【目的】結節性硬化症 (TSC) は多臓器に過誤組織を発生する疾患である. したがって多くの診療科が協力して診療に当たる必要がある. そこで, その実態を把握するために以下の検討を行った. 【方法】対象は岡山大学病院小児神経科を受診したTSC症例のうち複数年にわたって来院歴のある38例とした. 各臓器のフォローアップ状況を小児群と成人群に分けて後方視的に検討した. 【結果】小児期には比較的どの臓器も確実にフォローが行われていた. 成人群では脳の画像のフォローは上衣下巨星細胞腫 (SEGA) のある症例も含めて不完全であった. 腎臓は, 成人群では異常のあった7例においても5年以上フォローがされていなかった. 肺はリンパ脈管筋腫 (LAM) の合併率の高くなる18歳以上の女性においても検査率は50%であった. 心臓は小児群では横紋筋腫のある12例中10例が1～3年ごとのエコー検査を受けていたが, 一方で伝導障害に関しての心電図の施行は全年齢でおろそかであった. 【結論】欧米でのガイドラインに照らし合わせてみると, フォローアップ体制は特に成人群において不完全であることが明らかとなった. TSCボードなどの多数科の医療連携体制の場が必要と考えられた.

 【目的】沖縄県にて出生した脳性麻痺児について, タイプ別の発生率の推移について調査したところ, 片側性痙直型が増加している印象を受けたので, その検討を行った. 【方法】対象は1988～2007年に沖縄県にて出生した片側性痙直型の脳性麻痺. 期間を1988～1997年 (前期), 1998～2007年 (後期) に二分して前後で発生率の傾向や, 在胎週数, 出生体重別の割合, 画像所見を比較した. 統計学的検定には, χ²検定, ポアソン回帰分析を用いた. 【結果】片側性痙直型脳性麻痺の発生率は, 後期で優位に増加傾向にあった (p<0.01). 後期では統計学的有意差はなかったが, 出生体重1,500～2,499g, 在胎週数32週以降の例が増加していた. 頭部画像所見では, 前期は不明例が多く比較検討はできなかったが, 後期では, 在胎週数31週以前で, 頭蓋内出血後の変化としての脳室拡大や孔脳症が認められ, 32週以降では, 脳梗塞が最も多く, その他に皮質形成異常, 先天性水頭症, 脳室周囲白質軟化症などの所見が認められ, 異常なしも4例で認められた. 【結論】今回の調査で片側性痙直型脳性麻痺は1998年以降に, 有意に増加傾向がみられた. 増加の原因は不明であった.

 【目的】乳児期初期における自発運動の変化を, 肘屈曲伸展運動の角加速度と角躍度を指標に用いて表すことが可能かを検討した. 【方法】対象は胎生36週未満で生まれた早期産児15名であった. 修正月齢−1カ月から4カ月の期間に乳児が機嫌よく自発運動を行っている時の右肘の屈曲伸展運動について, 磁気式3次元動作解析装置を用いて計測し, その角加速度と角躍度のroot mean square (RMS) 値を算出, 月齢間で比較検討した. 【結果】角加速度のRMS値においてtermⅠ (修正月齢−1カ月・0カ月の群) の値に比べtermⅡ (修正月齢1カ月・2カ月の群) の値が小さな値を示し, 有意差を認めた (p<0.05). 角躍度のRMS値においてtermⅠの値に比べtermⅡとtermⅢ (修正月齢3カ月・4カ月の群) の値は有意に小さな値を示した (p<0.05). 【結論】初期乳児期の自発運動中の肘屈曲伸展運動の角加速度と角躍度のRMS値は, 乳児の発達変化を表す指標になり得る可能性が示唆された.

