患者：14 歳，男性

主訴：足底の小陥凹性病変と悪臭

現病歴：数年前から，趾腹から足根小球にかけての皮膚に悪臭を伴う小陥凹の多発を認めるようになった。

初診時現症：主に右足の趾腹から足根小球にかけての皮膚に直径数～5 mm 程度のクレーター状陥凹が多発し，一部は融合して蚕食像を呈していた（図 1 a～c）。悪臭あり。

検査：ダーモスコピーにて，周囲正常皮膚と明瞭に境界されたほぼ正円形で均一な深さの陥凹（皮膚欠損）を認めた。陥凹底には皮膚紋理が保たれており，皮膚欠損が角層レベルで生じていることがうかがわれた（図 2）。KOH 法で真菌要素陰性，細菌培養にてCorynebacterium sp．少数，Staphylococcus aureus 少数，Staphylococcus simulans 少数の結果を得た。

診断，治療および経過：点状角質融解症の診断にて，足の衛生状態に関する生活指導と共にクリンダマイシン（ダラシンT ゲル^®）の外用を開始したところ，約 3 週間後には皮疹はほぼ消失した（図 3 ）。

患者：38 歳，女性

主訴：右足底の黒色小結節

既往歴：盲腸で手術，誤嚥性肺炎後に右下肢麻痺，右大転子部の褥瘡手術

現病歴：初診の約 1 年前に右足底の土踏まずに血豆のような黒いものが出現し，次第に表面がガサガサしてきて大きく硬く盛り上がってきたため当科を受診した。

初診時現症：右足底の土踏まずに径 6 mm の角化を伴う黒色小結節がみられ（図 1 a），拡大すると黒色の小塊が一部角層を破って露出しているようにみえた（図 1 b）。ダーモスコープでは white scales や dark red scabs と呼ばれる過角化と blue-whitish veil，および maroon to blue-black lacunae と呼ばれる，大小の黒色，黒褐色，黒青色の結節構造がみられた（図 1 c）。

病理組織学的所見（HE 染色）：著明な過角化を伴う表皮肥厚がみられ，真皮乳頭層で拡張した壁の薄い血管が増生，集簇し，血管腔内には赤血球が充満して血栓を形成していた。増生した血管群を取り囲むように表皮突起の延長がみられ（図 2 a），表皮直下に位置する拡張血管の一部では実際に表皮突起が閉環している像もみられた（図 2 b）。また，角層内には取り込まれた血栓が幾重にも重層している像もみられた（図 2 c）。

診断：Thrombosed solitary angiokeratoma

治療および経過：2 mm マージンでの切除により病変は消失した。

患者：95 歳，女性

現病歴：4～5 年前より右鼻唇溝内側に紅色丘疹があり，徐々に増大したため受診した。

現症：右鼻唇溝内側に径 7 mm のドーム状に隆起する表面光沢のある紅色腫瘤（図 1 a）と，さらに左頰には発症時期不明の，径 5 mm の円錐状に突出する硬い常色角化性丘疹を認めた（図1 b）。下顎，頚部リンパ節は触知しなかった。

病理組織学的所見：右鼻唇溝内側の紅色腫瘤では，真皮上層から皮下組織にわたり腫瘍細胞の不整形胞巣状増殖がみられ，表皮との連続性は認めなかった。腫瘍細胞は，異型を示す類円形の核をもち核内に微細顆粒状のクロマチンを有した（図 2 a）。左頰の角化性丘疹では厚い密な不全角化と異型有棘細胞の乳頭状増殖がみられ，真皮では日光性弾力線維変性とリンパ球，組織球の浸潤を認めた（図 2 b）。

免疫組織化学的染色所見：右鼻唇溝内側，紅色腫瘤の CK20 染色で核辺縁にドット状陽性像がみられ（図 3），さらにchromograninA 染色陽性であった。

診断および治療：以上の所見より，右鼻唇溝内側の腫瘤を Merkel 細胞癌，左頰の角化性丘疹を日光角化症と診断した。治療は本人および家族の希望により腫瘤摘出のみとし，経過観察中である。

