九州理学療法士・作業療法士合同学会誌
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第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会
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  • 木村 友子, 吉満 孝二, 田中 茂穂, 鶴留 博一, 茶屋 いづみ, 萩原 隆二
    セッションID: 1
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     本研究では、AVタキストスコープ(IWATSUアイセック社製)を用い、注意障害のない健常高齢者の左または右半側から聴覚刺激、視覚刺激を提示した時の反応時間(RT、単位はms )を求め、左右弁別課題における視覚性注意機能と聴覚性注意機能の差について比較検討した。
    【対象】
     対象は通所リハビリテーションを利用しており、整形疾患等はあるが、認知症や注意障害がなく、指示理解が可能で日常生活において視覚および聴覚に特別な障害がない健常高齢者8例(年齢:78.1±4.9歳、男:女=7:1、HDS-R:26.9±2.4点)であった。なお、対象には研究に関して事前に十分説明を行い、同意を得ている。
    【方法】
     対象に、AVタキストスコープのモニタまたはスピーカを通して、左または右半側からアトランダムに提示される刺激に対し左右を弁別し、できるだけ早く正確に対応する左または右の反応キーを押すように指示した。刺激の条件は、聴覚刺激としてWhite Noise(20-20KHz、60dB)を聴かせ、視覚刺激として赤い●印を見せた。刺激の回数と頻度は1クールを各条件40回とし、休憩を入れ、5クールの計200回施行した。
    【結果】
     聴覚刺激に対する聴覚性注意の反応時間(RT-A)は839.15±242.24msであり、視覚刺激に対する視覚性注意の反応時間(RT-V)は756.54±193.63msであった。これらにおいて1%危険率で有意差がみられた。また、RT-A とRT-Vのデータを刺激の提示位置(左右)別に分けたところ、RT-A(左)は879.32±245.36ms、RT-A(右)は798.98±232.47msであり、RT-V(左)は756.72±185.22ms、RT-V(右)は756.33±201.90msであった。RT-Aには1%危険率で有意差がみられたが、RT-Vには有意差はみられなかった。
    【考察】
     今回、聴覚性注意と視覚性注意によるRTに有意差がみられた。これは空間において求められる注意の焦点化の大きさと関係するものと思われる。すなわち、より先鋭的な注意の焦点化が可能な視覚性注意と注意の広範化に適した聴覚性注意の特性の差が現れた結果であると考えられる。また、空間認知において聴覚性注意にのみに左右差が見られたことに関して、健常高齢者の聴覚性注意には空間認知に関する注意の右大脳半球の優位性(Heilmanらの研究(1984)、Ladavasらの研究(1989)等)が見られる可能性が示唆された。
  • -聴覚性注意検査を用いての比較-
    大迫 裕二, 瀬戸山 弘貴, 本松 逸平, 八反丸 健二, 窪田 正大
    セッションID: 2
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    右大脳半球損傷患者は、注意障害(Attention Disorder;AD)や左半側視空間無視(Unilateral Spatial Neglect;USN)等を合併しやすく、その場合、単一障害より重複障害の方がリハアプローチに難渋する。そこで今回、ADのみを合併する患者群(AD群)とADとUSNを合併する患者群(USN群)において注意機能とUSNにおける障害特性に関して横断的に検討した。
    【対象と方法】
    八反丸病院に入院しリハを実施した右大脳半球損傷患者9例をAD群4例とUSN群5例の2群に分類しClinical Assessment for Attention(CAT)の下位検査項目で聴覚性検査であるAuditory Detection Task(ADT)とPaced Auditory Serial Addition Test(PASAT)を用いて比較した。なお、認知症や意識障害等を合併したものは除外した。
    【結果と考察】
    1.ADTの正答率を比較するとAD群89.5±9.1%、USN群60±29.5%、また的中率はAD群58.3±26%、USN群34.8±15.6%といずれもUSN群が低下していた。さらにfalse negative(fn;ターゲット音に反応しなかった誤り)はAD群6±4.3個、USN群が11.8±15.3個、false positive(fp;ターゲット音以外の音に反応した誤り)はAD群43±34.8個、USN群が89.8±60.5個とそれぞれUSN群の誤反応数が共に多かった。
    2.PASATの正答率を比較すると2秒用はAD群11.7±1.5%、USN群9.1±7.5%、1秒用はAD群21.7±18.3%、USN群7±5.3%といずれもUSN群が低値を示した。
     加藤(1995)は、注意の聴覚性検査であるADTにおいてADのみを合併する患者群とADとUSNを合併する患者群を比較すると、ADとUSNを合併する患者群において明らかに誤反応数が増加することを報告しており、今回のADTのfnとfpの結果とも合致していた。
     また近年、砂原(2005)らはUSN患者において聴覚性課題で障害が認められたという報告をしており、さらにMyers(1999)は、USNは視覚において最も観察されるが聴覚、触覚、臭覚、視覚の各モダリティにおいても起こりうると報告しており、今回の聴覚性検査であるADTおよびPASATの結果とも合致していた。
     これらの結果より、注意障害が基盤にある患者が左半側視空間無視を合併すると、視覚性検査のみでなく、ADTやPASATのような聴覚性注意検査も重度化することがわかった。
  • ~福祉リハビリテーション計画書を活用した家族を含めたケース会議~
    児玉 徹
    セッションID: 3
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    高次機能障害者が社会復帰するためにはかなりの時間が必要である。しかし、現在の医療制度は、短期集中型で、効果の改善予測を医師がすれば外来リハも可能ではあるが頻度・期間には限りがある。別府リハビリテーションセンター障害者支援施設にじ(以下、にじ)では、自立支援法の新体系に移行し、65歳以下の障害者手帳を取得した方々に対し、社会復帰を目的とした自立訓練(機能訓練、生活訓練)を提供している。今回、発症から10ヶ月経過した高次脳機能障害者の単身生活復帰に福祉施設として15ヶ月間関わり、長下肢装具作成・歩行訓練・外出訓練・買い物訓練・パソコン訓練・注意力改善訓練・社会適応訓練・家屋訪問調査等の様々なアプローチを行った。家族を含めてのケース会議も定期的に行い、アパートでの単身生活が可能となったケースを通じ高次脳障害者へのアプローチ、反省点や今後の課題を報告する。
    【症例紹介】
    ●障害名:脳梗塞による右上下肢機能全廃●年齢:36歳●性別:男性●利き手:修正右利き●現病歴:H18年5月上旬頭痛、意識朦朧で発症。5月中旬N病院にて肺結核、結核性髄膜炎、感染性血栓による脳梗塞の診断。脳溝部と脳内に結節性病変。意識レベル低下。8月頃より意識レベル改善。H19年2月中旬、車椅子レベルでのADLはほぼ自立で、にじに転院となる。●デマンド:屋外歩行、単身生活、就職希望●入所時→退所時:WAIS-R81点→85点。FIM111点→117点。握力右4kg左33kg→22kg左35kg。上下肢麻痺重度→重度。平行棒内歩行可能。車椅子にてADL自立レベル→長下肢装具とT杖にて屋外自立レベル。右車椅子ブレーキのかけ忘れあり。→車椅子不使用、右側の注意障害軽減。
    【アプローチ】
    ●福祉リハビリテーション計画書(造語。以下、計画書)を作成し、3ヶ月毎に、本人・家族・担当者でケース会議を行い目標の確認とプログラムの修正・提供を繰り返し行う。●歩行訓練:長下肢装具→短下肢装具→長下肢装具で屋外自立。歩行を通じ、右側の注意を促す。●農園芸リハでは作業能力向上に開始するもトラブルで中止●グループワークで障害への気づきを。●外出訓練:バスを利用しての駅までの買い物では、時間と安全面への注意と遂行機能改善を。●障害者スポーツでは、ボールや右半側への集中力アップを。●家屋訪問調査は、通所練習と買い物へのアプローチ確認。
    【今後の課題】
    就職に向けての、障害者職業センターを活用し、評価とジョブコーチ依頼を行う。注意障害は継続支援が必要。
    【まとめ】
    理学療法士として高次脳機能障害にアプローチをおこなった。身体能力評価だけで無く、作業能力評価や記憶能力評価、就労へのアプローチなど不十分であった。他職種と連携し、質の高い支援を確立したい。
  • 福澤 至, 工藤 可奈子, 宮川 亜美
    セッションID: 4
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    危険予測が困難で日常生活の安全な行為の成立が難しいクライアントを支援させてもらう機会を得た。高次脳機能面から考察した問題解決について報告し、検討したい。
    【事例紹介】
    65歳男性。中大脳動脈領域の脳梗塞により左片麻痺、構音障害を呈す。頚部脊柱管狭窄症の既往あり。急性期治療後リハビリ継続のため当センターに転院。農業への復職を希望。
    入院時Br.stage上肢2~3、手指2~3、下肢4~5。麻痺側中等度感覚鈍麻。左上肢手の筋群は弛緩傾向、疼痛、手部に浮腫、熱感あり。BIT標準検査にて89/146点、左半側空間無視認め、左側への衝突、左上下肢を無視しての行動、動作時に周辺刺激に反応し、文脈に沿わない行為が頻回に見られ、転倒しかける事が多い。自ら着衣を行うと衣服と身体の関連が不十分となり自己修整困難となり、左手の痛みを招き、不安、焦燥感が多く不眠で疲れやすいと訴えがある。
    【経過】
    外界からの必要な情報を選択し、自然で効率的に背景文脈に沿った行動が発現することに困難を生じ、上肢手に著明な筋の弛緩傾向を認め、意識的努力でしか左手に注意を向けることが難しい背景から、基底核病変による選択性の困難さを、痛みや課題未達成が情動系に不快な情報を送り続け意識的注意が内部に向き、外部の状況把握が十分に行えず、助長していると仮説。身体の不安定さに対し、徒手介入による弛緩筋の活動促進を図った。痛みに対し、左手での道具操作・手洗い等の両手活動を能動的に行える機会を作り、身体図式の改善、左空間への認識しやすい姿勢制御機構、麻痺肢の自己管理を求めた。日常未達成な課題に対し、入浴・更衣の実際場面に介入し麻痺肢の自己管理・身体の安定を援助し、クライアントの能力に適した肢位を誘導し、成功体験を重ねるよう介入した。
    【成果】
    2ヵ月後、BIT標準検査89/146点、から138/146点に向上し、移動時の危険性が減少した。更衣も能動的に行う際に修整を要す事が減り、左手で袖をまくる、タオルで右手を洗うなど生活での使用が可能となった。自宅外泊も安全に行う事ができ、外泊時に仕事の一部に寄与できた話も聞くことができた。
    【考察】
    人間の社会生活においては常に様々な状況下で感覚情報を元に、適切な行動を選択する前頭前野を主とした機能発揮が必要である。高次脳機能に病変を生じた場合多くは社会的な面に問題を抱えてしまう。安定してきた内部環境で、クライアント自身がどうするべきか、行動を自己決定する場面を提供できたことで前頭前野が担う信念形成、ワーキングメモリ、基底核機能とも関連する適切な行動選択の役割が発揮され、文脈に沿った行動発現に寄与できたと推測する。
    【おわりに】
    発表に際し、快く承諾いただいたクライアントに深く感謝いたします。
  • カラーパネルを用いた協調性訓練を通して
    中村 聡, 今村 潤, 酒匂 久光, 鶴留 大樹, 中馬 洋輔, 内田 大介, 豊永 義彦, 山本 義和, 上村 亜弓, 新屋敷 朝美, 東 ...
    セッションID: 5
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     今回、知的障害を伴い下肢の運動失調を呈する患者に対し、カラーパネルを利用した協調性訓練を実施した結果、歩行の安定が図れたためここに報告する。
    【症例紹介】 60歳代、男性。H20年2月デイケアのため職員が訪問した際、歩行困難・失禁が見られたため当院を受診。慢性硬膜下血腫と診断された。A病院に紹介され、血腫洗浄術を施行された。その後、リハビリテーション(以下リハ)目的にて当院へ入院し、翌日よりリハ開始となった。
    【初期評価】
     協調性検査:鼻指鼻テスト(+)、企図振戦(+)、膝踵試験(+)、片脚立位:不可、継ぎ足歩行:不可、改訂長谷川式簡易知能評価スケール:5/30点
    【経過】
     リハ開始時、歩行は支持基底面が狭く接地位置が不規則で、左右への動揺が強く下肢が交叉することもあり転倒の危険があった。これらの問題点に対し、正確な運動を学習させる目的としてフレンケル体操を行うことにした。
     しかし本患者は知的障害を有し、訓練内容を説明しても理解できず、模範を示し誘導しても行えなかった。
     そこで端座位となった床面の中央に黄、前方に赤、側方に青の縦・横50 cmのカラーパネルを敷き、動作を単純化して視覚的にも理解し易い環境で実施した。回数は1日につき50回から徐々に増やした。
    【結果】
     これらの反復運動を行うことにより、測定障害の軽減が図れ、カラーパネルを使用しなくても訓練可能となり、運動方法についての学習も図られた。10m歩行では歩隔が平均5.7 cmから7.1 cmへ拡大した。その結果、歩行時に下肢が交叉することもなくなり、支持基底面が増大し左右への動揺が軽減した。
    【考察】
     運動失調に対しては重錐負荷、フレンケル体操による反復運動が有用であると述べられている。本患者においても反復運動に重錘負荷を加えることで、固有感覚に対する刺激が高まり、下肢の運動制御が可能となり、歩隔が拡大し支持基底面の増大が図れた。
     今回、知的障害者に対してカラーパネルを用いることで、運動方法に対する理解を容易にし、リハが効果的に行えたことから、患者の知的面を考慮したリハ方法の選択と創意工夫が重要であると考える。
     今後は、立位・歩行訓練の中でもステップ位置を色で示すなど、段階的に協調性訓練を発展させ、更に測定障害の改善、歩行の安定に繋げていきたい。
  • FIMとAMPSの関係に着目して
    松野 豊, 永田 敬生, 鹿子 供宏, 新川 寿子, 奈良 進弘, 中原 公宏
    セッションID: 6
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
    脳卒中患者のリハビリテーションで使用頻度の高いADL評価の一つに機能的自立度評価表(以下FIM)がある。このFIMは病初期の機能回復過程をよく反映するものの、地域生活に移行する段階での活動介助状態を評価する際には、評定段階が粗く評価が不十分な項目を認める。我々は、系統的に機能、活動と参加についても評価を行い、より効率的なリハビリテーション効果の検討を多面的に行っている。今回は、退院直前のFIMとAssessment of Motor and Process skill(以下AMPS)の得点を用い、地域生活援助における日常生活活動(以下ADL)評価のあり方について比較検討をおこなった。
    【対象】
    脳血管障害を中心とした初発例の中で、早期から作業療法が開始された発症3週目でAMPS実施が可能な例を対象とし、研究に関する説明を理解したうえで、研究参加に同意いただいた症例を対象とした(男性11名:女性5名、年齢平均68.6±11.1歳、入院日数平均100±96.2日、脳梗塞5名:脳出血5名:脳血栓5名:その他1名)。
    【方法】
    AMPSとFIM等の評価を発症3週間目と3ヶ月目と6ヶ月目および退院1週間前に実施し、その中から退院1週間前の評価結果について分析を行った。FIMとAMPSのmotor skill(以下MS)とprocess skill(以下PS)についての相関を検討(Spearman順位相関)するとともに基準得点を基にした群間での比較を行った。
    【結果】
    対象者の Brunnstrom stage 平均は、上肢:5.3±1.1、手指:5.3±1.0、下肢:5.2±0.7と運動機能回復は良好であり、Mini-mental state examination (以下MMSE):21.8±6.7点となった。FIM、MS、PSおよびMMSEの間には、MMSEとMS以外の全てにおいて相関を認めた(P>0.01)。FIMの合計得点115点以上を自立群と仮称すると、自立群(n=10)のAMPS 平均は、MS:1.8±0.6logits、PS:1.7±0.4logitsであり、社会生活自立の目安となるカットオフ得点をPSは上回っているが、MSでは下回っていた。このFIM自立群の中で、脊髄損傷の既往を持つ1例と失調症状を呈する2例においては、MS得点の著明な低下を認めた。
    【考察】
    FIMとAMPSの得点間には相関が認められており、この結果は両者が類似した評価であることを示唆するものと考えられた。しかしながら、失調症状や脊髄性障害を伴う例では、FIMでの自立との判断とは異なるAMPSの結果が得られ、これはFIMが基本的ADLを評価し、一方AMPSは日常生活関連動作(以下IADL)を中心とした実際的な生活の遂行状況を評価するという特性が表われたためと考えられ、これらの事から複雑な症例の社会生活支援への評価においてはOT的視点も必要であることが示唆された。
  • 継続および間欠的導入における改善度の比較
    萬谷 和日子, 棚原 慶子
    セッションID: 7
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
    近年、脳の可塑性の発見により、麻痺の回復には意図した運動の実現と反復が重要であることが報告されている。伸張反射等を用いて、運動性下行路の強化と再建を図る反復促通療法が川平によって開発されている(以下、川平法)。川平法による片麻痺上肢の改善効果は、平均罹病期間10週という回復期患者、平均罹病期間17.9週の慢性期患者において示されている。しかしこれらの検討は各パターン100回ずつの川平法2週を間欠的に実施したものである。
    今回、我々は各パターン50および100回の継続例と50および100回の2週間間欠例に於ける麻痺改善の効果を比較したので報告する。
    【対象】
    対象はリハビリテーション目的で入院した脳卒中片麻痺の15例(年齢;59.5±15.1歳、罹病期間;6.8±2.0週、上肢機能: 上田12段階片麻痺グレード)で、罹病期間が6週未満、両側半球障害、上肢に著しい疼痛や感覚障害、拘縮、重度な認知症、半側空間無視は除外した。
    【介入方法】
    川平法の継続群には通常の作業療法(利き手交換訓練、日常生活動作訓練やサンディング、ペグなど)に川平法を集中的に8週間実施した。運動パターンは3パターンを症例の機能に合わせて選択し実施した。各パターンの運動回数は100回が1例、50回が3例である。
    間欠群には通常の作業療法に2週間毎、川平法を追加した。運動回数は100回が10例、50回が1例である。統計的検定は2群間の比較はMann-WhitneyのU検定を、各群の治療前後の比較にはWilcoxon検定を行い、危険率5%以下を有意とした。
    【結果】
    1、対象全体(継続群と間欠群)の麻痺改善
    対象全体の上肢グレード(中央値)は治療前が5、治療4週で8、治療8週で8となった。同様に、手指が3、7、7、STEFが0、0、16.5といずれも有意(p<0.05)に改善した。
    2、継続群と間欠群の麻痺改善
