患者：28 歳，男性

主訴：全身の紅斑

既往歴：小児期にアトピー性皮膚炎

アレルギー：なし

現病歴：2021 年 2 月にファイザー社製コロナウイルス修飾ウリジン RNA ワクチンの接種を受けた。翌日から両上腕に小型の紅斑が出現し微熱があった。2 日目からは改善してきたが 4 日目に急に紅斑が全身に拡大し瘙痒と痛みがあり，37.6℃の発熱もあった。5 日目に皮膚科を受診した。

初診時現症：発熱なし。四肢，側胸腹部，腰部～臀部にびまん性の紅斑があった。四肢には腫脹があり上肢は圧痛，下肢は曲げ辛さがあった（図 1～3）。粘膜疹はなかった。

血液検査所見（下線は異常値）：AST 17 U/l，ALT 15 U/l，LDH 280 U/l，BUN 11.4 mg/dl，Cre 1.12 mg/dl，CRP 1.8 mg/dl，WBC 7300/μl (Neut 74.4％，Lym 16.4％，Mono 5.1％，Eosino 3.7％，Baso 0.4％），D-dimer 4.2 μg/ml

経過：エピナスチンの内服，ジフルプレドナート軟膏外用を行った。接種 8 日目に紅斑は淡くなった。前腕では表面に環状の鱗屑が散在していた。血液検査では LDH，Cre，D-dimer は正常値に，CRP は 0.3 mg/dl に改善していた。2 回目のワクチン接種は行わなかった。

患者：51 歳，女性

現病歴：左下顎部金属補綴治療後，18 年以上前より左下臼歯部に黒色の色素斑を認めていた。半年前より範囲が拡大し，当院口腔外科を受診した。同日，悪性黒色腫が疑われ当科紹介となった。

初診時現症：左下 3～7 頬側歯肉・左下舌側歯肉に比較的境界明瞭，不整形な黒色斑を認めた。また，舌下粘膜部にも同様に 5 mm 程度の黒色斑を認めた（図 1 ）。 画像所見：造影 MRI T2 強調像で高信号を示し（図 2 a），PET-CT ではわずかに集積を認め（図 2 b），リンパ節や他臓器に集積は認めなかった（図 2 c）。

病理組織像：（左下歯肉部）真皮内膠原線維間にリンパ球・組織球を主体とした炎症細胞浸潤を伴った不規則な黒色の沈着物を認めた。（舌下粘膜部）リンパ球・組織球を主体とした炎症細胞浸潤を認め，膠原線維間に茶褐色～黒色の沈着物を認めた。両切片ともに異型メラノサイトは認めなかった（図 3 ）。

元素分析：色素沈着部位に一致してAmalgam を検出した（図 4 ）。

診断・治療：以上から自験例を Amalgam tattoo と診断した。病変に対して治療希望はなく経過観察となった。

患者：26 歳，女性

主訴：右下腿の紅色結節

現病歴：約 1 年前に右下腿の結節に気づいた。結節は徐々に増大してきたため近医皮膚科を受診し，精査加療目的で当科を紹介され受診した。

現症：右下腿内側に約 1 cm の境界明瞭な紅色局面状の結節があり，中央に濃褐色色素を認めた（図 1 ）。ダーモスコピーでは，均一な紅色局面，中央に濃褐色色素を認めた（図 2 ）。

病理組織学的所見：表皮から真皮網状層に好酸性の胞体をもつ大型の類上皮細胞様細胞と紡錘形細胞が巣状ないし散在性に増殖している（図 3 a，b）。真皮内では膠原線維の増生，その間に類円形の腫瘍細胞が束状に混在している。真皮上層の腫瘍細胞と比べて下層では小型化しており，maturation の像を示していた（図 3 c，d）。免疫組織化学染色で腫瘍細胞は Melan A 陽性，S-100 蛋白陽性，HMB45 は表皮内と真皮上層の腫瘍細胞のみに陽性であった（図 4 ）。