 【目的】Carbamazepine (CBZ) やphenytoin (PHT) の副作用として甲状腺機能低下は知られているが, 重症心身障害児 (者) においての報告は少なく, その実状を把握するために検討した. 【方法】当施設長期入所者のうち, 甲状腺ホルモン補充療法を施行していない73名 (男性47名, 女性26名: (30～68歳) 平均48.4歳) で甲状腺刺激ホルモン (TSH), 遊離型トリヨードサイロニン (fT3), 遊離型サイロキシン (fT4) を同時に測定した. CBZ, phenobarbital (PB), valploate (VPA) それぞれの内服群とその他の抗てんかん薬や抗精神病薬内服群, 無投薬もしくは抗てんかん薬や抗精神病薬以外の薬剤内服群の3群間で比較検討した. 【結果】CBZについてTSHでは各群間で有意差を認めなかったが, fT4ではCBZ内服群が3群間で有意に低値で, fT3/fT4比でもCBZ内服群が3群間で有意に高値であった. 基準値以下はCBZ内服群ではfT4で26名中11名 (42.3%) だが, TSHでは1例 (3.8%) のみであった. PBでは各群間で有意差を認めず, VPAではTSHのみ内服群で有意に高値であったが, fT3・fT4で有意差を認めなかった. 【結論】重症心身障害児 (者) では甲状腺機能低下症の臨床症状が把握しにくく, 抗てんかん薬, 特にCBZにおいては甲状腺機能検査が重要と考えられた.

 Lesch-Nyhan症候群 (LNS) 患者の自傷行為に対してS-adenosylmethionine (SAMe) を投与しその有効性と安全性を検討した. 症例はhypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase1 (HPRT1) 遺伝子変異により診断されたLNSの11歳男児. 1歳3カ月時に口唇や頰粘膜を咬む自傷行為が出現し, 5歳時より増悪した. Risperidone内服の効果は不十分でマウスガード, マスク, 眼鏡等を着用していた. SAMeは内服で投与し, 400mg/日より開始, 1カ月毎に500mg/日, 750mg/日, 1,000mg/日 (40mg/kg/日) と増量した. 自傷行為等を毎日記録し, 外来受診時にKINDL^Rによるquality of life (QOL) 評価を本人に行った. SAMeは1,000mg/日に増量後4カ月間継続投与した. 自傷行為と自傷行為への不安の訴えはSAMe 500～750mg/日投与時やや減少し1,000mg/日で再度増加したが, 1,000mg/日へ増量した1カ月半後よりマスク, 眼鏡を外して過ごせるようになった. 汚言は改善しなかった. QOL評価が上昇し, 特に自尊感情が改善した. SAMeの副作用は認めなかった. LNS患者へのSAMe投与で自傷行為の減少は一過性だったが防御用品の着用を減らすことができ, QOLの改善が得られた.

 症候性点頭てんかん患者の一部にcyclin dependent kinase like 5遺伝子 (CDKL5) 変異が原因で発症する例がある. CDKL5遺伝子変異を示す患者は, 部分てんかんの要素や, Rett症候群患者でしばしば認められる手もみ運動に似たしぐさを示すことが知られており, CDKL5異常症と総称されている. 今回我々は, 多剤併用療法が行われていたCDKL5異常症を示す女児において, valproate単剤療法に移行させることにより, てんかん発作を一時的に寛解させ, 日常生活活動の改善も得ることができた. CDKL5異常症患者においては, 自然経過でてんかん発作が改善することもあり, 本症例の経過が自然経過であった可能性はあるが, いずれにしても多剤併用療法から脱したことで生活の質が改善し, 患者家族の満足も得られた. 難治なてんかん性脳症患者の長期経過観察においては, 常に最適な薬物の組み合わせを念頭に検討することが重要であると考える.