    継続群と間欠群の治療前における上肢グレードは6(G)と5(G)、手指4(G)と3(G)、STEF はともに0(点)と差は認めなかった。入院—治療4週、治療4週—治療8週、入院—治療8週の改善度は両群に大きな差はなかった。継続群と間欠群の年齢と罹病期間(平均)はそれぞれ61.3歳と54.3歳、6.9週と6.5週と差は認めなかった。
    3、回数別の麻痺改善
    継続群と間欠群における運動回数別では少数例での検討のため、統計学的解析が困難であった。
    【考察】
    片麻痺上肢へ継続的あるいは間欠的に川平法を実施し、いずれも麻痺改善を認めた。片麻痺上肢へ川平法を継続群と間欠群間の比較では、上肢機能改善に大きな差は認めなかった。それら理由としては2群間における運動回数に差があったことや少数例での検討のため、統計学的解析の限界に影響されたことが考えられる。
    【まとめ】今後は、介入方法を統一した上での効率的な運動回数を検討していく必要がある。
  • 工藤 理沙, 野間 俊司, 伊東山 洋一
    セッションID: 8
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    脳卒中における麻痺側上肢の機能回復法として近年、道免らによってCI療法が紹介され回復期のみならず維持期の症例でも効果をあげている。そこで今回、脳卒中急性期の重症例に対してCI療法を行ったところ効果が得られたため報告する。
    【対象】
    H19.5からH20.1までに脳梗塞・脳出血により片麻痺を呈した5例とした。内訳は、脳梗塞3例、脳出血2例(右片麻痺3例、左片麻痺2例、年齢67±5.4歳、男3例、女2例)、発症から導入までの日数は8日から24日(平均16.3±8.3日)、CI療法導入時のBr.s(上肢-手指)は、症例1(II-I)症例2(III-II)症例3(III-III)症例4・症例5(III-IV)である。
    【方法】
    ペグ、積み木等の物品を組合せて1日2時間、平均19±5.4日間施行した。効果判定として肩の随意性と一部の症例はペグ10本の移動時間を測定した。
    【結果】
    肩の随意性は、症例1:屈曲0°→50°外転10°→60°症例2:屈曲30°→100°外転40°→110°症例3:屈曲40°→180°外転90°→180°症例4:屈曲30°→90°外転45°→100°症例5:屈曲50°→140°外転60°→150°となり屈曲は、27.8%~77.8%(平均45.6±15.9%)外転は、19.4%~50%(平均39.5±8.4%)向上した。ペグ操作時間は、症例1・症例2:操作不能 症例3:操作不能→60秒 症例4:118秒→20秒 症例5:76秒→23秒 時間短縮した。
    【考察】
    道免らは、CI療法を手関節20°手指10°以上屈伸する例を対象に1日6時間・2週間継続して行うとしているが、急性期重症例でも発症早期より1日2時間実施したところ全例で随意性・物品操作性の向上がみられた。Taubは、脳が運動学習を繰り返すほど支配領域を拡大する可塑性を持ち、使用しなければその支配領域が減少する皮質レベルの廃用が起こる事を実験により示唆している。効果がみられた理由としては、動作を繰返す事で運動学習が脳の可塑性を促進し、早期の実施により皮質レベルの廃用と麻痺側上肢の廃用性筋力低下を防いだ事が回復に繋がったと考える。更に行う動作を声に出させながら行った事も効果があったのではないか。重症例ではFIMでの向上は少ないが、全例、日常生活で麻痺側上肢を使用する頻度が増し、その中でも2例は箸を使用するまでに回復した。麻痺側上肢の回復を促したのは自然回復の影響が大きいが、CI療法を導入した事で早期に症例の持つ最大の随意性を引き出す事が出来たのではないか。今後も脳卒中急性期例を通して、重症例へのCI療法の適応や効果の持続性を検討すると共に麻痺側上肢の実用性向上を図っていきたい。最後にCI療法を行い麻痺側上肢の回復過程を見ていく中で、Brunnstromの述べているような経過を辿った例は1例も無かった事を追記しておく。
  • 運動力学的な分析
    長田 悠路
    セッションID: 9
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    近年、課題指向型アプローチが注目されている一方で、歩行関連動作の分析は単一動作にのみ注目され、日常行われる座位からの歩き始め動作を運動力学的に分析した研究は少ない。脳卒中片麻痺患者では、起立のみや歩き始めのみであれば安定しているが、起立後から一歩目離地(以下F.O)までには一定の重心制御期間を必要とする症例が多い。今回この座位からの歩き始め動作を三次元動作解析装置にて計測し、歩行自立度との相関から若干の知見が得られたので報告する。
    【対象】
    著名な関節可動域制限や高次脳機能障害を有さない脳卒中片麻痺患者10名(年齢60.3±13歳、発症後期間244±489日、身長161.3±8.1、体重59.9±15.7Kg)。歩行自立度は屋内外自立4名、屋内自立3名、屋内見守り3名。
    【方法】
    40cm台に座り、両手を下方に垂らした状態から前方5m先まで歩く課題を、3次元動作解析装置(VICON MX)・床反力計(AMTI社製)にて計測した。分析期間は離殿から一歩目の下肢(麻痺側)の床反力鉛直方向成分が0になるまでとし、抽出された運動力学的数値をPearsonの相関係数を用いて歩行自立度との間で検定した。なお歩行自立度は屋内外自立、屋内のみ自立、屋内見守りの三段階に分け、同じ段階内では10m歩行スピード順に並べた。また、観察された2種類の動作パターン間で運動力学的数値をStudentのt検定で比較した。
    【結果】
    自立度向上に伴い、離殿・F.O間の時間が減少し(P<0.01)、進行方向床反力、進行方向加速度の最大値が増加した(P<0.05)。また、非麻痺側膝関節伸展モーメントは減少し(P<0.05)、非麻痺側足関節底屈モーメントは増加した(P<0.05)。そして動作パターンとしては下記2種類が観察された。A:起立と歩行開始が並行(屋内外自立3名、屋内自立2名)、B:起立後に歩行開始(屋外自立1名、屋内自立1名、屋内見守り3名)。A・B間の比較では、AがBと比べて離殿・F.O間の所要時間が短く(P<0.01)、F.O時体幹前屈角度が大きかった(P<0.05)。
    【考察】
    今回脳卒中片麻痺患者の座位からの歩き始め動作を分析することで歩行自立度向上に伴い重心前上方移動能力が向上し、動作パターンがBからAに変化することが示唆された。Aは重心を最短距離で移動する効率化されたスピード重視パターンである。一方Bは前方への大きな加速度を生じない、重心を安定性限界に保持したまま動作を行う安定性重視パターンである。Bでは起立時に過度な膝の伸展が出現し、足関節を軸に身体を前方回転させる戦略がとれないのではないかと考えた。これは課題に対する恐怖感や、起立動作概念に対するイメージが膝の伸展運動と強く結び付いていることも考えられる。今回の結果より、効率的な重心移動という点でAが優れているため、動作をより機能的に行うためには非麻痺側膝関節の過度な伸展モーメントを生じる運動連鎖を断ち、足関節制御を使った前方への倒れこみにより効率的な重心前上方移動能力を養う必要があると考えた。
  • 松崎 智範, 野間 俊司, 伊東山 洋一
    セッションID: 10
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     当院では脳卒中急性期例に対し、以前は座位・立位・歩行へと進める段階的プログラムを行っていたが、2006年10月より三好の提唱する起立訓練を主とする脳卒中プログラムへと変更した。その結果、訓練の変更により自立歩行到達までの日数に有意な差が得られたので若干の考察を加えて報告する。
    【対象】
    2005年4月から2008年2月の期間に脳梗塞・脳出血を発症し片麻痺を呈した40例で、入院時の歩行が不能で最終的に歩行自立した例を対象とした。また、著名な高次脳機能障害、認知症を有する例は除外した。その中で段階的プログラム施行の20例(男性16例女性4例、年齢70.0±12.2歳 以下起立非実施群)で、初期評価時Br.StageII:2例、StageIII:6例、StageIV:9例、StageV:3例と、起立訓練導入後の20例(男性12例女性8例、年齢71.4±10.6歳 以下起立実施群)で、Br.StageII:8例、StageIII:12例、これらの2群を比較した。
    【方法】
    起立非実施群、起立実施群における歩行自立(室内自立レベル)までの期間を比較し、一標本t検定を用いて有効性を検討した。
    【結果】
    歩行自立到達期間の平均日数は起立非実施群56.1±27.9日、起立実施群34.9±15.5日となり起立非実施群と起立実施群間での歩行自立到達期間には有意な差を認めた (p<0.05)。
    【考察】
    脳卒中急性期例に対して、段階的プログラムから起立訓練を主としたプログラムへ変更した事による入院時歩行不能例の歩行自立までの到達期間を検討した。その結果、起立非実施群、起立実施群とも最終的に歩行は自立したのではあるが、起立実施群の方が麻痺の重度の症例が多かったにも関わらず、歩行到達期間を短縮する事ができた。その理由として起立訓練は、急性期におけるバイタルサインが不安定な時期から実施でき、座位・立位訓練と比べ筋活動も高く、急性期に必要な安静臥床による身体機能低下を最小限に留める事ができたと考えられる。急性期から起立訓練を導入する事は、健側肢強化のみならず、症例の持つ随意運動を引き起こす事により麻痺を改善し、さらに座位・立位バランスも改善させる。この事が早期の歩行獲得に繋がったと考える。片麻痺において早期に歩行を獲得するという事は、早期の在宅復帰ひいては、在院日数の短縮となり経済的な負担を軽減させるのに有意であった。今後も在院日数の短縮や早期の在宅復帰を求められる事が予測される事から、脳卒中急性期例に対して起立訓練の導入は、早期の在宅復帰の観点からも推奨されるべきであろう。今回、脳卒中プログラムの変更により三好の提唱したものと同様の結果を得る事ができ、起立訓練の有効性を再確認できた。今後は循環器や呼吸器疾患などを合併する症例の歩行獲得期間への影響や負荷設定について検証を行っていきたい。
    【まとめ】
    1.脳卒中発症例に対して段階的プログラムから起立訓練を主とした脳卒中プログラムへと変更した
    2.プログラム変更により歩行自立到達期間が短縮した
    3.起立訓練が早期の歩行自立、早期の在宅復帰ならびに在院日数の短縮に繋がった
  • ~脳卒中片麻痺患者の非麻痺側立脚に着目して~
    松田 友秋, 永濱 智美, 福田 隆一, 福田 秀文
    セッションID: 11
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     平行棒や実際の歩行補助具での立位保持や重心移動動作は、歩行を想定した評価・訓練の手段として分析・応用する機会が多い。しかし、両者の関連性に関して、身体の対応などの運動学的観点から検討した報告は少ない。
     今回我々は、脳卒中片麻痺患者の非麻痺側立脚に着目し、静的立位・立位での側方重心移動動作と歩行立脚期における体幹の運動学的関連性を検討したので報告する。
    【対象】
     対象は監視~自立歩行が可能な脳卒中片麻痺患者7名(男性4名、女性3名、平均年齢:78.3±4.0歳)であった。
    【方法】
     静的立位、非麻痺側への重心移動動作(以下、重心移動動作)、歩行を前方より撮影した。得られた画像より、床面からの垂線に対する胸郭(胸骨柄-剣状突起)の傾きを胸骨傾斜角、床面に対する骨盤(両側上前腸骨棘)の傾きを骨盤傾斜角、上半身重心(剣状突起)と下半身重心(上前腸骨棘、膝蓋骨を指標とした両大腿部中央)を結ぶ線と床面からの垂線との傾きを重心傾斜角として計測し、静的立位・重心移動動作と歩行立脚期との関連性を検討した。
     静的立位・重心移動動作は平行棒、歩行時に用いている歩行補助具(以下、補助具)、手放しの3条件で行った。
     歩行立脚期に関しては非麻痺側の荷重応答期~立脚中期を、麻痺側下肢の運動を基準に各2相(以下、LR初期、LR後期、MS初期、MS後期)に分類し、分析を行なった。
     統計学的処理は、スピアマンの順位相関係数を用いて行い、危険率5%未満を有意水準とした。
    【結果】
    1)胸郭傾斜角:手放しでの静的立位とLR初期(rs=0.83、 p<0.05)、補助具での重心移動動作とMS初期(rs=0.93、 p<0.05)に強い正の相関を認めた。
    2)骨盤傾斜角:統計学的に有意な関連性は認めなかった。
    3)重心傾斜角:補助具での静的立位と歩行立脚期全ての相に強い正の相関を認めた(rs=0.85~0.93、p<0.05)。
    【考察】
     今回の結果より、静的立位や重心移動動作における胸郭の傾きが、特定の歩行周期における体幹部の傾きや歩行補助具と両下肢との荷重偏位の指標として応用できることが推察された。しかし平行棒での姿勢・動作では、全項目において相関が認められないことから、歩行時の対応を予測する評価指標としては検討の余地を残した。
     また、重心傾斜角の関連性から、補助具での静的立位が歩行立脚期における重心制御やこれに伴う身体の対応を表すことが示唆された。このことから、静的立位での上半身重心と下半身重心の相対的な配列を観察することは、歩行立脚期の動的対応を予測する上でも簡便かつ有用な評価であると考えられる。今後はこれらの関連性をもとに歩行立脚期の力学的分析につなげていきたい。
  • ~PT・OT・STの専門性を活かして~
    平野 真美, 東谷 成晃, 中村 智子, 辻 武寿
    セッションID: 12
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     当院では十分なリスク管理のもと早期離床を図り、機能回復を促進させ、ADL向上を目指す目的でリハを実施している。H19年度より2名のOTが介入し、PT4名、OT2名、ST2名となったが、PT・OTの併用は実施しておらず、各職種の専門性が発揮できていない状況であった。しかしH20年度からの取り組みに向けて今回、脳血管障害患者に対して、PT・OT・STの各専門性を活かしながらチームアプローチを試みた結果、効果が得られたので考察し報告する。
    【症例紹介】
     50代男性 診断名:左被殻出血 <初期評価>JCS:30 Br.stage(Rt)I-I-I 感覚:右上下肢脱失 高次脳機能障害:失語症、右半側失認 ADL:全介助 <最終評価>JCS:1 Br.stage(Rt)I~II-I-II 感覚:右上下肢鈍麻~脱失 ADL:起居物的介助あり監視、排泄:尿器・オムツ併用、食事・整容:左上肢使用で監視~自立、移動:車椅子駆動自立
    【画像所見】
     左被殻出血:左側脳室を圧迫 正中偏位は軽度
    【経過】
    1週目:降圧剤の持続投与。脳圧亢進対策施行中。入院翌日よりBed SideにてOT・ST開始。2週目:ICUから一般病棟へ。バイタル安定した為PT介入。3週目:端座位開始。車椅子座位での食事・整容動作開始。耐久性向上に繋がり起立開始。4週目:右半側への注意力に向上がみられ起居動作が監視となり、食事・整容・車椅子駆動自立。5週目:端座位でのバランスが向上してきたため、動的バランスも兼ねて靴・上下衣の着脱を開始。体幹筋力や麻痺側下肢の支持性の向上が認められ、起立・移乗動作の介助量が軽減。6週目:端座位での靴・上衣着脱監視レベルへ。7週目:転院。
    【考察】
     本症例に対して各職種での専門性を活かすとともに、互いの専門性を共有した。PT・OTが併用したことにより治療時間が拡大し、多角的かつ多様な側面からアプローチすることができた。PTは姿勢バランスや基本動作の中からADLに繋げ、OTはADL(一般的セルフケアの他、ベッドでの安定した生活)や高次脳機能、家族サポートを通して機能向上に努めた。STは失語症、摂食へのアプローチの中で機能面・ADL面にアプローチした。また現状把握をしていただくためにできる限り家族の来室時間に合わせてアプローチを行い、本人・家族・スタッフが統一した目標で進めていくようにした。これらのことが機能・ADL・精神面の改善に繋がったと考える。
    【まとめ】
     脳血管障害の急性期医療において、高いリスクを要する患者に対しても、各職種が互いの専門性を十分に活かしながら全体像を把握し、効果的なリハビリテーションを提供していくことが今後も必要であると感じた。
     平均在院日数の減少や単位制の導入のなかで、急性期におけるアプローチの方法を各職種で検討し再構築していきたい。
  • 前頭葉症状・記憶障害を呈した症例との半年間の関わりを通して
    原田 真由美
    セッションID: 13
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
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    【はじめに】
    今回、脳梗塞により前頭葉症状・重度の記憶障害を呈した40歳代男性を担当した。OTでは動作手順や環境設定を検討し、ADL(主に排泄動作)訓練と記憶障害に対する訓練を実施した。症例・病棟と環境・意識統一を継続的に図ることにより、ADLがほぼ自立(BI45→85点)となった為、経過を含め報告する。
    【初期評価】
    筋力:両上下肢3~4・体幹3、感覚:左上下肢過敏、動的バランス:監視、高次脳機能:自発性低下・記憶障害(短期・長期)・人格障害の前頭葉症状あり、病識:理解乏しい、HDS-R:13点、基本動作:自立~軽介助、ADL:自立~軽介助(排泄:車椅子使用、移乗・着脱軽介助)
    【経過】
    訓練開始時:ADL訓練時、手順を指導するが、指示理解困難であり、拒否が強く見られた。また、病棟との環境・意識統一がなされておらず、症例が混乱する状態となった。記憶障害に関しても、メモ帳の利用を導入したが、拒否が強く実用性は乏しかった。
    環境設定の検討:動作手順の指示理解向上を図る為、貼り紙・メモ帳の代償手段を導入した。一連の動作をポイントごとに貼り紙・メモ帳へ記載・提示した。また、これらを確認するように、継続的に促した。これにより、自発的な確認が徐々に見られ、理解可能となることが増加した。
    環境・意識統一:症例・病棟との統一した関わりを図る為、病棟内にある伝達ノートへ一連の動作手順を記載し、口頭での伝達も行った。更に、変化点・注意点が生じた場合には、随時病棟スタッフと情報交換を行い、統一した関わりを継続した。これにより、院内生活において混乱することなく、徐々に安定した動作が見られるようになった。
    【結果】
    症例・病棟と環境・意識統一を継続的に図ることにより、動作手順の指示理解力も向上し、排泄動作が自立となった。また、自室以外への活動範囲が拡大する等、活動性の向上も認められた。記憶障害に関しても、今回のアプローチを通して、自発的に貼り紙やメモの確認を行なう様子が認められた。しかし、今後生じると考えられる様々な環境変化への適応については課題が残ると考えられる。
    【まとめ】
    記憶障害を呈する症例に対しては、環境調整やメモ等の代償手段の利用が一般的とされている。濱田(03年)らによると、「高次脳機能障害者に対して、反復的にADL訓練を実施し、動作の獲得が図れた」という報告もある。今回、このような結果に繋がった要因としては、やはり症例・病棟と環境・意識統一を継続的に図ったことが最も重要だったのではないかと考える。現在、高次脳機能障害者を取り巻く環境・理解は乏しい状況にある。OTの役割として、症例・家族など当事者の立場に立ち、検討・指導を行い、出来ることを一つでも多く増やしていくことが必要ではないかと考える。
  • 松岡 太志, 宮崎 一臣
    セッションID: 14
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     大腿骨近位部骨折患者において,退院の支援を行う際に、日常生活動作(Activities Of Daily Living:以下ADL)能力の検討は欠かせない.しかし,どれほどの期間が,ADL能力の上限に達するまでに必要なのかは明らかではない.
