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公受 伸之
2019 年 22 巻 1 号 p.
1-9
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
遺伝性出血性末梢血管拡張症：Hereditary hemorrhagic telangiectasia（HHT）は，常染色体優性遺伝形式をとる全身性血管疾患で，難治性鼻出血，皮膚粘膜血管拡張病変，内臓血管奇形（脳・脊髄，
肺，肝臓，消化管）を特徴とする．発生頻度は5,000 ～ 8,000 人に1 人の割合で，島根県には約130 名，松江市に約40 名の患者が存在すると推定されるが，HHT と診断されていないために重篤
な合併症を併発しても適切な治療が受けられていない患者が少なくないと推測される．診断は決して難しくなく，Curacao 基準（繰り返す鼻出血，末梢血管拡張病変，内臓血管奇形，家族歴の4 項
目中，3 項目以上で診断，2 項目で疑い）で臨床診断が可能である．鼻・消化管粘膜病変による重症出血・貧血と肺・脳動静脈奇形による合併症は予後・QOL を大きく悪化させ，また肝臓血管奇形による心不全や肺高血圧症は難治性である．幼少時～小児期にpreemptive therapy として介入をすべき患者や安全な出産に導く特別な配慮を要するHHT 合併妊婦もいる．このようにHHT に関連する診療科は，小児科，皮膚科，耳鼻咽喉科，消化器内科・外科，脳神経内科・外科，呼吸器内科・外科，循環器内科，心臓血管外科，産婦人科，麻酔科，臨床遺伝科など多岐に及ぶが，多彩な表現型と低い認知度，専門医の不足が本疾患診療レベルの向上の妨げとなっている．今のところ根治的治療は確立していないが、それぞれの病変に対する治療は大きく進歩している．関連診療科の医師は，病変の診療のみに終始することなく，患者を正しく診断に導き，未発見の病変を適切に対処し，さらに世代を超えて医療の進歩を提供する役割がある．献身的な国際患者会Cure HHT の活動を背景に，北米欧州では近年基礎・臨床研究が飛躍的に進歩しており，我が国においても患者会や医師の研究会活動，国の支援が始まった．集学的診療体制の確立に向けて，この島根の地でも連携を深めたい．
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芦田 泰之
2019 年 22 巻 1 号 p.
10-15
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
平成24 年から28 年までの5 年間に，人口約20 万人の地方都市にある二次救急医療機関である当院に心肺停止を理由に搬送された院外心肺停止299 例を検討した．心拍再開率は27.4 ％，1 ヵ月生存率は3.0 ％，社会復帰率は1.7 ％であった．病院到着後は平均25 分の心肺蘇生術が行われていた．病院到着時の心電図波形が心静止，心室細動，心室頻拍の症例では社会復帰例はなかった．一方，搬送中に心拍再開し，病院到着時に洞調律であった症例で社会復帰が認められた．病院到着時に心静止であることのみを心肺蘇生術を中止する理由としてはならないが，要因のひとつとはなると考えられた．
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芦田 泰之
2019 年 22 巻 1 号 p.
16-19
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
心肺停止で搬送され救命できなかった症例に対しては，発見時の状況や，直前の訴え，既往歴から臨床的死因推定をするが，情報が不十分であり死因不明であることが多い．死因を特定するには解剖が重要である．監察医制度の機能していない多くの地域では死亡時画像診断（autopsy imaging：Ai）が死因究明に役立っている．過去5 年間のAi の状況を検討したところ，心肺停止で搬送され外来死亡した228 例のうち201 例（88.2 ％）でAi が施行された．内因性疾患による死亡と考えられた164 例のうち61 例（37.2 ％）で死因につながる所見を認め，Ai は臨床的推定死因を補完する手段として有用であった．
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福永 典子, 徳田 佳生, 竹林 香織, 植野 直子, 松井 寛, 中谷 綾子
2019 年 22 巻 1 号 p.