 生後4カ月からけいれん発作を繰り返し, 遺伝子解析でSCN1Aにスプライス部位変異 (c.1170+1G>A) を認め, Dravet症候群と診断されていた1歳2カ月の女児. ヒトヘルペスウイルス6型 (HHV-6) 感染を契機に急性脳症を発症. 高熱の持続, 重度の意識障害, けいれん重積・群発を呈し, 脳波は全般性徐波を示した. 挿管・人工呼吸, thiopental投与, 大量ステロイドなどの治療を行い, 急性期の諸症状は改善したが, 回復期に顔面・四肢の舞踏病様の不随意運動がみられ, haloperidolを必要とした. 急性期の脳MRIは異常を認めなかったが, 回復期に大脳のびまん性萎縮を認めた. 回復期のsingle photon emission computed tomography (SPECT) では両側の前頭側頭葉皮質の血流低下を認めたが, 後頭葉, 大脳基底核, 小脳の血流は保たれていた. 退院時には頚定がとれず有意語も消失し, 重度の神経学的退行を認めた. 全体の臨床経過とSPECT所見は, 二相性けいれんと遅発性拡散能低下を呈する急性脳症に類似していたが, 急性期MRIで皮質下白質の拡散制限がみられなかった点および急性期の経過が重篤で長かった点は非典型的であった. Dravet症候群に様々な種類の急性脳症が合併しやすいことが報告されており, Dravet症候群の患児における有熱性けいれん重積には慎重な対応が必要である.

 出生時より著明な筋緊張低下, 重度の呼吸障害, 血中乳酸値軽度上昇を認め, ミトコンドリア呼吸鎖酵素活性の結果からミトコンドリア呼吸鎖複合体異常症と診断した症例に対し, 生後1歳より在宅人工呼吸管理を導入した. 生後3カ月より肥大型心筋症に対する治療を開始し, 生後4歳10カ月気管支炎で死亡するまで在宅人工呼吸管理を継続し得た. 新生児期発症ミトコンドリア呼吸鎖異常症は非常に重篤とされ, その後の経過を追った報告は少ない. 単一臓器起源としては説明のつかない多臓器にまたがる非特異的な症状を呈した場合, 早期に本症を疑い精査, 適切な治療介入をすることで, 臨床経過を改善し得る可能性があると考えた.

 症例は生後3カ月男児. 発熱, 哺乳不良, 大泉門の膨隆で受診し, 全身状態は不良であった. 髄液細胞数は8/μl, 多核球は2/μlとわずかに増加していたが, 髄液糖66mg/dl, 蛋白28mg/dlともに正常で, 塗抹でも菌体を認めなかった. 抗菌薬を開始し, 翌日に頭部MRIを撮像した. 単純画像は異常がなかったが, 造影fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) では, 左右前頭葉, 左頭頂葉の髄膜に, 脳表に沿った明瞭な造影効果があり, 近接した一部の硬膜下腔には, 造影効果を伴う液体貯留を認めた. この所見は造影FLAIRでしか確認できなかった. 起因菌不明の細菌性髄膜炎として2剤の抗菌薬を継続した. 8病日のMRIでは造影効果は消失し, 単純FLAIRでも硬膜下水腫が診断しえた. 治療は奏効し, 1歳6カ月現在, 後遺症はない. 乳児の細菌性髄膜炎を症状のみで診断することは困難であり, 発症早期で髄液に異常所見が乏しい場合, 診断に苦慮することがある. 抗菌薬は速やかに開始すべきであるが, 多量の抗菌薬を継続するには根拠が求められる. 造影FLAIRは髄膜の炎症を鋭敏に描出し, 髄膜炎の相補的な診断手法として有用である. さらに硬膜下水腫など強い炎症を早期に証明しうるため, 細菌性髄膜炎の判断材料の一つになりうると考えて報告した.