83 歳，男性。X 年 2 月に気管支喘息を発症し，近医内科に通院していた。同年 5 月に右外転神経麻痺を発症し，当院神経内科にてステロイドパルス治療を施行され，その後はステロイドを漸減していた。同年 8 月にプレドニゾロン 2.5 mg/日を内服中に胸痛が出現し，心電図にてⅢ，aVF で S-T 上昇が認められ，急性冠動脈症候群の疑いで当院循環器内科に入院した。下腹部や右側胸部に水疱を伴う紫斑を，両下腿に点状紫斑が出現し，右第 2 指と右下腿から足趾にかけて痺れがあり，同日当科へ紹介された。血液検査で好酸球 56％であり，CRP，CK-MB，トロポニン I，リウマトイド因子，IgE，IgG4 が上昇しており，MPO-ANCA，PR3-ANCA は陰性であった。皮膚生検では表皮下水疱が認められ，水疱内や真皮上層から皮下脂肪組織まで好酸球や好中球を主体とした炎症細胞浸潤が認められた。明らかな血管炎の所見はなかった。循環器内科で施行された心筋生検では，心筋間に好酸球浸潤および脱顆粒が認められ，好酸球性心筋炎として矛盾しない所見であった。これらの所見から好酸球性多発血管炎性肉芽腫症と診断し，3 日間のステロイドパルス治療を施行した。好酸球性多発血管炎性肉芽腫症は MPO-ANCA が陽性か陰性かによって病態が変化すると報告されている。ANCA 陰性例は心筋炎などの重篤な臓器障害を起こす可能性が高いことを念頭に置いて治療にあたる必要がある。

78 歳，男性。初診の数日前から出現した右側腹部と両鼠径部の瘙痒を伴う紅斑を主訴に受診した。貨幣状湿疹による自家感作性皮膚炎と考え，ステロイド外用で治療を開始したが，鼠径部に紅斑と一部に新生水疱とびらんを生じたため，自己免疫性水疱症を疑い精査を行った。病理組織像では表皮下水疱を認め，蛍光抗体直接法では IgG と IgA が表皮基底膜部に線状にわずかながらに沈着しており，暫定的に線状 IgA/IgG 水疱性皮膚症と判断し，ジアフェニルスルホン単剤で診断的治療を開始した。蛍光抗体間接法を含む血清解析では水疱性類天疱瘡，後天性表皮水疱症は否定された。ジアフェニルスルホン単剤（25 mg/day）にて皮疹に奏効し，ジアフェニルスルホンを漸減，中止していたが，症状が再燃し，初期量に戻すもコントロールが得られず，再度精査を行った。病理組織学的所見は前回と同様であったが，蛍光抗体直接法で IgG とIgA が表皮基底膜部に明瞭に線状に沈着していたことから，線状 IgA/IgG 水疱性皮膚症の診断に至り，増悪時にはジアフェニルスルホン単剤（50～75 mg/day）を増量することでほぼ皮疹の無い状態を維持することができている。また，自験例では膀胱癌を併発しているように，当疾患は悪性腫瘍を合併することが多いとされ，積極的な悪性腫瘍検索が望まれる。

47 歳，男性。約 2 年前より左下腿に潰瘍が出現し，拡大傾向であったため約 1 年前に前医を受診した。 外用治療を行われるも難治であり，潰瘍は徐々に拡大したため当科を紹介され受診し，精査加療目的に入院となった。入院時，左下腿の腫脹とほぼ全周にわたる潰瘍に加え，発熱，全身倦怠感，貧血，低栄養を認めた。背景の基礎疾患を検索したところ，血清 IL-6 値の上昇と CT 検査上，左鼠径部から傍大動脈周囲にかけて多発するリンパ節腫大を認めた。左鼠径部リンパ節生検を施行したところ，病理組織学的に硝子血管型 Castleman 病が疑われ，ほかの所見と合わせて特発性多中心性 Castleman 病と診断した。プレドニゾロン（PSL）15 mg/ 日の内服を開始し，発熱と全身倦怠感は改善傾向となった。潰瘍に対しては感染のコントロールを行い，デブリードマンおよび分層植皮術を施行した。2 回の分層植皮術と局所の圧迫，外用治療で潰瘍はほぼ上皮化し，PSL は徐々に減量した。Castleman 病と下腿潰瘍の合併は比較的稀ではあるが，全身症状を伴う難治性の下腿潰瘍に対しては本症を疑う必要があると考えた。