20-23
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
【目的】急性期病院における嚥下リハビリテーション（以下リハ）実施患者の転帰と背景因子を明らかにすること．【対象と方法】2016 年4 月から2017 年3 月に嚥下リハを行った130 例（男性79 例，女性51 例，年齢21 歳～ 99 歳，平均82.1±12.2 歳）を対象とした．入院主病名，認知症・嚥下リハ阻害因子の有無および摂食嚥下評価をカルテから後方視的に調査して集計と分析を行った．【結果】嚥下リハ終了時に三食経口摂取で栄養確立した患者は55 例（42 ％）で，入院主病名別では肺炎が31 例中7 例（23 ％）と最低であった．食事形態は嚥下調整食2 が58 例（45 ％）と多く，食事自立度は全介助が94 例（72 ％）を占めたが，食事形態が上がれば自立度も上昇していた．認知症の有無で経口摂取栄養確立の割合に差はなかったが，傾眠，発動性低下，食思不振または摂食拒否の嚥下リハ阻害因子がある場合には58 例中17 例（29 ％）と有意に低率であった．特に発動性低下または摂食拒否がある場合の経口摂取栄養確立はそれぞれ1 例のみと不良であった．【結語】当院では嚥下リハ対象患者が三食経口摂取になる確率はあまり高くなく，肺炎が主病名の患者は既存の嚥下障害のために経口摂取獲得が不良となり易いと考えられた．また発動性低下と摂食拒否は経口摂取栄養確立に対して強い嚥下リハ阻害因子となる．
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中右 礼子, 岩下 智之, 安部 睦美
2019 年 22 巻 1 号 p.
24-27
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
Trousseau 症候群は悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進が原因となる病態で，悪性腫瘍に脳梗塞を合併する疾患群を示す用語として使われることが多い．2015 年6 月から2016 年5 月までの1 年間に当院の緩和ケア病棟に入院した患者のうちTrousseau 症候群による脳梗塞を合併したのは膵臓癌4 例，肺癌2 例，大腸癌1 例の7 例で，再発の予防のため5 例にヘパリン持続静脈内投与を行った．
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伊藤 央恭, 中村 浩人, 南京 貴広, 曽根 啓司, 大岡 敏彦, 石原 修二, 堀 郁子
2019 年 22 巻 1 号 p.
28-32
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
看護師から放射線部への放射線検査・治療に関する問い合わせが多く，放射線部の日常業務の支障となる場合がある．頻度の高い問い合わせの項目をQ & A（質問と回答）としてマニュアル化すれば放射線部への直接的な問い合わせが減り，効率的な業務が行なえることが期待できる．本研究の目的は，アンケート調査により頻度の高い看護師の疑問を明らかにし，その結果から作成するマニュアルの有用性を検討することである．放射線部への問い合わせに関するアンケート調査の結果から頻度の高い問い合わせ項目を「放射線検査・治療FAQ パーフェクトガイド」としてマニュアル化し，冊子および電子カルテで閲覧できるデジタルデータとして配布した．これに対する6 か月後のアンケート調査では，看護師の69.3 ％が実際に使用し，その86.0 ％が有効と評価した．しかし，14.0 ％でマニュアルだけでは不十分と評価されており，必要に応じて電話などで直接質問ができるようにしておくことも重要と考えられた．また，このマニュアルは定期的に見直して，さらに使いやすいものにしていく必要があると考えられる．
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野白 有里子, 今井 孝, 酒井 牧子, 河野 通盛
2019 年 22 巻 1 号 p.
33-35
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
せん妄は入院期間の延長，転倒事故リスクの増大，医療従事者の負担増加に繋がり，医療現場において問題とされている．そのためせん妄のリスク因子を把握し，事前のせん妄対策を行うことが重要となる．本研究の目的は，せん妄発症患者における，患者背景及びせん妄リスク薬の使用状を調査し，それらがせん妄の発症に及ぼす影響を明らかにすることである．調査期間中の消化器内科病棟全入院患者は1,389 名であり，そのうちせん妄治療目的での投薬が行われた対象患者は22名であった．対象患者のうち，せん妄発症直前に服用していた，せん妄誘発リスクが高いとされる薬剤は0 剤の患者が8 名，1 剤が5 名，2 剤が5 名，3 剤が4 名であった．せん妄リスク薬のうち，BZ系及び非BZ系睡眠薬・抗不安薬服用患者，オピオイド系鎮痛薬服用患者の人数が多い傾向にあった．一方，高齢者ではせん妄リスク薬が0 剤であってもせん妄を発症していた．また，せん妄リスク薬を3 剤服用している患者は0 ～ 2 剤の患者に比べ平均年齢が低い傾向にあった．このことから，せん妄リスク薬を多剤併用している患者に対しては，年齢に関わらずせん妄発症リスクがあることを考慮し，薬剤の適正使用を検討することにより，せん妄発症を回避できる可能性が示唆された．
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藤原 直也, 今井 孝, 佐伯 由美子, 酒井 牧子, 河野 通盛
2019 年 22 巻 1 号 p.