診断：Desmoplastic Spitz nevus

患者：83 歳，女性

主訴：右足底の皮下結節

現病歴：1 年前から時に圧痛を伴う皮下結節を自覚するも，歩行に支障がないため放置していた。

初診時現症：右足拇趾球に径 1 cm，可動性良好な皮下結節を触知した。中心部に鶏眼様の角化を認めた（図 1 ）。

病理組織化学的所見：真皮深層から脂肪織内に境界明瞭な結節が存在し（図 2 a），結節内には多数の小血管を認め，血管周囲は平滑筋組織が増生していた（図 2 b）。葉巻たばこ様の核を持つ好酸性の成熟平滑筋細胞を認めた（図 3 ）。

免疫組織化学的所見：α-SMA・Desmin は強陽性（図 4 ），S-100・CD34 は陰性であった。

診断：血管平滑筋腫（毛細管型）

14 歳，男児。初診 2 週間前よりてんかんに対してカルバマゼピン（テグレトール^®）が開始された。初診時，結膜充血，顔面の紅色丘疹，口腔内びらん，体幹に紅色丘疹を認め，重症薬疹が疑われ緊急入院となった。入院翌日から紅色丘疹は融合し，眼瞼結膜の充血の悪化，口唇，口腔内に粘膜びらんがみられるようになった。びらんは体表面積の 10％未満で Stevens-Johnson 症候群 (SJS) と診断した。しかし徐々に表皮剝離は進行し，入院 3 日目より表皮剝離は全体の 10％以上となった。先行する感染症はなく，カルバマゼピンが被疑薬と考えられ，本邦基準で中毒表皮壊死症 (TEN) と診断した (国際基準 : SJS/TEN overlap）。治療はプレドニゾロン 40 mg/day の内服から開始し，ステロイドパルス療法，免疫グロブリン大量静注療法を施行したところ，入院 12 日目より良好な経過を得た。本症例はカルバマゼピンで重症薬疹を起こしやすいとされている遺伝子型 : HLA-A^*3101 および HLA-B^*1502 の保有はなかった。小児の SJS/TEN は成人に比べ，感染症とくにマイコプラズマ感染症が原因と考えられる症例が多いとされるが，成人同様に抗けいれん薬を使用する際は注意が必要と考えた。

症例① 50 歳，男性。肺扁平上皮癌の術後リンパ節転移に対しシスプラチン，パクリタキセル，ペムブロリズマブを投与した。初回投与 8 日後に右鼠径部に紅斑が出現し，11 日後に発熱を認め，体幹四肢に紅色丘疹が拡大した。12 日後には口腔内にびらんが出現した。プレドニゾロン (PSL)内服に加えステロイドパルス療法を行い皮疹は改善傾向だったが，経過中ペムブロリズマブによる免疫関連有害事象として肝障害を発症し，再びステロイドパルス療法を行った。PSL 漸減時にミコフェノール酸モフェチルを追加し，肝障害，皮疹ともに改善した。症例② 87 歳，男性。上顎歯肉癌の術後再発，頚部リンパ節転移に対してペムブロリズマブを投与した。初回投与 7 日後に四肢を中心に水疱を伴う紅斑と口腔粘膜疹を認めた。病理組織では表皮下水疱と表皮全層に角化細胞壊死がみられ，ペムブロリズマブによる Stevens-Johnson 症候群と診断した。PSL 内服に加えガンマグロブリン大量静注療法，シクロスポリン内服により皮疹は改善したが，経過中肺炎により永眠した。今後免疫チェックポイント阻害剤の使用はさらに増加することが予想されるため，われわれ皮膚科医はその副作用について熟知し，適切に対処する必要がある。