 非ヘルペス性急性辺縁系脳炎自験例に対して, 脳血流シンチグラフィーの診断的有用性を検討する. 臨床症状および抗神経自己抗体の証明により本脳炎と診断した3例を後方視的に検討した. 症例は6歳女児, 10歳女児, 13歳男子. 辺縁系症状があり, 他疾患が否定され, 抗神経抗体が検出された症例を非ヘルペス性辺縁系脳炎と診断した. いずれの症例でも頭部MRIでは典型的所見を認めなかったが, 脳血流シンチグラフィーでは辺縁系領域に血流変化を認めた. 退院時に全例で脳波異常を認め, 1例で症候性てんかんを発症した. 本脳炎では, 再発や脳波異常を残す症例もあり, 注意深い経過観察が必要である. また, 脳血流シンチグラフィーによる辺縁系の血流変化は本脳炎の補助診断として有益であると考えられた.

 Aicardi-Goutières症候群 (AGS) は, 1984年に記述された家族性進行性脳障害で, 大脳基底核石灰化と髄液細胞増多を特徴とする. 症例は14歳女子. 哺乳不良と易刺激性, 小頭があり日齢80に当院を受診した. 頭部CTにて頭蓋内石灰化がありtoxoplasma, others, rubella, cytomegalo, herpes virus (TORCH) 症候群を疑うも否定的であった. 乳児期以降, 凍瘡様皮疹と繰り返す無菌性発熱, 関節痛, 血球減少, けいれん, 重度の精神運動発達遅滞を認めた. 抗核抗体や抗DNA抗体が陽性で小児全身性エリテマトーデス (SLE) の診断基準を満たした. SLEを疑う経過と頭蓋内病変, 精神運動発達遅滞より, AGSを疑い遺伝子検査を行ったところ, SAMHD1遺伝子異常が判明し診断に至った. 長期経過についての我が国からの報告はなく貴重であるため, 本症例の経過について報告する.

 両側側頭葉の巨大壊死性囊胞性病変を呈し, きわめて類似する臨床経過をたどった新生児ヘルペス脳炎 (NHSE) 後遺症の2例を経験した. 症例1は急性期の抗ウィルス治療が未施行で, 症例2の抗ウィルス治療開始は第10病日であった. 現在, 症例1は27歳, 症例2は10歳で, 2例とも乳幼児期の運動発達は正常であったが, 重度の精神遅滞を伴う自閉症スペクトラム障害による症状とてんかんを示している. NHSEはいまだ重度の神経学的後遺症を残す疾患であり, これまでもNHSEの画像所見や治療と神経学的予後についての検討はあるが, 今回の2例は通常のNHSEとは異なる画像所見と類似した臨床症状を呈し, うち1例は27年間の長期経過を観察しえた.

 Lennox-Gastaut症候群の3小児例にrufinamideを長期に投与した. 強直・脱力発作をはじめ, スパズム, 非定型欠神, ミオクロニー発作に有効で, 治療効果を長期に維持している. 2例では一定期間発作抑制も得られた. 一方, 発作抑制の効果出現までに年単位の時間を要した症例もみられた. 2例にはふらつき, イライラ, 易怒性, 食欲減少, 体重減少を認めたが, いずれの症例もrufinamide継続投与が可能だった. 身体所見や脳波を参考にしながらrufinamideの継続投与の可否を検討することが重要であると考えられた.

 内科的治療で改善が得られなかった唾液分泌過多の患者に対し両側顎下腺摘出を施行し有効であった1例を報告する. 症例はミトコンドリア脳筋症の13歳男児. 原疾患の進行に伴い流涎の増加がみられ, 口腔内の唾液貯留によるむせこみ・嘔吐のため側臥位以外の体位をとることができなくなり, 頻回吸引を要し家族の負担が増えた. 内科的治療としてatropine sulfate投与, scopolamine貼付, 漢方薬投与を試みたが, 十分な効果が得られず, 両親のインフォームドコンセントを得て両側顎下腺摘出を施行した. 唾液吸引量は300～500ml/日から100～200ml/日となり, 吸引頻度と嘔吐の減少, 体位の制約がなくなり, 長時間の外出が可能となった. 内科的治療無効の唾液分泌過多に対し, 顎下腺摘出は有用な治療法の一つであると考えられた.