36-39
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
気管支喘息治療における長期管理には広く吸入療法が用いられ，特に吸入ステロイド薬+ 長時間作用型β 2 刺激薬が治療の中心的な位置を占めている．薬剤師による適切な吸入指導により気管支喘息コントロールを改善させるという報告があり，その際吸入指導は1 回のみではなく，複数回行うことが望ましいとされている．今回当院の吸入療法施行患者の現状調査を行い，退院後に保険薬局と連携し継続的に吸入指導が可能な方法を検討した．初回吸入指導時の平均在院日数は9.9±14.4 日で薬剤師が2 回目の吸入指導を行えた例は7 名（28.0 ％）であった．退院後も確実な吸入療法の実施に向け，継続的に吸入指導を行うため，「吸入指導連絡票」および「吸入指導報告書」を作成した．地域の保険薬局と連携することで継続した吸入指導を行うことが可能となり，気管支喘息コントロールに貢献できると考えられる．
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松浦 佑哉, 黒崎 智之, 井原 伸弥, 森山 修治, 上田 正樹, 徳田 佳生, 山口 直人, 大嶋 丈史, 広江 貴美子, 岡田 清治, ...
2019 年 22 巻 1 号 p.
40-45
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
【目的】当院における心臓リハビリテーション（心リハ）を実施した心不全患者の退院遅延関連因子を明らかにし，退院遅延の改善を検討すること．【方法】2015 年6 月から2017 年7 月に入院した心リハ施行を実施した心不全患者244 例中，入院時に心エコー図検査が実施された69 例を対象とした．在院日数の中央値未満を退院非遅延群（34 例），中央値以上を退院遅延群（35 例）の2 群に分類し，退院遅延の関連因子を検討した．【結果】退院遅延群には，年齢，認知症，E/e’，BNP，強心剤使用，持続点滴施行期間，心リハの開始の遅延，体重，LVEF，BMI，TP，Alb，GNRI，FIM や最大歩行距離が関連しており，自宅退院率は低率であった．多変量ロジスティック回帰分析では，持続点滴施行期間，認知症の有無，E/e’ が退院遅延と関連していた．【結語】高齢心不全患者では入院時の肺うっ血の程度と認知機能の低下を考慮しながら持続点滴の期間を短縮する治療方針を実施することが，退院の遅延を改善させる可能性があることが示唆された．
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黒崎 智之, 松浦 佑哉, 森山 修治, 井原 伸弥, 上田 正樹, 杉原 辰哉, 森脇 陽子, 広江 貴美子, 徳田 佳生, 太田 哲郎
2019 年 22 巻 1 号 p.
46-52
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
【目的】高齢心不全患者の退院時自立歩行を予測する因子について検討する．【方法】当院で心臓リハビリテーション（心リハ）を実施した65 歳以上の高齢心不全患者のうち，入院前に歩行が自立していた276 名を対象に退院時の歩行能力により自立歩行群と歩行困難群に分類し，後方視的にデータを収集し解析した．【結果】自立歩行群は249 例，歩行困難群は27 例だった．歩行困難群では，入院前のClinical Frailty Scale（CFS）は有意に高く，離床開始時の股関節屈曲筋力，膝関節伸展筋力は有意に低く，うつ病と認知症の合併率は有意に高く，心リハ開始病日は有意に遅延していた．入院時の血液データやLVEF は両群間で有意差は無かった．ロジスティック回帰分析では退院時自立歩行の可否に入院前のCFS（p=0.029），心リハ開始時の股関節屈曲筋力（p=0.028）が関与していると考えられ．ROC 解析では，CFS のカットオフ値は5（感度0.94，特異度0.63），股関節屈曲筋力のカットオフ値は0.14kgf/kg（感度0.78，特異度0.83）であった．【結論】退院時自立歩行はCFS と離床開始時股関節屈曲筋力から予測できる可能性があり，より早期からの股関節屈曲筋力トレーニングが退院時自立歩行に寄与する可能性がある．
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杉原 辰哉, 萩原 文香, 門永 陽子, 鳥谷 悟, 松浦 佑哉, 井原 伸弥, 黒崎 智之, 森山 修治, 上田 正樹, 森脇 陽子, 広 ...
2019 年 22 巻 1 号 p.