     そこで本研究は大腿骨近位部骨折患者のADL能力が、上限に達するまでの期間について研究することとした.
    【目的】
     大腿骨近位部骨折患者のADL能力が上限に達するまでに必要な期間はどの程度なのか.また,術式によって期間に差があるか否か,を調査・検討することである.
    【対象】
     平成18年4月から平成20年3月までに当院回復期病棟に入院し退院した大腿骨近位部骨折の患者104例を対象とした.内訳は男性18例,女性86例で,平均年齢は79.3±8.3歳.在院日数は59.7±22.7日であった.術式については,人工骨頭33例,ガンマネイル31例,ハンソンピン17例,CHS15例,保存療法8例であった.<BR/> また,今回は指示入力が困難であるような重篤な認知症である患者は除外した.
    【方法】
     ADL能力の上限を退院時のFunctional Independence Measure(以下FIM)の値とし,手術日(保存療法は受傷日)からそのFIMに達するまでの期間を調査した.FIMは入院時,その後1ヶ月毎,退院時に施行し,比較した.
    【結果】
     大腿骨近位部骨折患者のFIMが上限に達するまでの期間は平均で2.3±0.9ヶ月であった.また術式別では,平均で人工骨頭2.6±0.9ヶ月,ガンマネイル2.3±1.0ヶ月,ハンソンピン1.7±0.8ヶ月,CHS2.2±0.8ヶ月,保存療法1.6±0.9ヶ月であった.
    【考察】
     今回の結果より,ハンソンピン,CHS,保存療法に比べ人工骨頭,ガンマネイルのほうが,ADL能力の上限に達する期間が長いことがわかった. これはガンマネイルでは骨折状態(不安定型)が悪いことと,カットアウトのリスクがあること,人工骨頭では脱臼肢位をとらないADL指導など,慎重に対応しなければならないことが多く,それらが期間に影響しているのではないかと考えた.
    【まとめ】
     大腿骨近位部骨折患者のADL能力が上限に達するまでに必要な期間は平均で2.3±0.9ヶ月である.また,術式によって期間に差がある.
  • -動作解析装置と筋電図解析装置を用いて-
    角 裕之, 池田 聡
    セッションID: 15
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    ポータブルスプリングバランサー(PSB)は重度の運動麻痺患者の机上動作を援助する上肢保持用補助具である。今回、PSB使用時の食事動作における上肢各関節の位置変化と筋活動を解析し若干の知見を得たので報告する。
    【方法】
    対象は本研究に同意を得られた健常者5名(男性3名,女性2名,年齢25.2±3.7歳),課題動作は皿上の大豆をスプーンを使い2回連続して食べる,解析データは2回目のすくい取り-摂食-皿上に置くまでとし,PSB非使用(-)とPSB使用(+)の二方法を行った。測定環境は椅座位にて上腕部下垂,肘90°屈曲位をテーブルの高さとしテーブル手前より体中央30cm前方に皿を置いた。PSB(300G)は付属のゲージで上肢の重量を測定し補助力を50%に設定,使用時は補助力を最大限に利用した動作になるよう指示した。測定は磁気式三次元動作解析装置(Polhemus社製,3Space-Win)と筋電計(日本光電社製,MEB-9104)を同期させて行った。磁気センサーは上腕・前腕の基本軸・移動軸上にセンサーを取付け,肩・肘・前腕の角度変化をサンプリング周波数30Hzで測定,成分角・相対角を人体モデルとして算出した。表面筋電図は電極間2cm,皮膚インピーダンスを5kΩ以下に前処理し三角筋前部繊維(DA)・中部繊維(DM),上腕二頭筋(BC),上腕三頭筋(TC)よりサンプリング周波数100Hzにて導出した。データは全波整流,平滑化したのち各筋の平均積分値(IEMG)を求めPSB(+)をPSB(-)で除した%IEMG(PSB比)を算出した。角変位と筋活動のデータは時間軸の正規化を行い統計処理はWilcoxonの符号付順位検定を用い優位水準は5%未満とした。
    【結果】
    各関節の三軸の運動は両方法共に同様のパターンを示し滑らかな動きであり,肩関節屈曲・外転角では最大値・最小値・可動範囲でPSB(+)が大きく,肘関節屈曲角は最大値でPSB(-)が大きく有意差がみられた(p<0.05)。筋活動は両方法共にDA・BCで著しくDM・TCはわずかな振幅であった。各筋の平均IEMGは測定筋すべてでPSB(+)が小さく有意差がみられた(p<0.05)。PSB比はDA54.8±10.9%,DM67.1±11.2%,BC 54.2±11.1%,TC55.3±8.2%であった。
    【考察】
    角変位よりPSB(+)での肘屈曲角の最大値の低下は前腕カフの調整の影響と考えられた。筋活動による肩・肘関節の解析ではDAとBCが主要な働きをしておりPSB比よりPSB(+)で50%以上の筋活動量の低下がみられた。BCのPSB比の低下はPSBの肩屈曲・外転の補助力による二次的に重力を除した肘関節運動のためと思われる。これら健常者による食事動作解析の結果からPSBは正常な動きを妨げることなくスプリング調整によって,肩・肘関節運動の適度な補助を行い机上動作を可能としていると考えられる。今後は被験者を増やすことで詳細な解析を行っていきたい。
  • ~食事支援ロボット マイスプーンを昼・夕食に導入して~
    岩橋 謙次, 木村 利和, 小宮 雅美, 渡辺 良一, 賀好 真紀, 小川 栄美子, 椎野 達, 植田 尊善
    セッションID: 16
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     今回、頸髄損傷高位評価表C5Aの完全麻痺者を担当する機会がありADLを向上させる目的で食事支援ロボット「マイスプーン(セコム社)」を導入した。症例にマイスプーンの操作方法の指導を行なうと同時に各部門との調整を行ない昼・夕食の食事動作自立に至ったのでここに報告する。
    【症例】
    50代 男性 C4脱臼骨折 頸髄損傷高位評価表C5A Frankel分類A
    MMT:僧帽筋4/4、三角筋1/1、上腕二頭筋1/2、手根伸筋以下ゼロ
    ADL:電動車いす操作(チンコントロール)、パソコン操作(マウススティック、赤外線入力装置)、携帯電話操作、テレビ操作(操作支援スイッチ)自立。
    【経過】
     H19年11月15日OT室にて標準ジョイスティックを顎で操作してのマイスプーン操作訓練開始。設定は感度「高」、手動モードで行なった。OT室での操作訓練は特に問題もなく、操作方法を習得できた。当センターではマイスプーンでの食事摂取において前例があり、担当看護師に操作方法、本体管理、セッティングを依頼し、栄養管理室には、一口おにぎりや汁気の少ないもの等、食事形態について依頼した。しかし、マイスプーン専用トレイでは消毒や温冷管理が行なえなかったため、前例と同じように角皿を外枠(松花堂弁当製化)に組み合わせることによって11月27日病棟にて電動車いす上での昼食摂取が可能となった。また、夕食時には、昼食時の電動車いすから、ベッド上になるため環境設定が重要であった。そこで、マイスプーン本体は固定しオーバーベッドテーブルの上下動作のみでマイスプーンの操作が行なえるように配慮するのと同時に、食事中に痙性で身体が傾くことが予測されたため体幹の両側にクッションをあてることで対応した。そして、H20年2月29日マイスプーンでの夕食摂取が自立となった。
    【結果】
     当センターにおいてマイスプーンを使用した症例は2例目であったが栄養管理室、看護師の協力もあり今回、昼・夕食の食事動作を自立することができた。マイスプーンで食事するためには介助者の食事形態の工夫が不可欠であるが、当センターでは食事が運ばれるまでの間に汁気がでたり、ヒジキなどの細かいものは食べることができなかった。現在は症例が食べにくいと判断した料理には手を付けないことも多く、今後も工夫を重ねていくことが必要である。
    【まとめ】
    1.ADLを向上させる目的でマイスプーンを導入し食事動作の自立を目指した。
    2.症例に対してマイスプーンの操作方法を指導すると同時に、栄養管理室、看護師との調整を行なった。
    3.昼・夕食の食事動作自立に至ったが、運ばれてくる間に汁気が出るものなどは、食べる前に介助者が汁気を吸い取るなどといった工夫が今後必要である。
  • ~車椅子レベルの片麻痺利用者様の家庭復帰を目指して~
    中村 豪志, 萩原 純一, 新町 景充, 宮崎 真由美, 新町 裕子, 川畑 翔
    セッションID: 17
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     家庭復帰を希望される片麻痺の車椅子利用者様で、独居生活もしくはお一人で過ごされる時間がある利用者様にとって、トイレ動作の自立は重要な課題である。しかし、麻痺側の上肢が廃用手であり、屋内移動が車椅子である利用者様にとって、トイレ動作の自立は容易ではない。従来、トイレの手すりとしては、便座に座って非麻痺側の壁にL字手すりを設置するケースが多く見られているが、この環境だと立ち座り動作や移乗動作の補助にはなるが、立位保持の際に非麻痺側上肢の動きが制限され、下衣の上げ下げ動作が困難になる。そこで、便座に座って麻痺側に壁から離したL字手すりもしくは縦手すりを設置し、手すりの縦部分で麻痺側の胸部もしくは頭部を支持して、自由になった非麻痺側の上肢で下衣の上げ下げ動作を容易にするという麻痺側支持型手すりを考案した。これによって、下衣の上げ下げ動作が自立し、現在3例の利用者様の家庭復帰を達成することができ、麻痺側支持型手すりの有効性を認めたので報告する。
    【手すりの特徴】
     一般的なL字手すりの設置基準とは異なる部分が多い。手すりの縦部分は一般的な位置よりも壁から離し、便座の側端から5cm、前端から15cm程度にする。便座から離れると回転動作や便座からの立ち上がり動作が困難になるので注意する。縦部分の下端は、床から70cm程度とし、上端は床から140cm程度とする。横部分は必ずしも必要ではない。本人の体格や能力に応じた微調整をする必要がある。動作能力としては、つかまり立位保持、移乗動作、逆移乗動作が自立していることが条件である。
    【成功症例紹介】
     平成18年7月に73歳女性(独居)、平成19年8月に67歳男性(妻と二人暮らし)、平成19年10月に74歳女性(次女家族と同居)の合計3例の方の家庭復帰に成功した。いずれも片麻痺で、家庭復帰時の機能は、屋内移動が車椅子駆動自立、麻痺側上肢が廃用手で、一般的なL字手すりでは下衣の上げ下げが自立できなかった。内一例はベストポジションバー設置(レンタル)によるものであった。
    【考察】
     麻痺側支持型手すりは、トイレ動作自立に向けて、特に独居生活の方のトイレ手すり設置方法の有効な選択肢となるのではないかと考えられる。適応がうまくいけば、長期施設待機ではなく家庭復帰に結びつけることができ、その方の今後の人生にも影響を及ぼすといっても過言ではない。
     手すり設置を含めた住宅改修にあたっては、将来的に再梗塞などによって身体機能が変化したときにも柔軟に対応できるよう、便座の位置を片側に寄せないなどの考慮が必要である。今後の課題としては、胸部で支持する場所に柔らかい素材を用いて、圧迫を軽減するなどの検討が必要である。
  • 片手用の簡易洗体タオルの製作
    木村 久美子, 鳥巣 直子, 丹羽 敦
    セッションID: 18
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    片麻痺患者の入浴動作における洗体への介入について、幾種類かの自助具は紹介されているが介入効果の報告は少ない。今回、洗体が生活課題であった症例に対して、自助具の活用を検討し、片手で洗体可能な簡易タオルを独自で製作した。その活用により洗体動作が自立した事例を報告する。
    【症例紹介】
    66歳男性、右被殻出血後、左片麻痺。現在週2回通所リハ(要支援2)利用。Br-stage;上肢3手指5下肢5、麻痺側肩甲帯~上肢末梢部の関節可動域制限と痛み(安静時・運動時)を認める。軽度円背。著名な高次脳機能障害はない。FIM115/126点で入浴の洗体と更衣に介助を要す。洗体動作は、ナイロンタオル使用。非麻痺側手でリーチ可能な範囲は洗えるが、非麻痺側上肢(肩甲帯~腋窩、上肢全体)、背部(両側肩甲帯、胸腰椎移行部)が洗えなかった。また、家族は家業で忙しく、通所サービスでの入浴を希望していた。
    【経過および結果】
    洗体動作の自立を目標に、自助具の活用を検討した。市販の長柄ブラシ(直線・彎曲)では、背部を洗う為の上からのリーチが肩甲骨上縁程度までしか届かなかった。下からのリーチでは手元が視界から外れる背側での操作となり、ブラシの体表面への全面接触は困難であった。ループ付きタオルでは麻痺側手の固定部が連合反応の影響で不安定となった。どちらも非麻痺側手での操作性とリーチ範囲に課題を残した。また非麻痺側上肢の洗体は不可能であった。そこで、縦半分に折った2枚のナイロンタオルを縫い合わせ輪状にした洗体タオルを製作した。輪の中に体幹を通した状態で、手元が視界に入る腹側の位置において、非麻痺側手でタオルの端をしぼり、左右に動かすことで洗体動作を行った。また背部全面が洗えるよう上下にタオルを移動させた。非麻痺側上腕部は、体幹と共に輪を通し同様の動作で洗い、前腕部は大腿の上でこすりつけた。この方法で1度の指導により操作可能となり、受け入れも良好であった。その後、通所リハ、自宅での数回の訓練の結果、ほぼ全身の洗体が可能となった。
    【考察】
    市販の長柄ブラシやループ付きタオルで背部全面を洗うには、肩・肘・手関節の複合的な運動が必要とされ、特に肩関節伸展内旋方向の運動が加わることで操作性が急に低下したと考える。また努力的な操作により連合反応が出現し、上部体幹の屈曲傾向が強まることで、上肢と体幹の協調的な運動が得られず、ブラシの全面接触が困難となり、リーチ範囲に限界が生じていると考える。作成した片手用の簡易洗体タオルでは、タオルの大きな輪の全面が接触でき、さらに視界に入る腹側での非麻痺側手の操作(肩・肘・手関節の運動)に無理が無く、努力的な操作も少ない。このことで非麻痺側手の操作性の向上、リーチ範囲の拡大に繋がり、洗体動作が自立したと考える。
  • 石田 智美, 筒井 宏益, 渡辺 充伸, 内賀嶋 英明
    セッションID: 19
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    近年、回復期リハビリテーション病棟(以下回復期リハ)での転倒転落事故が問題になっており、各施設で様々な対策を行っている。当院回復期リハにおいても様々な転倒転落予防の取り組みを行っており、今回転倒転落に関しての認識度に着眼点を置き、対策の効果について検討し若干の知見を得たため報告する。
    【当院の転倒予防対策】
    当院独自の転倒予防として、転倒転落アセスメントスコアシートによる定期的な評価の他に、当院回復期リハに転倒転落対策チームを設け、入棟時の転倒予防パンフレット「転ばぬ先の杖ガイド」での学習、毎月の転倒転落対策新聞「転ばぬ先の杖新聞」の発行と指導、カンファレンスでの検討会、転倒予防教室の開催を行っている。
    【対象】
    平成19年6月から平成20年3月までの当院回復期リハ患者95例(男性24名、女性71名、平均年齢81.5±9.2歳)を対象とした。内訳は脳血管疾患20名、運動器疾患75名である。
    【方法】
    当院の安全管理委員会で作成した転倒転落予防のパンフレットに沿い、アンケートを作成。対象に、回復期リハ入退棟時に同じアンケート調査を問診にて行い、認識度の現状把握、当院転倒転落対策の効果を見出した。またアンケートは10問の質問の点数を合計し、点数が高いほど認識度が高いとみなし、入退棟時の点数を比較した。比較検定にはWilcoxonの符号付順位検定を用いて有意差(p<0.01)を求めた。
    【結果】
    1)95例の全患者の入退棟時のアンケートの合計点数は退棟時の点数が有意に高かった(p<0.01)ことから、認識度が向上し、転倒転落対策に効果があったと言える。
    2)1)の患者のうちHDS-R21点以上の59例の患者でも退棟時の合計点数が有意に高かった(p<0.01)ため、認識度の向上と転倒転落対策に効果があったと言える。
    3)1)の患者のうちHDS-R20点以下の34例の患者では入退棟時の合計点数に差がなかった(p>0.01)。
    【考察】
    HDS-R21点以上の患者では現在の対策でも予防可能だと考えられるが、HDS-R20点以下の患者では、これらの対策では不十分であることが分かる。当院回復期リハの転倒を繰り返す患者は認知症を伴う患者が多いため、転倒転落に対して自己認識が低く、特に睡眠剤による副作用や環境への配慮についての質問が不十分であったことから、これらの患者を対象とした新たな対策が必要であると考える。そのためには、患者本人の認識度の向上を図ることの他に、ベッド周囲やトイレまでの導線などの物理的要因の対策が必要である。今後は、新たな転倒対策として各部屋の環境面を重視したラウンドを行い、他者評価をすることで危険要因を取り除き、更なる転倒転落事故予防を強化していきたい。
  • ~ADLカンファレンスを通して病棟との連携を考える~
    伊藤 良子
    セッションID: 20
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     当院の療養病棟では『できるADL』と『しているADL』に差を認めた。そのため、2007年度よりADLカンファレンス(以下、ADLcf.)を導入し、セラピストと病棟スタッフとの間で患者様の情報共有を深める試みを行った。今回、ADLcf.により病棟と取り組んだ症例を通して連携を図るための課題が見えたので報告する。
    【活動内容】
     療養2病棟と障害者病棟の合わせて3病棟に対してそれぞれ週1回各担当セラピストと各病棟スタッフ(最低1名)にて情報交換やセラピストの評価を基に検討や伝達を行う。病棟スタッフはADLcf.での情報を共有するために資料作成を行い病棟内へ伝達する。ADLcf.の対象患者様としてリハ介入者、非介入者に分けられ、介入者に対しては主にセラピストから提示し『しているADL』へつなげるために病棟スタッフへ伝達していく。非介入者に対しては病棟からの『しているADL』の課題について依頼があり、セラピストが評価し、より良い介助方法を検討・伝達し、次の週に再評価していく。
    【症例紹介および経過】