78 歳，女性。当科初診 21 年前に潰瘍性大腸炎を発症した。当科初診 13 年前より右足に潰瘍が出現し，プレドニゾロン 5～10 mg/day を処方されたが完治しなかった。今回，腹部症状，皮膚潰瘍ともに悪化したため当科を紹介され受診した。皮膚生検にて真皮全層の血管周囲に好中球とリンパ球を主体とした炎症細胞浸潤を認め，各種検査で感染症，血管炎，膠原病は否定的であったため壊疽性膿皮症と診断した。プレドニゾロン 30 mg/day の内服で腹部症状は軽快したが皮膚潰瘍は改善しなかった。糖尿病など複数の基礎疾患を有しており，抗 TNF-α 抗体製剤など免疫抑制に関連する薬剤の追加投与は感染症の危険性が懸念された。追加治療として，抗 α4β7 インテグリンモノクローナル抗体であるベドリズマブが投与されたが皮膚所見に効果を認めず，次に，顆粒球除去療法を計 9 回施行したところ潰瘍の著明な改善を認めた。壊疽性膿皮症は潰瘍性大腸炎など他疾患に併存することが多く，合併する疾患によって保険収載され使用できる治療薬が異なることもあり，皮膚所見以外の疾病治療も併せて他科専門医との緊密な連携が求められることも少なくない。また，近年壊疽性膿皮症に対してプレドニゾロンやシクロスポリンに加えて抗 TNF-α 抗体製剤，顆粒球除去療法，ミコフェノール酸モフェチルなど様々な治療薬が提示されているが，免疫抑制作用を有する薬剤を複数使用することで感染症の危険性が増大することも念頭に診療に臨む必要がある。顆粒球除去療法は潰瘍性大腸炎を含めた特定の疾患を併存した症例のみ保険適用が認められているが，感染症の増悪の危険性がないため，患者背景によっては特に有効な治療として期待される。

79 歳男性。喘息で加療中だった。初診 4 カ月前に喘息に対しベンラリズマブが導入されコントロールは良好であった。当科初診の 8 日前から，発熱と倦怠感が出現した。肺炎として加療されたが，その後も発熱が持続し全身に皮疹が出現した。当科初診時，体幹四肢に瘙痒を伴う紫斑と血疱が散在し，周囲に淡い紅斑を伴っていた。採血では，CRP や血沈などの炎症所見の上昇と IgE 高値を認めた。病理組織検査で真皮浅層の血管と神経周囲に好酸球と好中球を中心とした炎症細胞の浸潤とフィブリノイド変性が認められた。好酸球比は初診時は基準範囲内であったが，初診 7 日後には 37.4％と著増した。以上より好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis：以下EGPA）と診断した。高用量ステロイド内服薬（1 mg/kg/day）で治療を開始し，翌日には解熱し皮疹の拡大は停止した。その後，ステロイドを漸減した。経過中に神経障害の出現があり，免疫グロブリン静注療法とアザチオプリン内服を追加した。紫斑は黒色壊死組織を伴う潰瘍となり，壊死組織のデブリードマンを要した。EGPA の皮膚症状は多彩であるが，下腿に紫斑を伴った症例が多く報告されている。自験例のように，ほぼ全身に広範囲に皮疹を呈し潰瘍化することは稀である。ベンラリズマブの投与と EGPA 発症の関連性については更なる研究が必要と考える。

抗 MDA5 抗体は 2016 年より保険収載された皮膚筋炎に特異的な自己抗体である。本抗体を有する皮膚筋炎患者では，いわゆる鉄棒豆様の皮疹である逆 Gottron 徴候や紫斑や壊死を伴った穿掘性潰瘍が認められる。今回我々は特徴的な褥瘡ないし褥瘡様潰瘍を有する 3 例を経験したため報告する。自験例においては血管障害を背景因子として通常では支障のないわずかな荷重で穿掘性潰瘍を形成した。自験例で認められた褥瘡は，一般的な仙骨部褥瘡と比べると潰瘍辺縁の紫斑部に硬結を触れ，臀裂部に紫斑を伴っていた点が異なっていた。逆 Gottron 徴候に加えて，臥床状態がないにも関わらず穿掘性褥瘡を認めた場合には，抗 MDA5 抗体陽性皮膚筋炎を疑い抗体検査を行うことが必要である。また本症と診断した場合は褥瘡や皮膚潰瘍のリスク，さらに二次感染の合併も非常に高いと考え，荷重をできるだけ避けるような日常生活指導および早期よりの体圧分散器具の使用が必要と考えられた。