53-56
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
【目的】心肺運動負荷試験（CPX）のAT レベルの心拍数（THRAT）での運動処方が困難な場合はKarvonen の式から得られる心拍数（THRkarvonen）を参考に実施するが, 心不全やβ遮断薬投与例では必ずしも適切な決定ができない．本研究はβ遮断薬投与中の急性心筋梗塞患者を対象にATHRとKarvonen 式の関係を検討し，適切な心拍数を求めることを目的とした．【方法】対象はβ遮断薬投与中の急性心筋梗塞患者20 例，年齢62.7±8.2 歳．a（220－年齢）を最大HR とし，係数a は実際にCPX で得られた実測最大HR からa ＝実測最大HR/（220－年齢）を求め，また，Karvonen の式から運動強度の係数k ＝（THRAT－安静時HR）/（最大HR－安静時HR）として求め，係数k と臨床的指標の関係について検討した．【結果】CPX から求めた係数a は0.72±0.09，係数k は0.42±0.13，THRmodified Karvonen ＝ 0.42［0.72（220－年齢）－安静時HR］＋安静時HR で，THRAT とTHRmodifiedKarvonen の相関関係はr=0.84（p ＜ 0.01）であった．係数k と臨床的指標の関係は心リハ開始日数とLVEF に関連性が認められTHRclinical ＝（0.005×LVEF－0.015×心リハ開始まで＋0.312）［0.72（220－年齢）－安静時HR］＋安静時HR とすると，THRAT との相関関係はr=0.88（p ＜ 0.01）であった．【結語】β遮断薬投与中の急性心筋梗塞患者はTHRmodified Karvonen ＝ 0.42［0.72（220－年齢）－安静時HR］＋安静時HR で求められ，係数k はLVEF と心リハ開始日数と関連して変化する可能性が示された．
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宮廻 潤平, 妹尾 忍, 原 修一, 若槻 牧子, 瀬田 万智子
2019 年 22 巻 1 号 p.
57-61
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
【目的】①本研究の目的は病棟での看護師による栄養管理の現状を明らかにし，それに基づいて栄養管理への意識向上をはかり，NST サポート依頼への積極的な取り組みを行い，それが，看護師の意識向上と実際のNST サポート依頼件数にどうのように関連したかを明らかにすることを目的とした．【方法】研究期間は平成27 年9 月～平成28 年6 月．対象は消化器外科病棟に勤務する看護師で本研究に同意を得られた23 名．方法はアクションリサーチ法を用いて現状の把握，実践段階（介入），介入による変化の評価を行った．【結果】①病棟の看護師は経験年数に関係なくNSTサポート依頼の必要性を理解していた．しかし，依頼の手順や運用の方法や主治医，看護師間のNST サポート依頼に対する考え方の違いなどからNST サポート依頼件数が少ないことが明らかになった．②栄養管理への意識向上のために勉強会を行い，NST サポート依頼促進のための取り組みとして，NST サポート依頼手順の掲示，外科独自の指標を医師と共に作成した．③これらの実践が看護師の意識向上をもたらし，NST サポート依頼件数の増加に関連したと考えられた．
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増田 いづみ, 槇野 香
2019 年 22 巻 1 号 p.
62-73
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
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辻 将大, 瀧川 晴夫, 阿武 雄一, 吉田 学
2019 年 22 巻 1 号 p.
74-77
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
脳内出血を発症し頭部CT・MRI で海綿状血管腫の存在を疑う患者に対して腫瘤摘出術を施行したが，肉眼的にも組織学的にも海綿状血管腫の所見に乏しく慢性脳内血腫と診断した2 症例を経験した．いずれの患者にも急性期は保存的加療をおこない，出血性病変が残存するため開頭腫瘤摘出術を施行した．いずれも腫瘤は被膜を形成しており，病理組織診断でも血管腫の所見を認めず慢性脳内血種と診断した．このまれな2 症例について，若干の文献的考察を加えて報告する.
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足立 雄基, 山﨑 和雅, 豊嶋 浩之, 小糠 あや, 小山 茂美, 安部 睦美
2019 年 22 巻 1 号 p.
78-80
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
症例は60 歳男性．S 状結腸癌にて化学療法中に腹部膨満感，腹痛を主訴に救急外来を受診した．腸閉塞の診断で保存的治療が開始されたが改善せず，手術の方針となったが，術前日の検査でPTINR3.84，APTT 62.1 sec と凝固障害を認めた．水様性下痢，絶食，SBT/CPZ の投与からビタミンK 欠乏による凝固障害と診断し，新鮮凍結血漿4 単位とビタミンK2 製剤（メナテトレノン）20 mgを投与した．術当日PT-INR 1.19，APTT 32.1 sec と凝固障害の改善を認め，硬膜外麻酔併用全身麻酔で腹腔鏡補助下人工肛門造設術を施行した．術後に凝固障害はなく，問題なく経過した．ビタミンK 欠乏による凝固障害は速やかに改善させることが可能であり，長期の絶食・抗菌薬投与中の症例に凝固障害が認めらた場合は，早期の診断と治療が重要である．
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辻 靖博, 掛江 壮輔, 岡本 学, 田中 雄二
2019 年 22 巻 1 号 p.