    症例1:70歳代、女性、リハ介入有、A2レベル。四肢熱傷。手指熱傷(III度)により可動域制限を認め、食事以外のADLに支障を来す。また、症例は依存的で病棟スタッフの介助を求められるため、過介助の状態であり『できるADL』と『しているADL』に解離を認めた。そのため、セラピスト側から『できるADL』を提示し情報交換を行った。また、杖歩行へ移行期のため介助ポイントの伝達を実施した。再評価にて杖歩行が定着し、ADLの介助量が減ったとの意見が得られた。
    症例2:70歳代、男性、リハ介入無、Cレベル。右被殼出血後遺症、陳旧性左被殻出血。筋緊張が高く、安楽な臥位・坐位がとれず、ベッド上やリクライニング車椅子でのずり落ちが目立ち、ポジショニングが困難な状態であった。そのため、セラピストが評価し、臥位での筋緊張の緩め方、ベッドや車椅子坐位のポジショニングの検討・伝達を実施した。方法をセラピストが提示し、写真を用いて病棟スタッフ間の伝達を実施したが、身体機能の把握が困難であり定着しなかった。そのため、再度伝達ポイントを絞り、実技を交えながら伝達を行ったことで身体機能の把握ができるようになった。
    【まとめ】
     『できるADL』を提示することによりセラピストと病棟スタッフとの間で患者様の情報共有が深められ、対象患者様の『できるADL』と『しているADL』の差を以前より埋めることが可能となった。今後ADLcf.をより有意義なものにするために、セラピストはリハ非介入者に対して即時に評価・伝達を行う能力を高め、病棟はスタッフ間での伝達を積極的に行っていき、介助方法の浸透を進めていくことが課題となる。これらの課題を考慮し更に病棟との連携を深め、より良い介助方法の提供に努めたい。
  • ~転倒経験有無別の比較~
    釜崎 敏彦, 金ヶ江 光生, 坂本 健次, 渡邊 博, 水上 諭, 中倉 裕文, 平良 雄司, 山村 小百合, 石垣 尚男
    セッションID: 21
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
     高齢者における身体機能の維持・増大は、自立した健康的な生活を送る上で重要である。さらに、介護を必要とする高齢者の原因の一つに転倒がある。高齢者の転倒経験は、転倒に対する恐怖感により、日々の活動性を制限するといわれている(Lawrence et al, 1998)。一方、日常生活における環境要因として、外部環境の情報入力上重要な役割をもつ視覚機能は、聴力、筋力、バランス機能、歩行機能などの身体機能と同様に加齢に伴い低下する(Jay JL et al, 1987・安村ら, 1997)と報告しており、日常生活動作(以下、ADL)を低下させる一要因と考えられる。そこで身体活動の起点となる視覚機能に着目し、日常生活で外部環境の立体的把握を集約する静止視力、周辺視野の視覚機能とADLとの関連を転倒経験有無別に分類し検討することである。
    【対象及び方法】
     自立歩行可能な精神・知的障害を有しない外来通院患者で、研究調査の承諾が得られた男女57名(男性21名、女性36名、平均年齢76.7±5.8歳)を対象とした。調査項目は、質問紙にて性別、年齢、既往歴、現病歴、過去1年間の転倒経験の有無、老研式活動能力指標(以下、ADLスコア)を聴取した。視覚機能としては静止視力、周辺視野を測定した。静止視力はランドルト環を用い、また周辺視野は石垣らが考案した視覚機能測定ソフトを使用し、認識率で算出した。過去1年間の転倒経験有無の結果より転倒群(18名)と非転倒群(39名)に分類した。それぞれの日常状態での静止視力と周辺視野の中央値をcut off値とし、低視力群・狭視野群、高視力群・広視野群の2群に分類し、ADLスコアを結果変数とし比較検討した。また2群間比較はMann-WhitneyのU検定を用いた。
    【結果】
    1) 転倒群において、ADLスコアを低視力群と高視力群の2群、および狭視野群と広視野群の2群で比較した結果、両群間に有意差を認めなかった。
    2) 非転倒群において、ADLスコアを低視力群と高視力群の2群、および狭視野群と広視野群の2群で比較した結果、低視力群および狭視野群で有意に低値であった(p<0.05)。
    【考察】
     本研究結果から、非転倒経験者において、静止視力および周辺視野がADLスコアに影響を及ぼすことが明らかとなった。転倒経験者は、転倒経験による恐怖感などから活動を控える傾向にあるのに対し、非転倒経験者は、積極(自発)的に活動する傾向にある為、視覚機能による外部環境の情報入力の差がADLに影響したと考えられる。今回の結果から、周囲の立体的把握を集約する静止視力や周辺視野などの視覚機能は、日常生活を営む上で重要な要素であることが再認識された。今後、ADLの維持・増大を目的としたプログラムを検討していく上で、身体機能と同様に視覚機能の維持・改善は、重要な取り組み(介入)の一つになると考える。
  • 食事動作能力向上を目指して
    岩村 浩平, 山下 こず恵, 久保 直樹, 酒匂 翔伍, 新屋敷 朝美, 東垂水 明子, 牧角 寛郎, 時崎 恵理子, 姥 隼人, 吉嶺 公 ...
    セッションID: 22
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     今回、頚部・両上肢に著明な失調を認め食事動作に介助を要する患者を経験した。
     作業療法を実施し失調の軽減、食事動作能力向上が認められた為ここに報告する。
    【症例紹介】
     60代男性、既往歴は精神発達遅滞。現病歴は、平成20年1月末より歩行困難、尿失禁認めた。同年2月末デイケア職員が訪問時に状態の変化に気付き当院受診。頭部CTで右慢性硬膜下血腫と診断。A病院搬送され血腫洗浄術施行。同年3月中旬リハビリテーション(以下リハ)目的にて当院再入院。翌日よりリハ開始となった。振戦に対し薬物療法が処方された。
    【作業療法評価】
    左上肢下肢手指StageV~VI。MMTは両上下肢Goodレベル、握力は右9.8kg、左8.0kg。簡易上肢機能検査は右4点、左2点であった。
    鼻指鼻テストで両上肢企図振戦を認めた。更に緊張等、心理的な影響により失調の増大を認めた。回内外テストで交互反復拮抗運動障害を認めた。線引き試験、打点検査は失調が強く鉛筆を持てず不可であった。また指示に従っての追視が困難であり、眼球運動障害を呈していた。
    HDS-Rは5/30点。ADLはBarthel Indexで40/100点であり食事動作全介助。その他に関しては監視から軽介助レベルで、歩行はふらつきあるも近位監視にて可能であった。
    【訓練内容】
    ボール把握・上肢フレンケル体操・ペグボード・食事動作訓練
    【経過及び結果】
     動作時、失調の出現に対して過度に力を入れて運動軌跡を修正しようとする事で、更に強く失調が出現していた。その為、食事動作は全介助にて行っていた。
     訓練としては、上腕近位部を緊縛帯で固定し、手関節・前腕部に重錘負荷を掛けた状態で、反復動作訓練を段階付けして実施した。その結果、動作の獲得が図れ、おにぎりの自己摂取が可能となった。
    【考察】
     失調の訓練は、目的動作を分解して反復訓練を行い、各要素を統合する事が重要であると述べられている。
     本患者は、食事動作において、掴む動作・口へ運ぶ動作・掬う動作が困難であった。
    そこで、掴む動作・口へ運ぶ動作に着目し、動作獲得の為に、ボール把持、フレンケル体操とペグボードを導入する事で動作の獲得が図れ、おにぎりの自己摂取が可能となった。
     これは視覚と運動を連動した反復動作訓練を実施した事で目的に即した運動の調節と制御が図れ、また重錘・緊縛鯛による固有感覚に対する刺激により適度な筋コントロールの向上へと繫がり、これが成熟したことで掴む動作と口へ運ぶ動作が可能となったのではないかと考える。
     今回、反復動作訓練を行うことで掴む動作、口へ運ぶ動作が可能となったが、今後の課題としてより複雑である掬う動作に対しても反復動作訓練を行うことでスプーン操作の獲得を図っていきたい。
  • (一症例を通して)
    大脇 為俊
    セッションID: 23
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
     標準型車椅子を使用して、常時長期間の日常生活を送ることの弊害は近年認識されてきている。今回、長期間標準型車椅子で入院生活を経過している一症例の不良姿勢に着目し、座位シーティング調整を行った場合の上肢機能の変化と車椅子駆動能力の変化を検討したので報告する。
    【症例紹介】
     82歳、女性、H14.5.30.発症の脳梗塞後遺症、脳血管性認知症(HDS-R18/30 MMSE23/30)。障害名:左不全片麻痺(Br.stage 5-5-5)、左腰部痛(軽度)。利き手:左、ADLは全般に依存的であり(FIM60/126)自発的な要求は乏しい、起居・移乗は軽介助、端座位は監視、車椅子駆動は困難。標準型車椅子座位は、骨盤後傾、胸・腰部円背、左後側方に体幹が崩れ、自力で座位姿勢を修正することが困難。ROM上の大きな障害は無い。
    【方法】
     1)簡易上肢機能検査(以下、STEFとする)を、標準型車椅子、椅子(足台調整)、肘掛け椅子(足台調整・腰部保持枕・左肘支持枕使用)の3設定で座位調整をして実施。(作業机は病棟使用の物とした) 2)モジュール型車椅子(レボ)を用いて最適な座位・駆動状態に調整し、STEF及び10m車椅子駆動速度(以下、10m駆動速度)を測定。 3)腹部体幹のstability向上を主目的とした訓練期間を設け3ヶ月後のSTEF・10m駆動速度を比較した。
    【結果】
    1)STEF得点は初期検査において、標準型車椅子:右68左8 椅子:右68左12 肘掛け椅子:右77左18
    2)モジュール型車椅子駆動姿勢調整では、当初左利き左片麻痺の患者に対して、右片手片足駆動を前提に調整したが、駆動時過剰な前傾姿勢となり上下肢の協調動作も困難であった為、足駆動型に変更した。両足駆動時も体幹前傾姿勢は見られたが、アームレストをつかむ事で体幹を支えある程度実用的な駆動が可能、10m駆動速度は30秒、STEF得点は右63左15。
    3)3ヶ月後のSTEF 椅子:右76 左24 モジュール型車椅子:右78 左26 10m駆動速度20.17秒 車椅子駆動時の過剰な体幹前傾は減少、椅子及び車椅子上において骨盤前傾及び体幹の抗重力伸展の自己調整が可能になっている。
    【考察】
     今回の研究におけるSTEF得点の推移を見ると、座位支持基底面の安定性と骨盤前傾位保持及び体幹の支持性を高めた椅子座位シーティングを行うことにより、明らかにSTEF得点が向上しており、標準型車椅子での不良姿勢が症例の本来の上肢機能実現を阻害していたことが分かる。また車椅子駆動においても、腹部体幹筋の体幹支持能力向上に伴い体幹部を抗重力伸展位に保持出来るようになって駆動能力が向上しており、腹部筋が固定筋として働けるよう様なシーティングと訓練が結果として上下肢機能向上の要である事が示唆され、身体機能に応じた座位調整が困難で、不良座位姿勢を助長する標準型車椅子での長期生活自体が問題である事が確認できた。
  • ~遊びの拡大を目的に~
    神野 清香, 佐藤 公明, 原 寛道
    セッションID: 24
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    視覚障害をもつ方が周囲の状況を判断する際、触覚や聴覚を用いた探索が重要となる。今回、遊びの拡がりを目的に、対人対物での関わりを促した結果、症例の遊び方に変化がみられた為、考察を交え報告する。
    【症例紹介】
    6Y3Mの女児。診断名は、視覚障害(光を感じる程度)、精神運動発達遅滞。人や物への関心が低く、自己への触覚刺激による一人遊びが主。様々な素材の物に触れさせても即離し、触れることもない。トランポリンは好むが、自発的な要求や動作はない。津守稲毛式乳幼児精神発達検査(5Y8M時)MA0Y 6M(視覚面を考慮し、結果を算定)。名前呼びに対し反応はあるが、理解度は不明。笑顔での快反応、手で振り払う不快反応はみられる。
    【経過・結果】
    1期(人への興味を促す):症例の好むトランポリンの中で、遊びの流れを把握してもらう為、名前呼び・開始前の声かけを統一した。徐々に笑顔やReachがみられ、OTの服を把持し立ち上がるようになった。また、「もう1回」の声に対しReach等、要求がみられ始めた。
    2期(対物へ遊びの拡がりを図る):つかまり立ちや動作要求が毎回出てきた為、物への興味や手の触覚経験促し目的で、聴覚誘導の玩具を使用した。鈴付き紐を持たせると、把持後数回ふり音を聞く様子がみられた。聞いた後は離すが、繰り返し同様の遊びが可能。症例の遊び自体に変化がみられ始めた。
    3期(玩具での遊びを定着させる):球を叩くと音楽の鳴る玩具を提示し、介助誘導や声かけを行いながら使用方法を教える。その後、自らReach後球を叩いて音楽を鳴らし遊び始めた。その間、持続的に玩具に触れ、音楽を聞いて笑顔になり、音楽が止むと再度球を叩くという持続的な遊びが可能となった。
    【考察】
    今回の関わりの中で、症例は人と遊ぶ楽しさを感じ、能動的な動作が多くみられるようになった。快刺激を多く感じる中、人と関わりながら遊ぶことに対する、恐怖感や抵抗感が楽しいという経験知識に変化したと考える。さらに経験を繰り返し、聴覚を中心とした症例が分かりやすい関わりや遊びを用いたことで、興味や関心、自発的な要求が生まれ、遊ぶ相手への要求手段も明確なものとなったと考察する。
    症例の視覚的に様々な情報を得ることの困難さや知的障害は、自身の身体図式や粗大運動の遅滞に繋がり、さらに遊びや興味の未熟さに大きく関係している。だからこそ、症例の遊びや要求といった外部への発信を育んでいくためには、視覚機能の代替となる感覚を見直しながら、関わり手の統一した対応や聴覚や触覚といった、本人が分かりやすい遊びや課題の提示が不可欠であると考察する。そして聴覚誘導や、様々な素材・物に触れ触覚経験を増やしていく中で、今後能動的な上肢操作や探索活動へと繋げ、ADLの諸動作へ汎化を図っていきたいと考える。
  • ~粗大運動のひろがりを目的に~
    佐藤 公明, 神野 清香, 原 寛道
    セッションID: 25
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    今回視覚障害と知的障害を持つ児を担当した。周りの状況が理解出来にくく、自分と関係の深いものや好きな感覚以外は興味もなく、自発的な活動も殆どない状況にあった。そこで運動発達を目的に現在使用している感覚を利用し発達を促した結果、粗大運動に変化が出て来た。理学療法場面での取り組みを経過と考察を加え報告する。
    【対象】
    6歳女児、診断名は視覚障害および知的障害を伴う運動発達遅延。左目義眼、右目は強い光を感じる程度。3歳時よりPT開始。当時は物を触るなどの経験がなく動作の理解や人との位置把握が困難。名前呼びは両親の声であれば返答があった。知らない場所や大きな音は苦手で泣く。自分の体を揺らして遊ぶことが多かった。自発的な粗大運動は殆どないが介助にて胡坐座位、立位、立ち上がりは可能だが嫌がることが多かった。
    【経過・結果】
    1.言葉・動作の理解を促す:PT・OT間で統一した設定(名前呼び・声掛け・ボディタッチ・感覚遊び・場所)で行う。その後PT介助で動作を促す。徐々に名前呼びに反応、自発的な起き上がり・座位やPTを探す動作が見られた。
    2.症例とPTとの位置や方向の認知を促す:左右後ろからは声掛けだけでは反応が不十分であった為、呼ぶ方向から児に触れるようにした。その後、手で探って座位にて方向転換できるようになった。またPTの衣服に掴ることが多くなった。座位→四つ這い支持が可能。
    3.移動を促す:症例とPTとの位置を徐々に離し声掛けを行うようにした。その後どの方向からでも名前呼びから座位→四つ這い→四つ這い移動→掴って立ち上がるが可能。
    【考察】
    症例はPT開始時、聴覚からの人の弁別、慣れた場所などの認知、介助による動作が可能であった。目が見えないことで自分に対する認識、ボディイメージの未熟さ、身体的な状況の理解が困難で何をされているか分からない恐怖感があることが考えられた。その為、症例自身や関わりの多い人を認識してもらうこと、安心して動けるように体幹をサポートし動作を行いやすいようにした。これがボディイメージを高め、精神的な不安が解消し、自分の状況や周りの環境が認識できるようになった。これが言葉と動作が結びつき、自発的な粗大運動の増加に繋がったと考えられる。
    また周囲の環境に興味が出てきて手探り動作が増え、自発的に手を出すようになった。これが触覚での認知を促し、重心移動を経験することができたが、筋力の弱さによる恐怖感があった。そのため重心移動に対するバランスをサポートすることでPTに触れる機会が多くなり、高いところや前後左右へ手を伸ばすことが多くなった。これが症例の中での空間の幅を広げ、動作の成功体験により自発的な立位や四つ這い移動が発達したと考える。今後の課題として危険認知を含め、認知できる幅を広げ、安全に移動できる手段を促していきたい。
  • 休息と家族との関わりのための背臥位
    副島 直子, 糸田 富得, 山田 佳苗, 加藤 裕幸
    セッションID: 26
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    今回、在宅で生活する重度の脳性麻痺児を担当した。症例は坐位の耐久性が低いため1日の大半を非対称性を強めた背臥位で過ごしており、呼吸や睡眠などの日常生活に支障をきたし、さらに胸郭や股関節の変形が生じつつある状況であった。そこで楽に休息できる背臥位の獲得と変形の予防、家族との関わりに着目し、在宅での姿勢支援を行ったため報告する。
    【症例紹介】
    5歳、男児。診断名は脳性麻痺(痙直型四肢麻痺)。GMFCSレベルV、ROM・胸郭測定・Goldsmith指数にて非対称性を認める。快・不快の表出は全身の筋緊張を強めて行う。
    【背臥位姿勢評価】
    対称的姿勢の保持が困難でありATNR肢位と頸部・体幹過進展・下肢は右へwind blownとなる右半側臥位が多い。接触支持面は右側頭部・右肩甲帯・右側胸廓・左側骨盤の狭い範囲に集中し、押し付けがみられる。右半側臥位時は呼吸・脈拍が変動し苦痛のため更に筋緊張を強め、母親が頻繁に体位変換をする必要がある。また表情に乏しく、周囲の探索的な眼球運動は殆どみられない。声掛け等の周囲からの関わりに対し全身の筋緊張を強め視線移動が活発となるが、頚部の回旋が不十分であり視線を合わせることが困難。