22 歳，男性。当科初診約 1 年前から右肩の腫瘤を自覚した。その後腫瘤が徐々に増大したため当科を受診した。初診時，右肩後面に 15×13×高さ 7 mm のやや硬く触知する暗赤色隆起性腫瘤を認め，中央には円形の潰瘍を伴っていた。腫瘍辺縁から 20 mm のマージンをとり，脂肪織全層を含めて切除した。腫瘍中心部は表皮直下から真皮深層にかけて，多形性を有する紡錘形細胞が花むしろ状あるいは束状配列を示しながら稠密に増殖しており，細胞間の膠原線維は乏しかった。一方，腫瘍辺縁部では比較的腫瘍細胞の密度が低く，腫瘍細胞間に膠原線維や毛細血管が増生していた。腫瘍中心部では CD34 陰性，α-smooth muscle actin（以下 α-SMA）陽性であった。逆に，腫瘍辺縁部では CD34 陽性，α-SMA 陰性であった。これらの所見より，cellular fibrous histiocytoma（以下CFH）と診断した。CFH は皮膚線維腫全体の 5％未満を占める比較的稀な腫瘍であり，稀ではあるが肺や所属リンパ節への転移も報告されており，その一部は致死的転帰をたどっている。特に隆起性皮膚線維肉腫との鑑別が，CFH を診断する上で問題となる。臨床的，組織学的に鑑別を行い，適切な治療と経過観察を行うことにより局所再発や致死的な予後を改善できると考えられる。

2012 年 11 月から2020 年 1 月までに当院では 8 例の進行期乳房外パジェット病に対して 1 次治療としてタキサン系化学療法を施行した。年齢中央値は 75.5 歳（67～89 歳），男性 6 例，女性 2 例で，原発部位は外陰部が 5 例，鼠径部が 2 例，肛門部が 1 例であった。初期手術施行例は 4 例であった。転移部位は遠隔リンパ節が 8 例，肝臓が 3 例，小脳が 1 例，治療開始前の Performance Status は 0～1 であった。1 次治療としてパクリタキセル（PTX）4 例，ドセタキセル（DTX）4 例を開始し，平均 7.1 コース施行した。3 例で PR（部分奏効），1 例が SD（安定），4 例が PD（進行）となった。放射線療法の併用は 4 例であった。2 次治療以降では，DTX 4 例，PTX 1 例，S-1 が1 例，DTX とトラスツズマブ（Tmab）の併用が 1 例，Tmab 単剤が 1 例，low-dose FP（5-フルオロウラシル（5-FU）＋シスプラチン）が 2 例，FECOM（エピルビシン塩酸塩＋マイトマイシンC＋ビンクリスチン硫酸塩＋カルボプラチン＋5-FU）が 1 例であった。乳房外パジェット病は手術が第一選択であり，外科的治療で病勢コントロールが望めない進行期症例に対して化学療法が適応となる。進行期乳房外パジェット病の予後は悪く，エビデンスの高い化学療法は確立されていない。今回自験例で PR となった症例では平均 7 カ月効果が持続しており，タキサン系化学療法は一定の抗腫瘍効果を得られたと考えた。

69 歳，女性。右前腕部の緊満性水疱を伴う紅斑の精査加療目的に当科を紹介され受診した。1 カ月前より右前腕部に自覚症状のない紅斑が出現し，次第に緊満性水疱が多発し，右上肢全体の発赤や腫脹，灼熱感および疼痛を伴うようになった。臨床像より水疱性類天疱瘡や蜂窩織炎が鑑別に挙がり血液検査をしたところ，大型な異型リンパ球の増加，好酸球増加，sIL-2R 上昇，抗 HTLV-1 抗体陽性を認めた。水疱部からの病理組織像では，表皮直下に水疱が形成され，真皮から脂肪織に異型リンパ球と好酸球が密に浸潤し，免疫組織化学染色では CD3，CD4，CD25，CD30 陽性，CD20 陰性であり，蛍光抗体直接法は全て陰性であった。皮疹部よりサザンブロット法で HTLV-I プロウイルス DNA のモノクローナルな取り込みを認め，Adult T-cell leukemia/lymphoma（ATLL）の特異疹と診断した。皮疹はステロイド全身投与と化学療法開始後に速やかに消退した。臨床経過と検査所見から好酸球性脂肪織炎を併発していると考えた。水疱を呈する ATLL の特異疹は稀であり，また，好酸球性脂肪織炎を併発した ATLL の報告例はこれまでになく，自験例が初めてである。自験例は血液検査および皮膚生検により診断が明らかとなった。難治性の水疱を呈する皮疹を認めた際は ATLL の特異疹の可能性も考え，精査することが重要である。