脂漏性角化症は非常に頻度の高い良性腫瘍である。しかし稀ではあるが，脂漏性角化症より悪性腫瘍が生じた例も報告されている。本症例は約 20 年前より右臀部に出現した黒色結節が 9 年前に他院での皮膚生検において脂漏性角化症と診断されていた。経過を観察されていたが，その後も増大傾向があり出血を伴うようになったため当院を受診した。皮膚生検にて有棘細胞癌の診断に至り，全摘術を施行した。クローン型の脂漏性角化症では有棘細胞癌の発生率が高いとする報告もあり，脂漏性角化症の病理組織型が悪性化の予想に有用であると同時に，急速な増大や潰瘍化を伴う脂漏性角化症では悪性病変の発生を考慮すべきである。

67 歳，男性。再発性多発軟骨炎，多発性骨髄腫，左感音性難聴の既往があった。初診 17 日前より微熱が生じ，両前腕・足関節・足背・膝に疼痛を伴う紅斑が出現した。血液検査にて大球性貧血，血小板減少および CRP の上昇を認めた。紅斑の病理所見では真皮から皮下組織に好中球を中心とした炎症細胞浸潤および核塵を認め，好中球性皮膚症が疑われた。血液腫瘍内科で過去に施行された骨髄生検の病理所見を確認すると，多数の骨髄前駆細胞に空胞変性を認めた。①男性であること，②再発性多発軟骨炎や好中球性皮膚症など複数の自己炎症性の症状があること，③骨髄前駆細胞の空胞変性を認めたことから VEXAS 症候群を疑い，末梢血白血球から遺伝子検査を施行した。結果，末梢白血球において X 染色体上の UBA1 遺伝子で既報の体細胞モザイク変異を認め VEXAS 症候群の確定診断に至った。VEXAS 症候群はその疾患関連死亡率の高さから診療科を越えて広く医療者に周知されるべき疾患であるが，希少で新しい疾患であり未だあまり認知されていない。今回われわれは VEXAS 症候群の 1 例を経験したので報告する。

患者は human immunodeficiency virus 感染症の既往がある 46 歳男性で，治療コントロールは良好であった。初診 1 週間前に発熱，左鼠径リンパ節腫脹が出現し，その後軽度の咽頭痛，腰背部痛，頭痛を認めた。4 日前に下腹部痛と重度の肛門直腸痛のため当院消化器内科を受診し，腹部 CT で軽度の結腸炎の所見を認めた。同時期より右手背に水疱が出現し，全身に拡大したため当科を紹介され受診した。初診時，顔面，四肢を主体に紅暈を伴う水疱，丘疹，膿疱様丘疹，痂皮化した皮疹が混在していた。また，手指，足趾，足底にも少数の水疱を認めた。口腔内や陰茎に皮疹はみられなかったが，肛囲には中心臍窩を伴う浸軟した丘疹が集簇し，陰囊にも中心臍窩を伴う丘疹が数個あった。デルマクイック^® VZV 陰性，VZV-IgG（＋），VZV-IgM（－）。膿疱様丘疹の擦過スワブ，痂皮のリアルタイム PCR 法でいずれもサル痘ウイルス陽性であったことから，エムポックス（サル痘）と確定診断した。診断後は入院の上で補液を行い，重症化することなく入院第 10 病日に退院した。