    【方法】
    対称的で広い接触支持面を作り出し、押し付けの軽減を図るため膝窩と頭頚部下・腰椎下にウレタンを、骨盤・胸郭の両側にブックスタンドを配置し、その上に低反発マットを敷くことで、症例の動きの自由度を損なわない深さでマットが沈む形状とした。
    【結果】
    対称的姿勢の保持が可能となり、右半側臥位時の頸部過伸展と下肢のwind blownは改善、接触支持面は正中方向へ拡大した。呼吸・脈拍は安定し、頻繁に体位変換をする必要がなくなり、家族の介助量が減少した。自発的な頭部の回旋範囲が拡大し、周囲の探索的な眼球運動が見られるようになった。表情は落ち着き、家族と視線が合い、あやすと笑うという相互的な関わりが可能となった。
    【考察】
    今回、接触支持面を変化させていくことで症例が持つ姿勢の多様性を損なわず、変形の増悪を防ぎ、休息と家族との関わりのための背臥位が可能となった。支援前は、自己の身体状況へ集中せざるを得ない状態であり、家族との関わりは一方的なものとなっていたが、その苦痛な姿勢から開放されたことで他者への興味が生じ、これまでの筋緊張による表出から本来持っていた表情・視線を使った表出能力を発揮することが可能となったと考えられる。症例の今後の課題として、日常姿勢のバリエーションの増加と24時間の姿勢管理の検討、表出手段・内容の向上がある。今後も変形予防とともに症例が家族や社会のなかで他者と関わりあいながら成長していくための支援を行っていきたい。
  • 藤井 小羊, 吉田 真司, 呉屋 和美, 石川 あずさ
    セッションID: 27
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     近年、脳性麻痺児治療でKetelerは、ICFでの活動や参加の観点で両親、子どもと協同して目標設定する過程を述べている。
     今回、機能的脊髄後根切断術(FPR)後の痙直型両麻痺児に対する目標設定と治療継続により日常生活動作改善が得られたので報告する。
    【症例紹介】
     6歳1ヵ月。在胎28週、体重1,140gで出生。粗大運動能力分類システム(GMFCS)レベル4。MRIで両側側脳室後角にPVL所見あり。
     平成19年4月12日、満5歳1ヵ月時、FPR施行。
    【目標設定】
     家族の要望を聴取し、家族と協同して、1.円滑な床上移動、2.歩行器歩行の獲得、3.椅座位での円滑な両手活動、4.靴下及び靴の着脱を目標に設定した。
    【評価】
     1.姿勢筋緊張:左上下肢により高緊張が見られた。上部体幹の屈曲に伴い、両上肢は肩関節屈曲・内旋、肘関節屈曲、両下肢は伸展・内転・内旋方向への高緊張が見られ、手関節、手指の選択的な運動が困難であった。
     2.運動機能:バニーホッピングでは、上部体幹の屈曲に伴う両上肢の引き込みにより頭部から左前方へ崩れる傾向が多かった。また椅座位での机上活動では体幹が安定せず、空間操作は難しかった。
    【経時的評価】
     術前、術後1ヵ月から1ヵ月毎にGMFM-88を実施、測定毎に各領域の%点数とGMFM-66を算出した。同時に術前、術後3ヵ月毎にPEDIを実施、測定毎に機能的スキルの各領域の尺度化スコアを算出した。
    【治療】 
     下部体幹を基点に、自己身体軸を中心とした座位及び立位活動で、手関節、手指の選択性と視覚との協応を促した。課題は粘土を包丁で切る等、両手動作課題の中で利き手と非利き手の関係を意識した。
    【治療目標の達成度】
     運動機能:床上での姿勢変換が安定し、歩行器歩行では円滑な下肢の分離性、交互性が得られ、室内では実用的になった。術前、術後12ヵ月のGMFM-88の各領域での%点数を比較すると四つ這いと膝立ち領域で45.24%から73.81%、立位領域で7.69%から25.64%、GMFM-66では43.79±1.05から48.97±1.17へと向上し、統計上有意差が認められた。
     日常生活動作:入浴では椅座位にて、身体を完全に洗えるようになり、更衣では靴下及び靴の着脱が可能となった。術前、術後12ヵ月のPEDIの機能的スキルでの各領域の尺度化スコアでは統計上有意差は認められなかったが、セルフケア領域は61.8±1.6から63.2±1.7、移動領域は40.3±2.3から42.4±2.3、社会的機能領域は65.1±1.6から66.2±1.7へと向上した。
    【おわりに】
     今回、痙直型両麻痺児に対し、一定の機能的改善が得られ、一部の日常生活動作改善が得られた。それらを日常生活に定着させるにはその機能が実際に遂行される環境が必要であり、将来を見据えた治療を展開していくことが今後の大きな課題である。
  • 武田 真樹, 加藤 和恵, 藤井 満由美
    セッションID: 28
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    当センターは、県内新生児医療基幹施設のNICU(以下:NICU)にて療育支援を行っている。この取り組みは様々な経過を経て継続されており、今回は過去3年間の支援状況や、その効果について私見も交え報告する。
    【目的】
    NICUと療育施設の連携強化・ハイリスク新生児の両親と我々の関係づくり・NICUでの療育支援によるハイリスク新生児とその両親のQOL向上が目的である。
    【方法】
    週1回、NICUに理学療法士1名を派遣している。時間帯は午後2時から2~3時間程度で、対象児1名につき約30分間、両親・NICU職員(以下:職員)に助言や指導を行う。
    【内容】
    主な支援内容は以下の通りである。
    1.NICU内の環境調整(光や音等)
    2.保育器及びコットでのポジショニング指導
    3.初期の母子関係を築くための育児指導
    4.哺乳・呼吸機能改善の指導
    5.児の身体探索等、初期の運動学習の指導
    その他、職員に対する研修会や両親向け資料の作成を行った。また、長期入院している児に、退院へ向けた福祉制度の紹介や利用(補装具作製等)を支援した。
    【経過と実績】
    当初はNICUのみでの実施だったが、近年は、施設内の小児科病棟・外来(以下:小児科)からも依頼が増え実施している。実績は以下の通りである。
    平成17年NICUは19症例で延108件実施。重症度内訳は軽症疾患11、重症疾患8。小児科は延69件実施。
    平成18年NICUは21症例で延135件実施。重症度内訳は軽症疾患6、重症疾患15。小児科は延78件実施。
    平成19年NICUは13症例で延87件実施。重症度内訳は軽症疾患1、重症疾患12。小児科は延136件実施。
    ※軽症疾患:重篤な脳病変・奇形・呼吸障害等無い症例
    ※重症疾患:重篤な脳病変・奇形・呼吸障害等有る症例
    【考察】
    実績より、症例は軽症疾患より重症疾患の割合が増えている。これは、我々の助言が職員へ定着し、軽症疾患に必要な環境調整・ポジショニングが自主的に行われるようになり、我々に対する依頼が重症疾患の持つ呼吸・摂食等のより専門的な課題へ移行したためと考えられる。その他として、小児科での実施件数が増加している。これは、NICUでの取り組みが施設内の関連部署に認知されたことが影響したと考えられる。このことは、NICUを退院後に疾病で再入院した児や長期入院で療育施設への通院が滞っている児への療育支援を可能にしている。また、平成17年より当センターがNICUと同市内に開設したのを契機に、NICUを退院し在宅生活へ移行したが医療的・社会的理由により療育施設へ通院できない児を、訪問リハビリテーションや福祉事業で支援する体制が作られている。
    今後も、NICUとその関連施設で療育支援を継続することによって、ハイリスク新生児とその両親のQOL向上に寄与できると考える。
  • 前原 利彦, 雲井 未歓
    セッションID: 29
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    <目的>
     遠城寺式・乳幼児分析的発達検査法(以下、遠城寺式発達検査)によるコミュニケーション関連領域の発達年齢と重度心身障害児・者の心拍反応の関連性について調査し、心拍反応を使った重度心身障害児・者のコミュニケーション能力の客観的評価の可能性を検討する。
    <対象>
     大島分類1の重度心身障害児・者11例(13歳8.1ヶ月±88.98ヶ月)及びその保護者。
    <方法>
    【検査手順】心拍反応の検査は以下の手順で行った。他の聴覚刺激、視覚刺激を排除できる個室で、対象者に脈波モニターのプルーブを装着してもらい5分間安静をとった後、保護者に「いないいないばあー」遊びを15~20試行行ってもらった。脈波波形はAD変換後パーソナルコンピュータに保存した。遠城寺式・乳幼児分析的発達検査は保護者への問診によって実施した。
    【解析】心拍反応の解析は、保護者が「いないいない」と声を掛ける視聴覚刺激をS1、「ばー」と声を掛ける視聴覚刺激をS2とし、心拍反応は、試行の前後での脈波数の有意差検定により判定した。
     心拍反応と遠城寺式発達検査の関連性は反応群と無反応群の間で遠城寺式発達検査の値に差がみられるか有意差検定を行った。また、各脈波変動成分と遠城寺式発達検査の間の相関についても検定を行った。
    <結果>
     心拍反応の解析の結果、期待反応の出現の有無により反応群6例、無反応群5例に分類され、遠城寺式発達検査の対人関係、言語理解、「コミュニケーション関連項目」で反応群が無反応群に比べて有意に高い値を示し、反応群の平均発達年齢はこれらの項目において全て8ヶ月に達していたが、無反応群では1例も8ヶ月に達していなかった。また、言語理解平均発達年齢は脈波変動成分、後期脈波変動成分、前期脈波変動成分との間で有意な相関がみられた。
    <考察>
       心拍反応を用いて重度心身障害児・者のコミュニケーション能力が8ヶ月の発達年齢に到達しているか客観的に評価しうる可能性が示唆された。また、重度心身障害児・者の言語理解の変化を心拍反応の変化によって捉えうる可能性が示唆された。
    <まとめ>
    1.重度心身障害児・者の心拍反応と遠城寺式発達検査によるコミュニケーション関連領域の発達年齢との関連性について調査し、心拍反応を使った重度心身障害児・者のコミュニケーション能力の客観的評価の可能性を検討した。
    2.心拍反応の解析の結果、反応群6例、無反応群5例であった。
    3.反応群の平均発達年齢は対人関係、言語理解、「コミュニケーション関連項目」全てで8ヶ月に達しおり、心拍反応を用いて重度心身障害児・者のコミュニケーション能力が8ヶ月の発達年齢に到達してるか客観的に評価しうる可能性が示唆された。
    4.言語理解平均発達年齢は脈波変動成分、後期脈波変動成分、前期脈波変動成分との間で有意な相関がみられた。
    5.重度心身障害児・者の言語理解の変化を心拍反応の変化によって捉えうる可能性が示唆された。
  • 座位・立位能力と予後予測との関連性から
    田中 亮, 岸 良至, 木下 義博, 高橋 知義, 山下 雅代, 園田  かおり, 山下 直子, 伊藤  雄
    セッションID: 30
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
    粗大運動能力分類システム(GMFCS)でも示されているように、脳性まひ児の歩行や移動には歩行器や車椅子などの移動補助具が必要となる事が多い。使用する移動補助具は、姿勢保持能力や上肢・下肢の運動能力、認知や学習などの知的能力などにより決定される。今回、Hart Walker(以下HW)における適応条件や可能性を検討するため、座位・立位能力と歩行範囲を評価し、歩行予後との関連性を考察した。
    【対象】
    対象は福岡県及びその近郊でHWを使用している脳性まひ児31名(男児18名、女児13名)。HW装着時平均年齢は5歳7ヶ月±3歳3ヶ月(平均±SD)であった。タイプ分類は痙直型両まひ11名、痙直型四肢まひ12名、アテトーゼ型4名、低緊張型4名であった。
    【方法】
    座位能力評価は股・膝関節90度屈曲位で殿部・足底に支持面をおいたベンチ座位にて、介助を必要としない姿勢保持の可否を評価した。立位能力はHW装着での頭部・体幹の垂直かつ対称的な保持(以下HWでの垂直立位)の可否を評価した。それぞれ上肢の挙上に際し、姿勢が大きくが崩れないことを条件とした。また、立位能力では頭部や体幹の支持を助けるオプションの使用がないことを条件とした。歩行範囲は最低3m以上の歩行の可否を、初回装着時及び装着半年後に評価した。歩行条件は室内平面とした。ベンチ座位・HWでの垂直立位ともに可能な児のグループをA群、ベンチ座位は不可能であるが、HWでの垂直立位が可能な児のグループをB群、ベンチ座位・HWでの垂直立位ともに不可能な児のグループをC群とし、各群の歩行範囲の変化との関連を調査した。対象児のHW装着及び調整は同一スタッフにより行われている。
    【結果】
    座位・立位能力の評価の結果からA群12名、B群9名、C群10名に分類された。初回装着時に最低3m以上の歩行可能はA群8名、B群2名、C群0名であった。装着半年後ではA群・B群において3m以上の歩行可能な児が増加した。
    【考察】
    今回の結果から、HWでの垂直立位が可能な児において、初回装着時には3m以上の歩行が困難でも、装着半年後に可能となることが認められた。歩行のために一定期間を必要とすることは、HWでの歩行のために新しい運動の学習や筋力・持久力などの向上が必要であることを示していると思われるが、頭部・体幹の抗重力位での支持性はHWにおける適応や歩行予後に影響する1つの要素であると考えられた。しかし、対称的な立位保持が困難でも、頭部や体幹のサポートオプションの使用により、対称性や体重移動を獲得する児も多い。そのような児も、自力でステップが可能になっており、HWの可能性を暗示していると我々は考えている。今後もHWにおける適応条件や可能性を検討し、子ども達の生活体験を豊かにする援助を行っていきたいと考える。
  • ~外出先での自己導尿とその意識付けから関連動作の修得に向けて~
    宮川 真理, 原 寛道
    セッションID: 31
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     周囲の環境の影響で、本人の希望する高等部卒業後の社会生活に不可欠な自己導尿法の獲得への意識を築く機会の乏しかった症例に対してアプローチし意識付けに成功した症例を報告する。
    【症例紹介】
     16歳、女性。診断名は二分脊椎症、水頭症。両下肢、左上肢にマヒ。左前腕回内制限あり。両側のピンチ力は弱く、巧緻性は低い。移動手段は車椅子自立、椅子等への移乗自立、平行棒内歩行軽介助。内向的な性格。排泄は、間欠的自己導尿法である。履くオムツを併用している。
    【排泄の状況】
    中学時代に床や台上での自己導尿法を獲得した。自宅と学校での排泄は同法で実施できている。しかし外出先では必ず両親の介助で導尿をしてもらっている。 高等部卒業を前にして就業体験をした際に外出先では一人で排泄しなければならない場面に初めて遭遇した。
    【本人の意識】
    本人の訴えによれば、便器での坐位が不安定なためカテーテルを便器内へ落としそうであるという不安がある。そのため便座座位での自己導尿は困難と感じていた。こうした不安を抱く反面、社会に出れば何とかなるだろうという楽観的な思いがあり、是非自立したいという思いは無かった。
    【経過・考察】
    症例は、大学進学か就職を検討しており、そうなれば、公共施設を一人で利用する機会が増えることが考えられる。しかし、症例は一人での外出困難な現状に何の違和感も持っていなかった。問診より、今まで周囲の協力が当たり前の環境で育った背景が見えてきた。この様な環境で育つと外出先での自己導尿の必要性について真剣に考える必要がなかったのだろう。この事が、一人での外出を困難にしている一要因となっていた。そこで、外出先での自己導尿の必要性について具体例を出し、本人の現状を知ってもらう提案を試みた。結果、社会で一人生活している様々な場面を具体的に想像でき、症例自身が自己導尿自立の必要性に気づいた。そして、自己意識の変化が見られ始めた。 症例は“出来ない”先入観が強かったが、実践すると便座座位での自己導尿が可能となり、先入観が解消した。動作を繰り返す事で、自身の身体機能に気づく機会になったと考えられた。 その後、トイレ動作練習の中で便器から尿が漏れる、立位での下衣着脱困難という問題点も出現した。学校と本人と生活相談員を交え話し合った結果、学校では配置看護師が自己導尿の練習を、下衣着脱は当院の理学療法士が訓練していく事になった。こうして自ら外出先でトイレでの自己導尿に挑戦する等の意欲の向上が見られた。 訓練を実施する中で下衣を履く動作がなぜ難しいかを本人と一緒に分析した。それは、後方の下衣を履く動作に必要な肩関節伸展内旋のactiveの可動域に制限がある為と判明した。この様に自己導尿法の練習と下衣履きの練習を繰り返すことで、アプローチの内容がより具体化され本人の意識を高めることができた。
  • 山下 直子, 木下 義博, 田中 亮, 山下 雅代, 園田 かおり, 伊藤 雄
    セッションID: 32
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     ICIDHからICFへと変わり、理学療法における脳性まひ者に対するアプローチも変化してきている。そのため、脳性まひを持つ人の健康管理やフィットネス活動、筋骨格系の二次的障害予防が注目を集めている。さらに、家庭や学校・コミュニティーなどでの社会活動への参加が促進されてきている。そこで当施設では、粗大運動能力分類システム(以下GMFCS)レベルIの脳性まひ者を対象にフィットネス活動に取り組んできた。目的は1.筋力・持久力・柔軟性を含めた健康状態を維持する、2.健康管理できる能力を身に付ける、3. 同年代の人との交流・情報交換の場となる、4. 社会参加へのステップの場となるとした。今回、この活動の具体的なプログラムと対象者へのアンケート調査の結果を報告する。
    【対象】
      GMFCSレベルIの脳性まひ者4名(両まひ1名、片まひ3名)平均年齢19歳(高校生~社会人)
    【方法】
    1.平成19年4月より開始。月に2回の頻度で1時間実施。