82 歳，女性。初診 2 カ月前より全身に皮膚腫瘤が出現し，急速に増大した。当科初診時，左前胸部，両側大腿，腹部に手拳大までの紅色腫瘤を計 7 カ所認め，左上眼瞼の腫大および下垂を認めた。病理所見では，真皮から皮下組織にかけて中～大型の腫瘍細胞が稠密に増殖し，免疫組織化学染色で CD3 陰性，CD4 陽性，CD8 陰性，CD20 陰性，CD25 陽性，CD30 陽性，ALK 陰性，CCR4 陰性であった。PET-CT で既知の皮膚腫瘍に一致する部位に加え，咽頭間隙に集積を認めた。血液検査で sIL-2R 44,047 U/ml，抗 HTLV-1 抗体陽性であったが，末梢血中に異常リンパ球はみられず，腫瘍組織中の β-globin に対する HTLV-1 コピー数の相対比が 4.6％と低値であり，成人 T 細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemialymphoma：ATL）は否定的であった。以上より，原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫（primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma；pc-ALCL，T3bN0M1）と診断した。THP-COP 療法を導入し，2 コース終了後皮膚病変は退縮し転院した。6 コース目終了後，pc-ALCL の頭蓋内再発あり，初診から 8 カ月後に永眠した。本症例を通して，ATL と pc-ALCL との鑑別や治療について，考察しここに報告する。

皮膚癌は，内臓癌とは異なり患者自身に認識されやすいにも関わらず，疼痛や浸出液などを伴わない限り医療機関を受診しないことが多い。しかし病期が進行してからの治療は難渋するため，より早期の診断，治療が必要である。我々は 2017 年 9 月，高知市中の繁華街において，市民を対象に第 1 回「皮膚ガントリアージ」を実施した。トリアージとは，治療の優先度により患者を選別することであるが，皮膚がん検診にその概念を応用し，皮膚科専門医の視診にて皮膚癌を少しでも疑わせる受診者を積極的に医療機関に紹介した。受診 370 人中 37 人をトリアージし，紹介先で 18 人を皮膚癌と確定診断し治療できた。翌年第 2 回トリアージ（2018 年 9 月）では 203 人中 15 人を紹介し，7 人が皮膚癌の診断であった。統計学的に検証できていないが過去の皮膚がん検診と比べて診断率で劣らないものと思われた。一方，短時間に多人数の診断を効率よく行えた点に関しては他の検診に優るものと考えられた。このように，皮膚ガントリアージ法によって，未受診の潜在的皮膚癌患者の早期発見・治療のみならず，一般市民への啓発にも役立った。

Dr. Paul Nghiem (pronounced KNEE-em) is the George F. Odland Endowed Chair and Head of the Division of Dermatology at the University of Washington in Seattle. He sees patients at the Seattle Cancer Care Alliance and is an affiliate investigator at Fred Hutchinson Cancer Research Center.

He grew up in Olympia, Washington, attended Harvard College and then obtained MD and PhD degrees at Stanford University where he studied Cancer Biology and Immunology.

He did his medicine internship at Brigham and Women's Hospital in Boston followed by Dermatology residency at Massachusetts General Hospital. He worked on UV-DNA damage responses as a Howard Hughes Post-Doctoral Fellow with Stuart Schreiber in the Department of Chemistry and Chemical Biology at Harvard University.