84 歳，男性。初診 2～3 年前に臍部の黒褐色結節が出現した。大きさに著変なく経過していたが，初診数日前に結節を剥がすように触っていたところ浸出液と疼痛が出現したため当院を受診した。脂漏性角化症を考え凍結療法を施行したところ，5 週後に急速に増大し再診した。病理組織検査では表皮の乳頭状肥厚，顆粒層の肥厚，表皮内のコイロサイトーシスを認めた。HPV (human papillomavirus) DNA ローリスク群 (6，11，42，43，44 型) の液相 (核酸) ハイブリダイゼーションが陽性で，尖圭コンジローマである可能性が高いと考えられた。イミキモドクリーム外用で速やかに縮小し，凍結療法の併用で消退した。しかし HPV のタイピング解析のため，追加検体で PCR 法と in situ hybridization (6，11 型) を施行したがいずれも陰性で，HPV のタイプの同定はできなかった。

蜂窩織炎で抗菌薬による治療中に，膝関節または足関節の疼痛，腫脹，熱感とともに，再度発熱，血清 CRP 値の再上昇をきたした 88 歳，91 歳，79 歳女性の 3 症例を経験した。レントゲン，関節液所見より偽痛風性関節炎の併発と診断し，非ステロイド性抗炎症薬内服による治療で改善した。川崎医科大学，川崎医科大学総合医療センターの2 施設にて蜂窩織炎入院例について解析したところ，6.7％の例に，入院後平均 12.7 日（5～22 日）で偽痛風性関節炎が続発していた。安静と細菌感染に伴う血清アルブミン値の低下による血清カルシウム濃度の低下により関節内のピロリン酸カルシウム二水和物結晶が溶出し，関節液中に剝離して偽痛風性関節炎を誘発する機序があると考えた。高齢者，重症細菌感染症（入院）による安静，低アルブミン血症に伴う血清カルシウム濃度の低下が蜂窩織炎治療中に偽痛風性関節炎を発症するリスクファクターになると考えた。蜂窩織炎治療中に皮膚局所所見が改善しているにもかかわらず，大関節の疼痛，腫脹，発熱，血清 CRP の再上昇などを認めた場合は，偽痛風性関節炎の併発を念頭に置き，積極的にレントゲン撮影，関節穿刺を行う必要がある。偽痛風性関節炎併発の予防として，蜂窩織炎に対して十分量の抗菌薬を投与し，速やかに病勢のコントロールを行うとともに，早期に離床に向けたリハビリの施行が重要と考えた。

57 歳，女性。ネコの飼育歴あり。1 カ月前より後頭部に脱毛斑を生じ，耳介後面に皮下結節を認め当科を受診した。後頭部左側に鶏卵大の毛髪が疎で表面にわずかに鱗屑を伴う淡褐色の局面，後頭部正中に 1 カ所，左耳介後面生え際に 2 カ所の大豆大の皮下結節を認めた。鱗屑の真菌検査は陰性，毛包炎を疑いセファレキシン内服を開始したが，皮下結節は被髪頭部全体に多発，増大し，初診 8 日目にミノサイクリン内服に変更したが無効であった。耳介後面皮下結節の病理所見では，真皮から皮下組織の毛包周囲性の肉芽・膿瘍形成と膿瘍内に胞子を認め，Grocott 染色で膿瘍内に黒く染まる円形の胞子，組織培養で Microsporum canis が検出され，白癬性肉芽腫と診断した。初診 15 日目よりイトラコナゾール 100 mg/ 日内服開始したところ，結節は速やかに消退した。