    2.年間プログラムを立案し様々なスポーツに取り組む。
    3.プログラムは目的別に種目を設定する。(筋力:筋力トレーニング、持久性:マラソン・水泳、柔軟性:ストレッチ・バルーン体操、協調性:キャッチボール・バトミントン・バスケット)
    4.年2回の体力測定を行い定期的に身体機能を確認する。
    5.ストレッチを中心としたホームプログラムを提示し、自己管理できる環境を整える。
    6.アンケートを配布し、1年間の取り組みに関して対象者から意見を聴取する。
    【結果】
     1年間で6種のスポーツを実施できた。多人数で行うことで団体競技にも取り組むことができ、スポーツの幅が広がった。しかし、ホームプログラムを実施できた人は少なかった。また、体力測定の結果からは著しい変化は認められなかった。身体機能の著明な変化は得られなかったが、アンケートの結果より1年間の活動は対象者にとって充実した取り組みであり、今後も継続して行いたいという意見が得られた。
    【考察と今後の方針】
     1年間の活動を通して、いくつかの課題が残った。ホームプログラムを徹底して実施できた人が少なかったという結果を受け、幼いころから受身的な理学療法を受け続けてきた彼らは、“自ら取り組む”という意識が低く、経験も少ないことが分かった。活動開始2年目となる平成20年度には、学習会を実施し対象者が理学療法士と共にプログラムを立案できる様にする。また、対象者同士が話し合い意見交換できる環境にする。さらに、体力測定の評価方法をもう一度見直し、数値化や点数化できる項目を選んで対象者自身が変化を敏感に感じ取れるようにする。 対象者が自己の変化・課題を明確にして意欲を高め、“自己選択・自己実践”を目指して取り組んでいけるようにサポートしていきたい。
  • 佐藤 千紗, 仮屋 成美, 若松 まり子, 梶原 佳奈, 丸田 恭子, 佐野 のぞみ
    セッションID: 33
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     Costello症候群は精神運動発達遅滞、哺乳摂食障害、肥大型心筋症、手足の緩い皮膚などを有する先天的な症候群である。また、乳児期に強い人見知り、触覚に対する過敏性を認めるといわれている。今回、本症候群の症例について食事指導を行ったので報告する。
    【症例紹介】
     出生後から哺乳困難のため、経管栄養を施行されていた。2003年5月(0歳4ヶ月)より理学療法を開始した。
    【評価】
     2歳8ヶ月から作業療法(以下OT)を開始した。全身の低緊張を認めた。粗大運動は自力での座位、ずり這い移動可能。初めて見る人や物・環境に対して極度に緊張した。口唇閉鎖の持続は困難で、流涎が多かった。巨舌で、左右の動きが弱く、口腔内に過敏があり、食べ物を口にするのを拒んだ。
    【経過】
     第1期(2歳8ヶ月~)
    OT場面では、激しく泣き続け、母親から離れられない状況であった。一方、一人で本を見るなど遊ぶことができた。そこで症例と母親との遊びを中心として、作業療法士(以下OTR)は、母親に活動の展開を指示する形で関わったところ、徐々に直接介入ができるようになった。体幹の支持性を高め、両手動作を促すために、ビーズをかけあうなど、やりとりを楽しむ感覚遊びを実施した。しかし、食事は経管栄養であった。
     第2期(3歳0ヶ月~)
    Costello症候群と診断された。Costello症候群の共通臨床像である、極度の人見知りや摂食困難など、症例の理解ができ、母親は安心した。またOTの方向性の確認ができた。ままごとを通した食事場面を導入し、スプーン操作などの道具を用いた両手協調動作を促した。
     第3期(3歳7ヶ月~)
    食べ物を口に含み、味わった後、出す行為がみられた。食べることへの興味が拡がったと解釈し、症例と共に味わう、食事場面を導入した。
     第4期(4歳5ヶ月~)
    出していた固形食を嚥下するようになり、母親に食物を要求するようになった。嚥下造影を実施したが、誤嚥など嚥下障害は認められなかったため、5歳2ヶ月で経管栄養を中止した。
     現在(7歳10ヶ月)は、食事を楽しんでいる。上肢の巧緻性と認知機能の向上を目的としたOTを行っている。
    【結果】
     Costello症候群の症例が、約3年間かけて楽しみながら食事を摂るようになった。
    【考察】
     Costello症候群の特徴でもある人や環境への馴染みにくさを理解することは、食事を援助するために重要である。哺乳摂食障害に対して「食べさせる」ことを焦らず、家族とともに症例の成長を見守ることは、両者(家族・症例)の心理的負担を軽減すると考える。OTRは「食」につながる間接的アプローチを行い、最終的に経口摂取を可能にした。
  • 前川 麻美, 原 寛道
    セッションID: 34
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    今回身辺自立活動への介入の一環として「居室の片付け」に対し、事例の障害特性を考慮した環境面への働きかけや、練習方法を検討し介入を行い変化が見られたため報告する。
    【事例紹介】
    A氏、30代、男性。診断名は先天性水頭症(痙性両麻痺)、てんかん、知的障害。
    【評価】
    身体機能:屋内の車椅子自走、歩行器歩行可能。床上は四つ這い、膝立ちで移動。
    知的機能:WAIS-R(2006/9/11、CA31Y8M)より言語性IQ52、動作性IQ48、全IQ48。
    社会機能:SM社会生活能力検査(2007/11/13)より身辺自立11Y6M、移動8Y4M、作業10Y2M、意志交換8Y4M、集団参加9Y4M、自己統制10Y11M。
    コミュニケーション:意志の表出が苦手だが、日常会話は可能。
    ADL:FIM95/126、BI70/100
    居室の様子:服や本、カセットテープやCDなどが床に散乱している。たんすやロッカーも乱雑に物を詰め込んでいる。
    居室の片付け:片付けに対する意欲は高く、片付けの必要性も認識できている。しかし実際は片付けの手順が分からず、手当たり次第に収納するため、居室全体を片付けるとなると多くの時間を要しなかなか片付けられない。
    【目標】
    床に散乱している物を所定の位置へ片付ける
    【経過と結果】
    片付けの様子から「どこまで片付ければいいか分からないのでは?」という仮説をたて、片付いた居室と散らかった居室の状態の写真を提示し、2枚を比較した。また片付いた居室の状態を視覚的に認識してもらい、どの状態まで片付けるのか目標を立てた。他にもたんすやロッカーに整理された状態の写真を貼り、視覚的に分かりやすい環境を設定し、居室でのロールプレイを行った。継続して取り組めるよう、週1回居室の状態を確認している。現在は写真を見ながらたんすやロッカーの部分的な片付けが可能となったため、OTは見守る程度である。
    【考察】
    事例は1)認知面の低さや経験不足のため、優先順位をつけて整理することが難しいこと、2)視空間認知の低さに伴い、空間を頭の中でイメージすることが困難であること、3)加えて記憶力の低さにより片付ける場所を記憶しておくことが難しく、同じ物を同じ場所に片付けることが困難といった障害特性が見られた。こういった障害特性が、片付ける順序をうまく組み立てることや、片付けるものと場所を系列づけてイメージすることを難しくしており、片付けられない原因なのではないかと考えた。そこで、今回はこの面を考慮してアプローチを行い、写真を見ながら片付けられるようになってきた。しかし、一方で新たに上着をきれいにたためず、結果たんすには収納できているが引き出しの中が整理できていない。上着に限られたのはたたむ工程が複雑で構成的なものが苦手な症例にとって困難であったことが考えられる。他にも上肢操作が不器用、たたむ場所を確保できない、意識の問題等様々な要素が考えられる。今後はこの面も考慮しながらアプローチを行っていきたい。
  • 終末期の小児脳腫瘍患者との関わりを通して
    村嶋 美紀
    セッションID: 35
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    私は9歳で脳腫瘍を発症し再発を繰り返した15歳の事例A氏を担当する機会を得た。
    約一年の関わりで、病状は次第に悪化し失明、余命1年未満と宣告された。A氏は「デザイナーになりたい」という夢をかなえるため、退院後ボランティアの協力でファッションショーを開催した。
    A氏の終末期のOTを行うにあたり、その人にとっての意味ある作業について考える機会になったのでここに報告する。
    【事例紹介】
    9歳で鞍上部未分化胚細胞腫を発症した15歳の女児、A氏。再発を繰り返し、15歳0ヶ月、OT初回処方される。15歳8ヶ月、腫瘍の増大により失明、余命一年未満と宣告される。15歳11ヶ月、自宅退院、ファッションショー開催。
    【介入経過】
    <介入前期(OT処方~失明前:約8ヶ月)>高次脳機能訓練を目的にOT処方。MMSE 22/30点。即時記憶・短期記憶低下、注意力低下が認められた。軽度のうつ傾向。身体機能は特に問題なく、ADLは自立レベル。OTでは、ゲームやくす玉作り等楽しみの要素を含んだ活動を用いた。毎日のOTの時間を楽しみにしているとの感想が聞かれ、外泊中自宅でもくす玉作りをされていた。
    <介入後期(失明後~退院:約2ヵ月)>全盲のため高次脳機能の精査不可であったが、介入前期と比較して、更なる記憶力低下、注意力低下に加え反応の遅延や乏しさが著名に見られた。自発性の低下もみられた。ADLは全介助。OTではA氏の趣味や介入前期の様子を考慮し、ビーズ手芸を導入した。自発語はほとんど見られなかったが、「難しいけれど楽しいです」と感想も聞くことができ、笑顔も多く見られた。後半は、退院後にボランティアの協力によりファッションショーが開催されることが決定し、ショーに向けてのアクセサリー作りを行った。また、母親に対しては援助方法の助言も行った。
    <退院後>自宅にて母親と共にファッションショーに向けてのアクセサリー作りを行った。
    【結果】
    失明後、日常生活が著しく制限され、全てに介助を要する生活を送っていたが、OTを通じて一日の生活の中で楽しみの時間を提供することができた。同時に、余暇活動として幼いころからの趣味である手芸の再獲得ができた。また、母親との関わりで援助方法について助言できたことが、退院後の生活にもつながった。
    【考察】
    A氏にとってビーズ手芸は、幼いころからの趣味が手芸であることから、趣味活動・余暇活動としての意味、作品を作るという生産的活動としての意味、家族に作品を送る・ファッションショーのアクセサリー作りという目的活動としての意味、また、家族・OT・病棟スタッフとのコミュニケーションの媒介物としての意味、そして、満足感・達成感を与える活動としての意味があったと考えられる。
    終末期を迎えたA氏のOTを行うにあたり、機能面のみにとらわれず、A氏にとっての意味ある作業であるビーズ手芸を用いた関わりが、家族を含めたA氏のQOL向上につながったと考える。
  • 森 撞恵, 幸田 理子, 吉本 美香, 藤原 映美
    セッションID: 36
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
    高齢者に多い大腿骨頚部骨折では痛みによりADL能力は大きく左右されるという報告がある。当院臨床現場でも、歩行獲得を阻害する因子として痛みの要素は強いと考える。また、主観的ではあるが、肥満傾向にある患者ほど痛みが強い印象を持つ。今後の高齢化に伴い増加していくであろう症例でもあり、これからの治療方針へ反映させたいと考え、大腿骨頚部骨折を呈した患者の肥満と痛みの関連性について検討した。
    【対象と方法】
    当院入院中の大腿骨頚部骨折患者94名に対し(男性24名、女性70名、年齢25歳から98歳、平均年齢77.3歳)BMI・VAS・術式・歩行レベルなどの項目を調査した。VASについては荷重開始から1週間隔で調査、BMIについてはA群:18.5未満(以下Aとする),B群18.5から25(以下Bとする),C群25以上(Cとする)と3群に分けた。被検者94名中Aは32名、Bは53名、Cは9名である。それぞれの群とVASの関連性を一元配置分散分析を用いて検討した。統計学的有意水準は5未満とし、多重比較にはTukey‘sHSDtestを用いた。
    【結果】
    BMIとABC群とVASの間に有意差はなく、関連性は認めなかった。
    【考察】
    今回の調査においてはBMIとVASの関連性は認めなかった。この事により当初の「大腿骨頚部骨折を呈した患者で肥満傾向の人程痛みが強い」という仮説は否定された。
    しかし、今回の調査の内訳を見るとBMI25以上の群の人数が94名中9名と少なく、今回の仮定を証明するには充分ではなかったと考える。また、痛みは主観的要素が強く、高齢者の被験者ではVASを測定するにあたり理解面で問題があった事なども結果に影響している事が考えられる。
    【まとめ】
    今回はBMIとVASについてのみ調査した結果であり、BMI高値の人数が増えた場合や術式での違い、歩行レベルでの痛みの差など比較・検討していかなければならない。さまざまな結果から少しでも今後の治療に活かしていきたいと考える。
  • 小関 友宏, 佐藤 剛, 國家 全
    セッションID: 37
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【目的】
    当院では,2004年より大腿骨頚部骨折クリニカルパス(以下CP)を導入し,一般病棟から回復期病棟入棟後も継続して運用している。また,医療機関の連携体制が評価されるようになった2006年からは地域連携パスも導入しており,他院から継続してCPを使用する頻度も増している。そこで今回,CP適応患者の現状を調査し,CP運用に影響する因子を検討したので報告する。
    【方法】
    平成19年6月から平成20年3月までに当院に入院した大腿骨頚部骨折者で,当院で手術施行した35例,他院で手術施行した33例計68例のうち,受傷前ADLが車椅子レベルであった者、術後免荷期間が与えられた者,合併症により転科及び転棟した者を除く35例を対象とし,アウトカム達成した群19例(以下達成群)と,アウトカム達成できなかった逸脱群16例(以下逸脱群)に分類した。
    当院CPは,後期高齢者が多い現状を考慮し,手術から回復期病棟入棟までを約1週,入棟から退院までを約12週と仮定し,アウトカムを約100日と設定している。
    2群間で,年齢,手術から日中座位3時間の獲得日,手術から排泄動作自立日(ポータブル含む),手術から各歩行練習開始日までの平均日数の関係を比較検討した。統計的分析はt-検定を行い,危険率5%未満を有意水準とした。
    【結果】
    達成群・逸脱群の平均値をそれぞれ比較すると,年齢79歳・84歳(P<0.05),手術~平行棒内歩行9日・20日(P<0.01)手術~日中座位3時間獲得11日・22日(P<0.01),手術~排泄動作自立(ポータブル含む)26日・40日(P<0.05)であり,年齢,平行棒内歩行開始日,日中座位3時間獲得日,排泄動作自立日に関しては,2群間に有意差を認めた。
    相関関係については,日中座位3時間獲得日が早ければ在院日数が短い(r=0.72),平行棒内歩行開始日が早ければ在院日数が短い(r=0.70),退院時の歩行が自立する日が早くなれば在院日数が短くなるという相関(r=0.81)をそれぞれ認めた。
    【考察】
    今回の結果より,CPを予定通り実施していくためには,早期の日中座位保持時間の獲得と平行棒内歩行の開始の関与が示唆された。また,排泄動作の自立日の影響も認め,早期離床と早期荷重が,その後の歩行器歩行実施,排泄動作自立,病棟移動手段を車椅子から歩行へ移行,退院時歩行開始,というスムースな流れを作ることになり,結果として,在院日数の短縮へ結びつけると考える。今回の調査により,早期日中座位時間の獲得は,回復期病棟へのスムースなリハビリテーションの展開に寄与することが示唆された。回復期病棟入棟までの一般病棟において,日中座位時間3時間獲得し,平行棒内歩行を開始することは,重要な達成項目になってくるといえる。
    そのためには,一般病棟においても積極的な看護師との連携が不可欠であり,認識や理解の溝を埋める必要性は高く,チームのコンセンサスを得るためのツールとしても,パスは有用と思われる。
  • 潟永 大輔, 田中 とも, 藤波 廣憲, 小牧 麻美, 谷口 理恵, 横山 綾, 清水 啓
    セッションID: 38
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    当院では人工股関節全置換術(Total Hip joint Arthroplasty:以下THA)は早期の歩行獲得および歩行の安定化のため前方侵入法(Direct Anterior Approach:以下DAA)がH19年より主となっている。DAAは歩行獲得に関しては当院クリティカルパス(以下パス)に近い経過で行えている。今回、DAA・後方侵入法(Direct Posterior Approach:以下DPA)前側方侵入法(Direct Anterior Lateral Approach:以下DALA)別に歩行獲得状況、術後在院期間、股関節外転筋力のについて調査したので若干の考察を加え報告する。
    【DAAの侵入法の紹介】
    DAAの侵入法では浅層は大腿筋膜張筋と縫工筋の間から侵入し、大腿筋膜張筋内側で深層筋膜を切開する。その後、中殿筋を外側に避け、前方関節包に到達。関節包を切開し、外旋を加え大腿骨頭を脱転させる。
    【当院パス】
    術後1日目setting・ポンピング。2日目近距離歩行器歩行。3日目訓練室開始。7日目T-cane歩行開始。14日目階段昇降開始。14日目~21日目退院予定。
    【対象と方法】
    対象は平成18年5月~平成20年3月までに当院にてTHAを施行された16名中、術後合併症を併発した2名を除く14名である。内訳は、DAA:男性3名 女性4名 平均年齢60.3歳DPA:男性2名 女性0名 平均年齢74.0歳DALA:男性2名 女性3名 平均年齢66.0歳。治療は当院CPに準じて実施。各侵入法別で、(1)術後平均在院日数、(2)術後歩行器歩行自立到達期間、(3)術後T-cane歩行自立到達期間、(4)術前・退院前の股関節外転筋力(MMT)をそれぞれ各侵入法別で調査した。
    【結果】
