免疫チェックポイント阻害薬（Immune Checkpoint Inhibitors；ICI）による免疫関連有害事象（immune-related Adverse Events；irAE）では従来の化学療法と異なるマネジメントが要求され，特に肝障害においてはステロイドや免疫抑制剤の開始時期や難治例への対応など様々な問題がある．当院においてICIを投与された370症例を対象としirAE特にirAE関連肝障害の臨床的特徴について検討した．全irAEの頻度は41.1％，Grade2以上のirAE関連肝障害の頻度は5.1％で，良好な腫瘍縮小効果を認め，他のirAEを合併した症例が多かった．ガイドラインに準拠した治療にて多くの症例が軽快したが，死亡例および難治例もあり，これらの治療過程ではサイトメガロウイルス感染症が問題となっていた．難治例について症例提示し，当院での治療方針について報告する．

日常診療下のグレカプレビル水和物/ピブレンタスビル配合剤（G/P）の安全性と有効性を検討するため，G/Pが新規に投与されたC型慢性肝炎およびC型代償性肝硬変患者を対象に使用成績調査を実施した．1,095症例が登録され，安全性は1,091例で，有効性は943例で解析とした．観察期間中に157例（14.4%）で212件の副作用が認められ，そう痒症が最も多く（5.0%），血中ビリルビン増加が次いでいた（2.4%）．有効性の主要評価項目であるG/P投与終了後12週の持続性ウイルス学的著効（SVR12）達成率は98.4%であった．本調査によって，G/Pの安全性と高い有効性が実臨床でも確認された．

症例は38歳，男性．肝機能障害にて当科を受診し，血液検査で肝酵素の上昇に加え，血清鉄，フェリチンの上昇を認めた．肝生検組織の鉄染色で肝細胞に鉄沈着を認めた．輸血や鉄剤での治療の既往はなく，HFE，HJV，HAMP，TfR2，SLC40A1の鉄代謝関連遺伝子検査を行い，TfR2のヘテロ接合型変異（c.1206c＞M）を認めた．以上の結果からtype3遺伝性ヘモクロマトーシスと診断し，食生活の変更とともに定期的な瀉血療法を行ったところ，血清フェリチンは正常化し，肝機能は改善した．TfR2の変異による遺伝性ヘモクロマトーシスは常染色体劣性遺伝であり，通常はホモ接合型で発症する．本症例はTfR2のヘテロ接合型変異であったが，肉類の摂取量が多く，生活習慣が発症に寄与した可能性が示唆され，瀉血療法に加えて生活習慣の変更が鉄過剰の改善に有効であった．

【症例1】54歳女性．主訴は全身倦怠感．T.Bil 5.7 mg/dL，ALT 563 IU/L，PT 48％，IgG 1,949 mg/dL，ANA 40倍．地図状変化の単純CT低吸収域は造影CTで早期に濃染され，平衡相まで造影効果が遷延していた．ステロイドを含む免疫抑制療法を開始し，肝炎は沈静化した．【症例2】57歳女性．主訴は下腿浮腫．T.Bil 6.9 mg/dL，ALT 313 IU/L，PT 40％，IgG正常，ANA陰性．症例1と同様な造影CT所見を認めた．治療3日目に脳症が出現し，IV度まで悪化した．21日目に脳死肝移植を行い救命した．いずれの症例も組織学的診断は困難であった．

単純CTで肝臓内に地図状変化を呈し，造影CTで特徴的な血流障害を認めた場合，血清学的および組織学的な診断が困難でも，急性発症型自己免疫性肝炎の可能性を考え，ステロイド治療を考慮する必要がある．

The patient presented with fever and appetite loss. Computed tomography (CT) revealed a moderate grade 2 pneumonia. Besides, further blood examination showed his HB antigen as negative, anti-HBs/c antibody as positive, and HBV DNA level as <1.0 LIU/mL. Therefore, he was diagnosed with COVID-19. Administered treatments comprised oxygen inhalation and steroid therapy, including pulses, remdesivir, and baricitinib, which improved pneumonia. Interestingly, one month posttreatment, his HBV DNA level increased to 1.4 LIU/mL, followed by a further increase to 1.7 LIU/Ml, showing an improvement. Tenofovir alafenamide fumarate was thus administered. In clinical practice, immunosuppressive therapy is used for patients with moderate-to-severe COVID-19 pneumonia. However, close attention should also be paid to the elevation of blood HBV DNA levels during and after treatment.