．Y ステント支援下コイル塞栓術は安全で有効な治療法と考えられた．

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脳室内出血後，遅発性に発症した一過性急性水頭症

森高千尋, 秦暢宏, 藤岡寛, 三月田祐平, 井上大輔, 中村麻子, 矢坂正弘, 岡田靖, 詠田眞治

2016 年 38 巻 2 号 p. 116-119
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10362

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症例は76 歳男性．心房細動に対してワルファリン内服中であった．右視床出血，脳室穿破の診断で緊急入院となり，保存的治療の方針とした．経過観察のCT では急速な脳室内血腫のwashout を認めていたが，発症2 日後に突然意識レベルが低下した．CT で急性水頭症が出現しており，原因は中脳水道に陥頓した血腫によるものと判断した．脳室外ドレナージを施行したものの，術中に意識レベルの急速な改善を認めた．術後CT では，水頭症の改善と陥頓血腫の消失を認めた．通常，脳室内血腫に伴う水頭症は発症時から速やかに進行するものが大半だが，本症例では遅発性に急性発症の水頭症を経験した．経過中に脳室内血腫が急速にwash out しており，ワルファリンによる凝固不全状態が，脆弱な血腫形成に関与し，遊離血腫による陥頓を来した可能性が示唆された．

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コイル塞栓術後，動脈瘤周囲浮腫を生じた1 例

孫宰賢, 藤井教雄, 松野彰

2016 年 38 巻 2 号 p. 120-124
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10363

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コイル塞栓術は脳動脈瘤治療における確立された治療法のひとつであり，その注意すべき周術期合併症は脳梗塞や脳出血のみならず，様々なものが知られている．今回，脳動脈瘤に対するコイル塞栓術後に脳動脈瘤周囲に一過性の浮腫を生じ，そのため様々な症状を呈したが，内科治療で浮腫および症状が速やかに改善した1 例を経験した．症例は86 歳で，徐々に増大する椎骨動脈瘤に対するコイル塞栓術を行った．術直後は経過良好で，術後約72 時間で自宅退院した．その3 日後より複視，めまい，構音障害などが出現，MRI 上，動脈瘤周囲に浮腫を認めた．動脈瘤再増大の所見は認めなかった．塞栓した動脈瘤周囲に起きた浮腫による脳幹への圧迫症状と考えられた．ステロイドを含めた内科治療を行い，約1 週間で速やかに症状は改善し，その後浮腫の消失を認めた．脳動脈瘤コイル塞栓術後の動脈瘤周囲浮腫は，術前予期することが困難で，考慮すべき合併症のひとつである．

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剣道の突きによる閉塞性頸動脈解離が再開通し脳梗塞に至った1 例

森澤華子, 厚地正子, 三浦直久, 橋出秀清, 草野良, 米山琢, 安田崇之, 岡田芳和

2016 年 38 巻 2 号 p. 125-130
発行日: 2016年
公開日: 2016/03/25
[早期公開] 公開日: 2015/11/13

DOIhttps://doi.org/10.3995/jstroke.10352

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68 歳，男性．剣道で右頸部を強く突かれ，右目に一過性霧視があり救急搬送された．来院時，症状は消失し神経学的異常を認めなかったが，3DCTA にて右総頸動脈閉塞を認めた．抗血小板剤を開始したが受傷後36 時間，頸動脈再開通により右中大脳動脈領域の急性期脳梗塞となり，ヘパリンを開始したが脳梗塞が進行し外減圧術を行った．その後，頸動脈エコーにて総頸動脈にフラップとポケットを伴う解離病変が残存し，受傷の3 カ月後，再梗塞予防目的に頸動脈内膜剝離術を行った．リハビリにてmRS3 まで回復したが，重度の左麻痺を残している．外傷性頸動脈損傷は脳卒中リスクが非常に高いことを認識し，病型を判断したうえで抗血栓療法や血管内治療，直達手術を含めた積極的治療を考慮する必要がある．外傷性頸動脈解離の中でも閉塞性病変は特に稀で臨床経過も様々であることから，1 例として報告した．

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