    (1)DAA:27.6日DPA:31日 DALA:29.4日14名全員自宅退院した。(2)DAA:5日、DPAは3.5日、DALAは8.8日(3)DAA:11.2日 DPA:12.5日DALA:14.8日(4)DAA:4.1→4 DPA:4→3 DALA:3.4→3.2
    【考察】
    上記の結果から、DAAはT-cane歩行獲得への経過が早い傾向にある。歩行器歩行ではDPAが早期に獲得しているが、正常歩行時大殿筋の活動は低い為、ハムストリングスが機能し、DPAでの歩行器歩行は早期に獲得できたのではないかと考える。T-cane歩行については股関節外転筋群が比較的保たれていたため、歩行時の跛行が抑えられ、DAAにおいて早期獲得に繋がったと考える。上記の結果から、DAAは他の術式と比べ歩行が早期に安定しており、筋の侵襲が少なく、術後手術侵襲による筋出力低下が少ない事がわかった。またDAAではパスに近い経過で実現できており、より早期の自宅退院に繋がったと考える。
  • -立位姿勢および立脚中期に着目して-
    堀坂 浩平, 近藤 征治, 菅川 祥枝
    セッションID: 39
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    今回、右変形性股関節症を呈した症例を担当する機会を得た。当初は股関節を中心にアプローチを行ったが、持続的な効果が得られなかった症例に対して、体幹機能及び動作方略に着目し、改善を促した結果、疼痛の軽減が得られたので以下に報告する。
    【症例紹介】
    59歳女性。職業:農業。現病歴:以前より股関節痛があり、H19年5月、お茶摘後より疼痛増悪。H19年11月当院受診。理学療法開始。既往歴:子宮筋腫、腰痛。X線所見:右臼蓋に骨棘の形成、CE角(Rt/Lt):14.8°/25.7°。
    【理学療法開始所見】
    (H19.11.5)安静時痛:股関節前面及び大腿外側面に違和感やだるさ。歩行時痛:初期接地から立脚中期にて右股関節前部痛、大腿外側面張り感。ROM‐t(Rt/Lt):股関節屈曲85°/110°伸展-5°/10°内旋15°/35°内転0°/10°。MMT:股関節屈曲3/4伸展4/4+外転4/5。筋緊張:右脊柱起立筋、大腿直筋、大腿筋膜張筋、内転筋群亢進。立位姿勢:上部体幹右側屈、右回旋、胸椎後彎、腰椎フラット、骨盤後傾、右股関節屈曲、外転、外旋位。座位での重心の側方移動:右側への側方移動時、上部体幹を一塊とし、体幹の右側屈での対応。歩行:右初期接地から立脚中期にかけて、骨盤の右側方移動が不十分で体幹の右側屈が生じる。
    【理学療法アプローチ】
    (1)股関節可動域訓練(2)股関節、腹部筋機能改善訓練(3)胸椎伸展運動(4)寝返り(5)座位にて骨盤の前後傾
    【臨床推論】
    本症例の疼痛の原因として、当初は構造学的な問題のため右股関節周囲筋の過緊張が生じ、疼痛が起こっていると考え、股関節機能改善を目的にアプローチを行い、股関節可動性、筋機能の改善は得られたが、持続的な疼痛の軽減は得られなかった。本症例は、立位姿勢において胸椎後彎・腰椎フラット・骨盤後傾位となり、上半身重心は後方変位している。そのような立位姿勢では股関節屈曲モーメントが増加するため、大腿直筋、大腿筋膜張筋の過緊張が生じており、疼痛が生じていると推察した。また座位での重心の側方移動は、上部体幹を一塊にして体幹の右側屈での対応で、右脊柱起立筋の過剰な収縮がみられ、上部体幹の柔軟性低下、下部体幹の安定性の低下が推察された。歩行時にも同様の体幹の対応がみられ、右大腿骨頭への圧縮応力が増加し、疼痛が生じていると推察し、立位姿勢および立脚中期を臨床指標とした。そこで立位姿勢の正中化及び骨盤の側方移動を伴った重心移動を獲得するため、股関節機能のアプローチに加え、上部体幹柔軟性向上や下部体幹安定性向上を目的としアプローチを行なった。
    【結果】
    (H20.4.7)歩行時痛:消失。ROM‐t(Rt/Lt):屈曲105/115伸展5/15内旋20/35内転5/10。MMT:股関節屈曲4/4+伸展4+/5外転4+/5。筋緊張:右脊柱起立筋、大腿直筋、大腿筋膜張筋、内転筋群初期時と比較し軽減。立位姿勢:上部体幹右側屈、右回旋軽減、胸椎後彎軽減、骨盤中間位、股関節軽度外旋位。歩行:右初期接地から立脚中期にかけて、体幹の右側屈減少し、骨盤の側方移動による重心移動がみられる。
  • 丸山 倫司, 南野 大佑, 長福 武志, 岸本 稔
    セッションID: 40
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    固有受容性神経筋再教育(PNF)は、種々の促通要素から成り立ち、神経・運動器疾患を問わず多様な臨床症状に対応できるとされる。しかしながら効果はセラピストの技術に依存する部分が大きく、治療効果にばらつきがでることが予想される。そこで器具機械を用いることで同様の効果が発揮できないかと考え、本研究ではセラピストによるPNFアプローチと器具機械を用いたエクササイズ施行時の筋活動の動態を明らかにするため行った。
    【対象および方法】
    対象は本研究の趣旨を理解し、同意の得られた神経学的既往のない健康な成人男性5名、平均年齢±SD:22.6歳±1.34。運動は1)PNF下肢パターン(伸展-外転-内旋)2)Redcordを用い、スリングポイントを足部とした股関節伸展-外転-内旋運動を行った。いずれも静止性収縮を用い、運動の抵抗量はB&L Engineering社製ピンチゲージにて計測し、一定となるようにした。筋電図測定にはNORAXON社製、MIOTRACE EM-301を用い、サンプリング周波数は1000Hzで計測した。解析ソフトはメディエリアサポート社製、EMGマスター km-808を使用した。皮膚表面処理後下野らの報告に基づき、大腿直筋と大腿二頭筋へ表面電極を貼付した。それぞれ運動時における1秒間の積分筋電値(IEMG)と平均周波数(以下MPF)を計測し、最大努力収縮時のIEMGを100%とし、各動作時の割合(%IEMG)を算出し正規化した。分析には対応のあるt検定を用いた。
    【結果】
    各筋における%IEMG±SDは大腿直筋1)PNFパターン時1.97%±3.11、2)Redcord時 1.25%±1.74、であり、有意差は認めなかった。大腿二頭筋は1)PNFパターン時5.32%±3.33、2)Redcord時 1.97%±1.89であり、PNFパターン時が有意に?値を示した。(p<0.01)各動作での各筋の比較では有意差は認めなかった。MPF±SDは、大腿直筋1)PNFパターン時74.18Hz±9.5、2)Redcord時83.15Hz±13.63、大腿二頭筋は1)PNFパターン時79.95Hz±16.99、2)Redcord時 78.55Hz±17.11であった。
    【考察】
    PNFやRedcordエクササイズの治療効果は、抵抗運動や関節への圧縮等の促通要素が似通っているため、条件設定を近づけることで筋活動も同じ効果が得られると推測したが、結果として大腿二頭筋ではPNFアプローチで有意に高い筋活動を得た。PNFは螺旋的な運動、つまり回旋動作を含む事が特徴であり抵抗運動を行うが、Redcordでは回旋への抵抗が設定しづらい。柳澤や冨田らの報告では、回旋動作にて運動ニューロンの興奮性が高まると述べており、今回の研究でもその影響により筋活動が高まったことが推測された。
  • 岸本 稔, 長福 武志, 南野 大佑
    セッションID: 41
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    今回、大腿骨骨幹部開放骨折術後、著明な跛行が残存する患者に対してSling Exercise Therapy(以下SET)を試みた。患者は開放骨折により筋自体に損傷を受けており筋骨格系に対するSETの効果が期待できると考え、3週間のトライアルを行った。訓練効果を重心動揺計および表面筋電計にて評価・検討したので以下に報告する。
    【方法】
    対象は男性26歳、左大腿骨骨幹部開放骨折(術後)を主疾患とする外傷性多発骨折患者。評価および訓練期間は3週間(平成20年2月25日~平成20年3月15日)とし週1回、計3回の評価を行った。訓練方法はSETを用い、背臥位・腹臥位にて体幹・下肢の安定化訓練および立位でのハ゛ランス訓練を施行した。訓練効果を測るための評価は、股関節・膝関節を30度屈曲した立位姿勢を保持させ訓練施行前に下記の検査1.2を行った。
    1.下肢荷重検査(下肢荷重計GS-31P アニマ株式会社制)を施行し左右の下肢荷重比率を測定。
    2.表面筋電計(terementer 日本光電社)にて今回の受傷により損傷を受けた左大腿直筋の電位を記録し、%MVC(% Maximal Voluntary Contraction)を用い正規化した。
    【結果】
    結果1.下肢荷重比率の変化がみられた。1週ごとの検査で左下肢の荷重比率は40.6%→42.9%→47.2%と増加、右下肢の荷重比率は59.4%→57.1%→52.8%と減少した。
    結果2.%MVCの変化がみられた。1週ごとの検査で左大腿直筋の%MVCは65.0%→59.2%→48.8%と減少した。
    【考察】
    今回、筋骨格系に対するSETを大腿骨骨幹部開放骨折術後患者に施行し効果判定を行った。結果より、下肢荷重比率の左右差は減少し、患側下肢での荷重が可能になった。また、大腿直筋の%MVCは低下し同一姿勢を保持する為に必要な筋活動効率が向上したと思われる。
    SETの特徴として考えられるのは、ハンキ゛ンク゛ホ゜イント・サスヘ゜ンションホ゜イントを調整する事やエラスチックコート゛を使用することで運動負荷を自在にコントロールし、閉運動が可能である事があげられる。従来より閉運動の有効性は多々謳われており、SETを用いることで早期に且つ最適な運動負荷で閉運動を患者に提供することが出来る。今回のトライアルでは再骨折のリスクを十分に加味し効果的な運動療法を提供できたと思われる。
    【おわりに】
     大腿骨骨幹部開放骨折術後患者に対してSETを施行し、上記のような訓練効果を得ることができた。今後も多種多様な症例に対してSETを利用した運動療法を提供し研鑽していきたいと思う。
  • 元田 圭香, 江本 玄, 田中 剛, 原 順子
    セッションID: 42
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    全・片側人工膝関節形成術(以下:TKA・UKA)において、非術側下肢機能は歩行能力改善に大きな影響を及ぼす。しかし、非術側の評価を行なっている先行研究は少なく、術前の運動時痛・術後早期の活動量の低下に伴い、非術側の下肢筋力も低下しているのではないかと考えた。今回、CYBEXを用いて非術側下肢筋力を測定し、術前後での筋力を比較検討したので報告する。
    【対象】
    当院にて変形性膝関節症と診断され、2008年3月にTKA・UKAを施行した症例11名(男性2名、女性9名)、平均年齢74.1歳(64~87歳)。
    非術側のK-L分類I~III、著明な疼痛のないものを対象とした。
    【当院でのリハプログラム】
    術当日:ベッドサイドにて起立-ex
    術翌日:リハ室にてROM-ex、筋力増強-ex、歩行-ex開始(1日2回)
    術後平均6.09日(5~8日):T-cane歩行開始
    【方法】
    術前日・術後4・6・8日目に非術側下肢の筋力を測定した。評価にはCSMI社製CYBEX HUMAC NORMを使用し、膝関節屈曲60°の肢位で等尺性収縮による大腿四頭筋筋力を3回測定し、その最大トルク値から計算された体重比トルク値(以下:%BW)を評価値とし、術前と術後筋力の相関を求めた。
    【結果】
    %BWの平均値は術前103.1±21.2%、術後4日目100.2±20.8%、6日目114.7±21.2%、8日目116.2±26.5%であり、術前と4・6・8日目にはそれぞれ有意差はみられなかった。(p=0.52、p=0.07、p=0.09)
    【考察】
    今回の結果より、術後早期の非術側下肢は術前と比較し、若干の筋力低下を起こすものの、有意差はみられないということがわかった。これは、対象が高齢であり、加齢に伴う自然・生物学的な筋力の低下がすでにあり、さらに術前の疼痛や肥満により活動量が減少していたため、術前から非術側下肢の筋力も低下していたと考えられる。前田らは、1日2時間程度の運動量により、廃用性筋萎縮を予防できると述べており、術当日からリハビリ開始することで、活動性の低い術後4日目でも著明な筋萎縮は生じなかったと考えられる。また、術後6日、8日と時間が経過するにつれ、有意差はみられないものの平均値は向上しており、術前よりも筋力が増強していることが示唆され、筋力増強-exに有効性があったと思われる。また、術後平均6.09日目にはT-cane歩行を開始しており、活動量の増加と筋力には関係性があることが示唆された。
    当院では術前評価を行う際にホーム-ex指導も実施しているが、今回の結果より、術側のみならず非術側筋力も維持・増強することの重要性を再認識し、術前からの患者指導を行なっていく必要性があると考えた。
  • 前脛骨筋機能改善を目指して
    山下 大地
    セッションID: 43
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    脛骨高原骨折は、関節内骨折であり、保存療法を選択することで、免荷・部分荷重期間が長期化し、ROM制限、筋力低下、創部付近の癒着など様々な問題が発生する可能性がある。今回、前脛骨筋機能に着目し、臨床推論とアプローチを行うことにより荷重時痛が軽減し、歩行能力の改善がみられたため以下に報告する。
    【症例紹介】
    症例は50歳代男性。診断名は脛骨高原骨折(保存療法、シーネ固定)。現病歴はX年11月下旬交通事故にて受傷。翌年1月上旬より1/2PWB可能。1月中旬よりFWB可能.1月下旬退院し、外来リハ目的にて当院へ通院。demandとして、長く歩いたときの痛みがとれてほしい。
    【理学療法評価】
    疼痛検査(VAS)において、創部に荷重時5/10みられた。また、膝関節の不安定感の訴えもみられた。ROM-Tにて、膝関節屈曲(他動)右130°、左145°である。膝蓋腱反射において、右++、左+である。MMT・感覚検査では、著明な異常所見はみられなかった。forward rangeにて、右側knee in-toe out、膝の動揺、数回実施後の前脛骨筋の高緊張と疼痛が観察された。歩行において、LR~MStにて創部の疼痛がみられ、患側への重心移動が困難となり、forefoot rockerが機能せず、歩行効率の低下が観察された。歩行距離が長くなるにつれて、前脛骨筋の高緊張により荷重時の創部痛が増し、それに伴って歩行距離の短縮(約50m)が生じていた。
    【臨床推論】
    創部が前脛骨筋の起始部に存在し、癒着していることで筋出力として発揮可能な筋の張力が低下している。前脛骨筋機能不全により、荷重時に下腿の外旋が観察され、ACLとPCLの捻れが減少し、膝の不安定感が生じていると推察した。また、長期間のギプス固定により、大腿広筋群の萎縮が生じており、大腿直筋が高緊張を呈していることからも膝の不安定感が助長されていた。臨床推論の裏づけとして、前脛骨筋機能不全と仮定し、足関節背屈、荷重下での下腿の内旋を補助するように、起始部から停止部へと牽引するようにテーピングを貼ることで、歩行時の疼痛軽減が観察された。
    【アプローチ】
    1)癒着した軟部組織のリリース2)前脛骨筋ストレッチ3)荷重下での前脛骨筋収縮運動4)forward rangeでの動作確認5)大腿広筋群筋力改善運動6)大腿直筋ストレッチ
    【結果】
    前述のアプローチを2週間(計4回の理学療法)実施することにより、VASにて荷重時2/10となり、痛いというよりだるいとの訴えが観察された。forward rangeにおけるknee in-toe outは軽減し、それに伴い膝関節の動揺は消失。歩行において、右側LR~MStにて疼痛軽減することにより、forefoot rockerが機能し、歩行効率の向上へとつながることで、歩行距離の延長(約500m)が観察された。
    【まとめ】
    荷重時痛を呈する症例に対し、動作分析による評価と局所の評価を双方から実施することにより、早期に的確な疼痛の原因追求を行っていく必要がある。
  • 筋膜ラインを考慮し階段降段動作獲得を目指して
    徳田 一貫, 阿南 雅也, 菅川 祥枝, 城内 若菜, 竹本 恵子, 田村 裕昭, 川嶌 眞人
    セッションID: 44
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    変形性膝関節症のアプローチとして膝関節機能改善に加え日常生活における問題点から身体機能改善と動作改善に対するアプローチが重要であると考える。今回、主訴として階段降段時に膝痛がある症例に対し、降段時の身体制御に着目した。Deep Front Lineの筋膜ラインを適切に発揮できず、股関節-体幹正中位に保持できないため、股関節内旋-下腿外旋の膝圧縮回旋ストレスが加わったと考えアプローチを行った。結果、動作改善がみられ疼痛消失した症例を以下に報告する。
    【症例紹介】
    症例は70歳代女性。身長156cm、体重63kg、BMI25。診断名は左膝半月板損傷、左変形性膝関節症。現病歴は平成19年12月初旬、特に誘因なく立ち上がり、階段降段時に疼痛出現。平成20年1月に入院となり、関節鏡視下半月板切除術施行。既往歴は、虫垂炎(10歳代)。X線所見はKellgren-Lawrence分類gradeII。手術所見は内側半月板後角横断裂・後節水平断裂あり。損傷部位を形成的に切除する。職業は農業。
    【術前評価】
    疼痛は立ち上がり時・階段降段時に膝内側痛あり。ROMは左膝関節屈曲145°、伸展0°。筋機能(Rt/Lt)は腸腰筋4+/4+、大殿筋4/3+、内転筋4+/4、体幹屈曲4 、回旋4/3+。立位姿勢は、右肩甲骨挙上、体幹左側屈・左回旋、骨盤左挙上・左回旋、左大腿内旋・下腿外旋、距骨下関節回外、前足部回内位。階段降段動作は、左骨盤挙上・体幹左側屈・股関節内旋し左下肢を持ち上げる。立脚時は上肢の運動参加がなく体幹左側屈・左回旋、上半身重心右側変位し、股関節外転・内旋、下腿外旋、距骨下関節回外させ足部内側に荷重する。
    【臨床推論】