81-84
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
エルシニア感染症は，主に動物の糞便に汚染された沢水や井戸水から人へ感染する人畜共通感染症であるが，中でもYersinia pseudotuberculosis（以下Y. pstb）は川崎病様症状を呈したり，しばしば急性腎不全を合併し重篤となることが知られている．今回胃腸炎症状からはじまり川崎病様症状も呈し，さらには急性腎障害を合併した7 歳の男児例を経験した．問診にて神社の生水を飲水した可能性が判明したため，Y. pstb 感染症を強く疑い抗菌薬投与のみにて経過観察したところ，腎不全徴候も自然軽快した．最終的に抗体検査によりY. pstb と診断し得た．腹痛，下痢などの消化器症状が前面にあり，急性腎障害を伴っていた場合，Y. pstb 感染を念頭に問診，検査，加療していくことが必要と考えられた．
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石黒 諒, 澤田 将平, 菅澤 健, 山田 敬教, 大谷 裕, 倉吉 和夫, 梶谷 真司, 河野 菊弘, 若月 俊郎
2019 年 22 巻 1 号 p.
85-87
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
症例は75 歳，女性．慢性骨髄性白血病（CML）と診断されイマチニブ（グリベックⓇ）を定期的に内服していた．2014 年夏，大腸癌検診にて便潜血陽性を指摘され，直腸癌の診断で11 月に手術が施行され，術後の病理組織学的検索でstage Ⅲ a の進行直腸癌と診断された．2015 年1 月から補助化学療法としてUFT/UZEL を開始した．5 月に分子遺伝学的効果major molecular response（MMR）を達成していたが，CML のbcr/abl 遺伝子変異が確認され再燃と診断され，術前から休薬していたイマチニブを再開したが骨髄抑制による汎血球減少が出現したためUFT/UZEL による治療を中止した．現在，状態の悪化はないものの薬物療法は必須と判断しイマチニブによる治療のみを継続している．
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掛江 荘輔, 辻 靖博, 岡本 学, 田中 雄二, 倉信 裕樹, 橋田 祐一郎, 美野 陽一
2019 年 22 巻 1 号 p.
88-91
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
症例は4 歳女児．熱発3 日目，川崎病症状5/6 項目を認め当院救急外来に受診した．第4 病日に川崎病と診断し，静注用免疫グロブリン：intravenous immunoglobulin（IVIG）大量療法とアスピリン内服を開始した．第5 病日も発熱持続したためIVIG 追加投与を実施した．一旦解熱したがすぐに再度発熱した．第7 病日に静注用メチルプレドニゾロンパルス：intravenous methylprednisolone（IVMP）療法を行ったが，症状不変で治療抵抗性を認めた．第8 病日に血漿交換：plasma exchange（PE）の適応を検討するため 高次専門医療施設へ転院となりIVMP 療法を継続されたが，症状悪化ありPE 実施可能施設へ搬送となった．第9 病日より6 回のPE が施行された後，解熱を認め症状軽快した．経過中に冠動脈病変：coronary artery lesion（CAL）は認められず退院となった．PE はIVIG 不応例に有効であるとされるが，CAL 形成前の早期に開始されるべきであり，不応例の予測と早期搬送を念頭に置いた治療計画と高度な小児専門医療が可能な医療機関との連携が重要である．
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小山 茂美, 山﨑 和雅, 豊嶋 浩之, 小糠 あや
2019 年 22 巻 1 号 p.
92-96
発行日: 2019年
公開日: 2019/07/01
ジャーナル
オープンアクセス
症例38 歳女性，子宮筋腫に対する手術のために硬膜外麻酔を施行した。Th10/11 からの穿刺が困難であったが，Th11/12 からの穿刺は容易で合併症なく手術は終了した。また手術終了後に頭痛や四肢運動制限などの合併症を示唆する症状は認められず，翌日の訪室時にも異常所見は認められなかった。しかし術後4 目に頭痛と嘔吐が出現し，その後も症状の改善を認められないため当科紹介となった。当院脳神経外科で脊髄MRI 検査やIn-DTPA による脳槽撮影などの各種検査が実施され髄液漏出が診断されたため，硬膜外血液パッチ療法を施行され，症状が改善し術後45 日目に退院となった.
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