腺病性苔癬は結核疹の一種で，結核に免疫を持つ者が結核菌またはその代謝物に対して起こすアレルギー性皮膚病変であり極めて稀とされる。今回われわれは Bacille de Calmette et Guerin（BCG）ワクチン接種後に生じた生後 7 カ月の乳児 2 例を経験した。症例 1：7 カ月の男児。初診 60 日前（生後 5 カ月）に BCG ワクチン接種を受けた。同約 1 カ月前に項部に膿疱を伴う紅色丘疹が出現したが外用治療で軽快していた。同 6 日前より 40 度の発熱とともに頚部，四肢に一部に膿疱を伴う紅色丘疹が出現した。複数の抗生剤内服でも高熱が継続したため当院小児科に入院し，同日当科も受診した。アシクロビルや抗生剤が無効で各種ウイルス抗体や一般細菌培養も陰性であり，皮膚生検で腺病性苔癬と診断した。第 8 病日に解熱して第 10 病日に退院し，その後皮疹も軽快し退院約 3.5 カ月後に略治した。症例 2：7 カ月の男児。初診 56 日前に BCG と 4 種混合ワクチンを接種し，同 19 日前に日本脳炎と B 型肝炎ワクチンを接種した夜に 40 度の発熱が数時間程度継続し，翌日鼠径部に紅色丘疹が 1 個出現し，同様の皮疹が四肢に増数し，抗生剤内服やステロイド外用に抵抗性であったため当科を受診した。皮膚生検で腺病性苔癬と診断し，初診約 2 カ月後に皮疹は消退した。 いずれの症例も高熱後すぐに紅色丘疹を生じ，発熱に比して良好な哺乳など全身状態には問題なく，皮疹の消退に約 3～4 カ月を要した。

症例 1：47 歳，女性。難治性慢性蕁麻疹でジアフェニルスルホン（以下 DDS）100 mg/日を内服後に乾性咳と労作性呼吸困難が出現し，当院呼吸器内科に入院した。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO₂）76％と低下しており，SaO₂ は 91.6％，血中 MetHb は 8.2％と増加しており，メトヘモグロビン血症と診断し，DDS を中止して軽快した。症例 2：38 歳，女性。慢性蕁麻疹で DDS 100 mg/日を内服して 3 週後，自覚症状はなかったが偶然 SpO₂ を測定し 92％と低下していたため，呼吸器内科を受診した。SaO₂ 97.6％，血中 MetHb 6.5％を指摘され，DDS 中止で軽快した。前述の 2 例を含め，当科で DDS を処方されて内服していた 15 例について SpO₂ を測定したところ，15 例中 5 例（33.3％）にSpO₂ 低下（＜95％）を認め，5 例とも全て女性で，DDS 投与量は 25 mg/日が 2 例，100 mg/日が 3 例，DDS 内服開始から SpO₂ 低下判明までの期間は 24～1565 日，4 例（80％）には自覚症状がみられなかった。DDS 投与時は自覚症状の有無に関わらず，SpO₂ の定期的測定が必要と考えた。

透析患者は腎臓の機能不全や透析治療に関連してさまざまな皮膚疾患を合併することが知られている。 これら皮膚合併症は患者の QOL 低下や生命予後に影響することもある。透析患者に生じる皮膚疾患のアウトカムを改善させるためには，解決すべき重要臨床課題を明確にすることが重要である。そこで，医中誌 Web で検索語を「透析」「皮膚」とし国内の症例報告を網羅的に検索し，その傾向を考察した。対象となった症例は 255 例で，代謝異常症，真皮・皮下脂肪組織の疾患，薬疹の症例が多かった。頻度や治療への抵抗性，QOL への影響，予後などを考慮すると，とくにカルシフィラキシスと穿孔性皮膚症の治療が重要臨床課題であると考えた。課題の解決は容易ではないが，多職種連携や多施設共同研究などの体制構築が求められる。

Carlos Clavel received his BS and MS in Biological Sciences from Saint Louis University in the US. He finished his PhD training in a Cell Therapy lab at the University of Navarra, Spain. Thanks to a collaboration with the laboratory of Dr. Catherine Verfaillie, he had the opportunity of working with Multipotent Adult Progenitor Cells in her ground-breaking laboratories of Minnesota (US) and Leuven (Belgium). His research then shifted to understanding how stem cells are instructed to display their potential, and he subsequently joined Dr. Michael Rendl's laboratory at Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York where his research focused on the transcriptional control of the hair inducing fate of dermal papilla niche cells. Carlos is now a Principal Investigator at the A*Star Skin Research Institute of Singapore (SRIS) where his group is focusing on understanding the regulation of the hair follicle stem cell niche and its implication in novel therapies for skin disorders.