    降段時の身体制御として、体幹深層筋-腸腰筋-内転筋群機能低下により、代償として肋間筋-腹斜筋-大腿筋膜張筋-長短腓骨筋ラインの緊張を高め左下肢を引き上げるため、体幹左側屈、左骨盤挙上、大腿内旋、下腿外旋させたまま立脚する。骨盤帯-胸郭が左側屈する事で上半身重心が右側へ移動する。それに伴い右肩甲骨を挙上させ上肢の運動参加低下により上部体幹の剛性を高め、胸郭の柔軟性低下を招いた。上半身重心右側変位することで膝外反モーメントを強め、股関節内旋-下腿外旋し、距骨下関節回外による足部内側荷重により、膝内側の圧縮回旋ストレスが疼痛の誘因であると推察した。
    【アプローチ】
    1. 膝関節機能改善 2.足部機能改善練習 3.身体正中位での重心下降練習 4.胸郭可動性練習 5.上肢の運動参加練習
    【結果】
    疼痛は消失。筋機能は、股関節・体幹深層筋機能向上した。降段動作は、股関節-体幹正中位保持にて立脚可能。結果、上肢の運動参加みられ上半身重心が膝関節へ近づき大腿内旋-下腿外旋が軽減した。
    【まとめ】
    変形性膝関節症に対するアプローチとして、疼痛の原因を追究し生活機能を含めた身体機能改善を目指しアプローチすることが重要である。
  • 膝関節可動域の時系列的変化の検討
    比嘉 千亜希, 安里 英樹, 島袋 豪, 仲地 愛美, 古堅 貞則
    セッションID: 45
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【対象】
     2005年5月から2007年5月までに当院で人工膝関節全置換術(TKA)を施行した計20例中、術後1年(48週)経過し、膝関節自動可動域を計測し得た14例17膝であった。内訳は、男3例3膝、女 11例14膝、手術時平均年齢78.5(55~86)歳、全例で経過観察期間は48週であった。
    【方法】
     TKA後の膝関節自動伸展・屈曲可動域を術後8週までは毎週計測し、それ以降は、4週毎に計測した。各時期のリハビリテーション実施回数(RH回数)も併せて調査した。
     当院の膝関節目標自動可動域の達成時期とリハビリテーションの継続期間について文献的検討を行った。
    【結果】
     術前平均伸展/屈曲可動域は、-6.3°/104°であった。
     術後平均伸展/屈曲可動域は、3週で-7.9°/103°、6週では-5.5°/111°、8週では-4.7°/109°、48週では-3.2°/116°であった。
     平均RH回数は、術後7週まで5日(20単位) /週(4単位/日)であった。
    【考察】
     当院TKA後の目標可動域については、福井らは「屈曲拘縮があると、歩行・階段昇降能力の低下をきたす」と述べ、Harnerらは「10°以上の膝伸展制限を認めるか、膝屈曲角度125°以下の症例に対しては、日常生活動作上機能障害を訴えることが多くなる」と報告している。
     また、Kettelkampは「膝関節動作で椅子から立ち上がるのに屈曲100°必要」と述べ、これを基に当院TKA後の可動域は伸展-5°、屈曲110°以上を目標としリハビリテーションを行った。
     本症例で目標可動域は、伸展-5°は術後8週、屈曲110°は術後6週で達成できた。その後、術後48週まで伸展可動域は変化を認めなかったが、屈曲可動域は軽度増加を認めた。
     児嶋らは、「術後2週までに術前屈曲角度に近い可動域を獲得することが、良好な関節可動域の獲得に繋がる」と述べ、本症例では、術後3週にてとほぼ術前の可動域に達し、最終的に目標可動域を獲得することができた。また坂本らは、「術後3週では、術後の軟部組織の修復過程において切離組織の再癒着が完成する時期であり、TKA後の最終屈曲獲得角度と術後3週時点の角度の相関が最も強かった」と述べていることから、術後3週までに十分な可動域の獲得が重要であると考えられた。
     本症例において、目標到達時期以降、伸展可動域は変化を認めなかった。屈曲可動域は平均RH回数が減少しているにもかかわらず、その後も緩やかな関節可動域の増加が認められた。その理由として、目標可動域獲得後、日常生活動作における活動性の増加が関節可動域の増加を招いたのではないかと考えた。よって、早期に目標可動域を獲得させ日常生活活動を改善させることは可動域の維持のみだけでなく増加にも繋がるため、術後3週までのRH回数は重要であると考える。
  • 嘉陽 宗朋
    セッションID: 46
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     当院においてTKA術後の理学療法介入は2から3日後で、CPMセッティングは看護師が行っていた。しかし、膝関節運動軸が適合しないままCPMを施行していることやCPM施行中に疼痛を訴えることが多くみられた。そこで今回、術後早期理学療法介入として術後1日目から理学療法士がCPMセッティングや術後の炎症管理、ベッド上での筋力強化を実施することで、歩行獲得期間、膝関節可動域改善に違いがあるのか検討した。
    【方法】
     当院において行ったNexGen LPS-Flex型人工膝関節置換術を対象とし、手術前杖歩行自立で膝以外に歩行に障害を起こす整形疾患を持たず、中枢疾患を持たない女性12例12膝を対象とした。平均年齢は72.6歳(62から83歳)であった。これを早期介入前7例7膝、早期介入後5例5膝に分け、術後杖歩行自立までの期間、術後14日目の膝関節可動域を測定し比較した。
    【結果】
     杖歩行自立までの期間では、早期介入前21.7±6.7日、早期介入後12.6±3.5日と優位に差が認められた(p<0.05)。術後14日目の膝関節可動域では、屈曲が早期介入前108.6±10.3度、早期介入後110±17.3度と優位差は認められなかった。伸展も早期介入前-8±5.7度、早期介入後-8.6±2.4度と優位差は認められなかった。
    【考察】
     術後早期介入により杖歩行自立期間が短縮されたことについて、術後1日目から大腿四頭筋を含む下肢筋力強化を実施したことで、術後の廃用を最小限に抑えられたこと。アイシングにより膝の炎症を最小限に抑えられたこと。また、術後2日目から歩行訓練を開始できたことで、早期に膝の安定性が獲得され歩行能力が向上したと考えられる。
     膝関節可動域に差がなかったのは早期介入前から術後14日で108.6±10.3度と良好な結果が得られていたためだと考えられる。
    【まとめ】
     術後早期理学療法介入により杖歩行自立期間が優位に短縮された。
  • 松田 伊津香, 島袋 恵
    セッションID: 47
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     人工膝関節全置換術(以下TKA)施行症例において、臨床ではしばしば退院が遅延する症例を経験する。そこで今回、TKA術後の在院日数に与える諸因子について検討し、今後の改善点について若干の知見を得たので報告する。
    【対象】
     対象は、H18年6月~H20年3月までに当院においてTKAを施行し退院となったTKA症例のうち、歩行に障害を来す中枢性疾患,他の整形外科疾患(対側膝TKAを含む)を有さない24症例(男性2名、女性22名、平均年齢74.0±4.17)とした。
    【方法】
     対象者の術後在院日数は平均21.04±4.94日であり、退院までに21日以上要した症例を遅延群、21日未満を早期群とした。術後在院日数は、遅延群で24.83±3.47日、早期群で16.9±2.11日であった。遅延群13名、早期群11名に対して、1.BMI、2.退院時膝屈曲角度、3.退院時膝伸展角度、4.対側膝疼痛の有無、5.術後病棟内歩行開始時期の各項目を比較検討した。遅延群の術後在院日数と1.2.3.5.の各項目の相関関係を検討した。統計学的分析には、2群間の比較では対応のないT検定、Mann-WhitneyのU検定を用い、遅延群の術後在院日数と各項目の関連性にはSpearmanの順位相関係数を用いた。
    【結果】
     2群間の比較では、1.BMI:遅延群29.54±3.9、早期群26.93±3.96、2.退院時膝屈曲角度:遅延群112.91±11.95°、早期群121.25±7.42°、3.膝伸展角度:遅延群-7.91±3.96°、退院群-4.58±3.96°、4.対側膝疼痛の有無:遅延群4名有り、早期群4名有り、5.病棟内歩行開始時期:遅延群9.0±3.9日、早期群6.0±0.77日であった。項目1.~4.において両群に有意差は認めなかったが、5.の病棟内歩行開始時期に関して、遅延群において有意に遅かった(P<0.05)。また、項目1.~4.においては術後在院日数と相関を認めなかったが、5.において相関を認め(P<0.05)、術後在院日数が長い群では、病棟内歩行開始時期が遅い結果となった。
    【考察】
     今回、術後在院日数が長い群において、病棟内歩行開始時期が遅い結果となった。これは、術後の歩行獲得が遅れたことにより、早期のADL拡大・自立が図られず患者の退院に対する自信が低下することで、在院日数が長期化したと考える。また、術後歩行開始時期は機能面と有意差がなかったことから、歩行開始時期は各セラピストの主観的評価に依存していることが示唆される。そのため、今後の課題として、客観的な評価尺度を組み込んだプロトコールの作成を行うことが必要であると考える。
  • 宮本 崇司, 羽田 清貴, 島澤 真一, 川嶌 眞人
    セッションID: 48
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
    腰椎椎間板ヘルニア患者では骨盤後傾位姿勢を呈していることが多く、腰椎屈曲位にてヘルニアが増強される為、骨盤中間位の獲得が重要である。しかし、突出方向によっては腰椎伸展にて症状が増強されることもあり、骨盤中間位の獲得だけでなく、骨盤帯アライメント改善に伴う腰椎生理的前弯の獲得が必要と考える。今回、椎間孔内型ヘルニアを呈し、骨盤中間位にて症状が増強した症例を経験した。骨盤帯アライメント不良による下部腰椎での過伸展が原因と考えアプローチした結果、症状が軽減した為報告する。
    【症例紹介】
    30歳代男性。診断名:腰椎椎間板ヘルニア、現病歴:2007年4月、腰痛が増強、下肢痛が出現し当院入院、6月外来理学療法開始。画像所見:レントゲンでは矢状面像で腰椎前弯減少、前額面像で腰椎左側屈。MRIではL3/L4右ヘルニア+、L4/L5左右椎間孔内ヘルニア+。
    【理学療法評価】
    疼痛は、座位骨盤中間位や立位後屈動作にて両臀部から下肢にかけてVisual Analogue Scale(以下VAS)にて10/10(左>右)が出現し、腰椎屈曲位にて軽減した。Straight leg raising testは陰性。腱反射は正常。左右腸腰筋、左中臀筋・前脛骨筋・母指伸筋のMMTが4と主に左L5領域の筋力低下を認めた。可動性は両股関節屈曲・内旋、脊柱右側屈、胸椎伸展、左胸郭に制限を認めた。骨盤アライメントは、両寛骨に対し仙骨のうなずきが強かった。座位姿勢は、骨盤後傾位で右下制、腰椎前弯減少、胸椎後弯増強し脊柱は左側屈・左回旋、上半身重心右後方変位を呈していた。立位姿勢は、骨盤左シフト・右回旋・後傾位でその他は座位姿勢と同様の変位を認め、左大腿筋膜張筋の緊張亢進を認めた。
    【理学療法アプローチ】
    骨盤帯アライメント改善運動。胸椎可動性改善運動。股関節機能改善運動。座位・立位にて骨盤中間位・正中化練習。
    【結果】
    座位骨盤中間位保持にて腰椎生理的前弯が軽度改善、疼痛消失した。立位後屈動作でも疼痛はVASにて3/10と減少し、左右差はなくなった。
    【考察】
    本症例の仕事は事務作業と車での移動が中心であり、骨盤後傾位姿勢での長時間座位がヘルニア発症の一要因と考えた。炎症期には骨盤後傾にて症状増強しており、股関節機能低下や胸椎伸展制限がある状態にて脊柱起立筋を過収縮させ疼痛増強姿勢を回避したことが、仙骨起き上がり不全の原因と考えた。また、左中臀筋筋力低下により、左大腿外側筋膜の受動要素に頼った立位姿勢が、腰椎左側屈の原因と考えた。この姿勢異常により骨盤中間位や後屈動作において下部腰椎が過伸展し、椎間孔狭窄による症状が出現したと考えた。アプローチの結果、骨盤帯アライメント改善・腰椎生理的前 弯の獲得により腰椎部での過伸展が減少し疼痛軽減に至ったと考えた。また、姿勢正中化により側屈変位が減少し疼痛に左右差がなくなったと考えた。
  • 仙腸関節の動きから考える
    桑野 敬子, 栄 美映, 豊田 彩, 古田 幸一
    セッションID: 49
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     臨床現場では慢性的な腰痛を訴える患者の原因部位の特定に難渋するケースは多々ある。今回、妊娠・出産を機に仙腸関節に疼痛を有している症例に対して、仙骨の動きとコアユニットの関与に着目し、解剖学的に原因追求を行った。
    【症例紹介と理学療法評価】
    慢性腰痛(非外傷性 20年前の出産直後から)を有する42歳女性 身長154cm 体重45kg BMI19 hypertonus:左広背筋、右大殿筋・梨状筋・大腿二頭筋・多裂筋・骨盤底筋群 圧痛:右長背側仙腸靭帯、右仙結節靭帯 疼痛出現動作:歩行右立脚期、右側への寝返り動作時、股関節伸展位からの起きあがり動作時 ActiveSLR:右側下肢挙上時に仙腸関節に疼痛(+) 呼吸:胸郭の可動性(Lt>Rt)
    【アプローチ及び考察】
     仙腸関節には閉鎖位と閉鎖力をもつセルフロッキング機構があり、仙骨うなずきによる関節面の適合性、それに伴い張力を増す靱帯によって安定性を有している。この機構の安定性は動的なものであり、仙骨のうなずきが動的に起きることによって負荷を効率的に伝えている。症例は歩行立脚期、起き上がり動作時の仙骨の起き上がり運動が助長される動作において痛みを生じていた。仙骨の動きと圧痛を生じている1)長背側仙腸靭帯2)仙結節靭帯について解剖学的に考察する。1)長背側仙腸靭帯は多裂筋とともに仙骨の起き上がり運動を制御しており、小さな神経と自由神経終末の分布が豊富である。2)仙結節靱帯の上部線維は長背側の表層を走行しており、長背側仙腸靱帯と同様に仙骨の動きを制御する。また、内・外側部の線維は梨状筋、大腿二頭筋、大殿筋との連結があり、過剰収縮していることから靱帯が伸張され、負荷が生じている。以上のことから仙骨の動きに関する二つの靭帯に疼痛の原因があると推測した。症例は右大殿筋を過剰収縮させ、アウターユニットを構成している左広背筋を連動して収縮させることで動作時の仙腸関節の不安定性を補っていた。アプローチとして、仙骨を中心とした骨盤帯の機能改善を図るため、骨盤帯の安定性に寄与する横隔膜、腹横筋、多裂筋、骨盤底筋群のコアユニットに着目した。骨盤底筋群、横隔膜は仙骨の起き上がり運動に、多裂筋、腹横筋は仙骨のうなずき運動に関与していることから、まず横隔膜の柔軟性を獲得し、吸気時の横隔膜の下方収縮と同時に下方への遠心性収縮として働く骨盤底筋群の柔軟性を促した。更に坐位にて骨盤正中位での呼吸exを行い、多裂筋、腹横筋および胸腰筋膜を含めて協調的な収縮を促した。結果、コアユニット機能改善により動的な仙骨の動きに対して骨盤帯の安定化が図れ、疼痛軽減に至った。
    【まとめ】
     一般的な産後腰痛を抱える症例を通して、仙腸関節やコアユニットの重要性を再認識した。今後、骨盤帯に関連する腰仙関節や股関節に対しても更なる理解を深め、理学療法を展開していきたい。
  • 岸本 絵里, 大脇 秀一, 金澤 寿久
    セッションID: 50
    発行日: 2008年
    公開日: 2008/12/01
    会議録・要旨集 フリー
    【はじめに】
     当院では、腰部脊柱管狭窄症(以下、LCS)・腰椎椎間板ヘルニア(以下、LDH)に手術を実施した症例に、術後4週間(28日)退院を目途にクリニカルパスに沿った、リハビリテーションを実践している。その中で、クリニカルパスバリアンス例を度々経験している。そこで、バリアンスの要因検討を行ったので報告する。
    【対象・方法】
    対象は、2006年4月~2007年12月までに、腰部の手術を行い、当院を退院した患者67例(男性:36例、女性:31例)、平均年齢69±12歳である。疾患の内訳は、LCS:53例・LDH:14例、術式の内訳は腰椎椎弓切除術35例・開窓術23例・LOVE法6例・後方髄核摘出術3例であった。平均切除椎間数は2±0.9椎間であった。 方法は、術後在院日数28日内に退院した症例を非バリアンス群(以下、A群)(n=18)とし、29日を越えた症例をバリアンス群(以下、B群)(n=49)と分類した。バリアンスの検討要因として両群の(1)年齢、(2)椎間数、(3)手術回数、(4)内科的・整形外科的な合併症の有無、(5)術後歩行自立までの期間、(6)日本整形外科学会腰痛疾患治療成績判定基準(以下、判定基準)因子の術前・術後について、比較検討した。尚、統計方法としてはMann whitney検定、2サンプル比率検定を用い、有意水準は5%未満とした。
    【結果】
    (1)~(4)年齢(A群64.9±17.2歳・B群70.6±10.6歳)、椎間数(A群1.9±0.8椎間・B群2.0±1.0椎間)、手術回数(A群1.2±0.4回・B群1.2±0.5回)には、A・B群間ともに有意差は認められなかった。また、合併症の有無に関しては、A群:内科55.6%・整形外科33.3%、B群:内科61.2%・整形外科59.2%であり、両者ともに有意差は認められなかった。(5)術後歩行自立までの期間(A群:11.6±3.8日、B群:18.3±10.3日)において、A・B群間で有意差を認めた。(6)判定基準の術前・術後では、A・B群間(術前A群:17.6±4.8点・B群:15.9±3.2点、術後A群:18.7±5.5・B群12.5±5.8点)で有意差を認め、さらに各因子間では、1.疼痛では術後、2.機能評価では術前・術後、3.日常生活動作では術後で両群間に有意差を認めた。
    【考察】
     今回の研究結果では、年齢・椎間数・手術回数・合併症の有無では、術後在院日数(バリアンス)に影響を与えない事が考えられた。判定基準では、術前・術後ともにA群が有意に高い傾向がみられた。この事よりバリアンスの要因として、1.術後疼痛が強い、2.術前・術後のROMや筋力などの機能面が低い、3.術後の日常生活動作能力に影響する、以上三点が推察された。また、B群は機能面が低い影響により、術後歩行自立までの日数も長くなる事が推察された。
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