当院で同種造血幹細胞移植後にステロイド依存性/抵抗性の慢性移植片対宿主病（cGVHD）を発症し，ibrutinib（IBR）を投与した患者について後方視的解析を行った。対象症例は21例で，cGVHD診断からIBR開始日までの期間の中央値が31ヶ月（範囲：11～122），cGVHD重症度はsevereが最多（71.4％），IBR開始時のprednisolone投与量中央値（mg/kg/day）が0.18（範囲：0.01～0.54）であった。生存者観察期間中央値は924日，IBR投与期間中央値は427日であり，2年時点の全生存率と治療成功生存率はそれぞれ56.3％（95％信頼区間（CI）：32.6～74.5％）と18.8％（95％CI：4.9～39.7％）であった。IBR開始後6ヶ月時点で部分奏効が19.0％，不変（SD）が28.6％であった。観察期間中に52.3％がgrade3以上の感染症関連有害事象を合併した。76.2％がIBR投与中止となり，中止理由は感染症が最多（38.1％）であった。臨床試験よりも重症患者の多い中，半数程度がIBR開始後6ヶ月時点でSD以上の有効性を認めたが，感染症合併による入院治療や薬剤中止の頻度が高く，適切な感染症管理が必要であった。

症例は58歳女性。多剤抵抗性となった再発難治性多発性骨髄腫に対して，chimeric antigen receptor T-cell（CAR-T）療法が施行された。CAR-T細胞輸注後，重症cytokine release syndrome（CRS）を発症し，速やかに集中治療室へ入室したが，さらにimmune effector cell-associated neurotoxicity syndrome（ICANS）も併発し，心停止に至った。直ちに心肺蘇生術が施行され人工呼吸器管理，昇圧剤，持続的血液濾過透析を含む集学的治療により救命可能であった。患者はCAR-T細胞輸注時点で高腫瘍量であり，CRSとICANSの重症化の要因と考えられた。Dexamethasoneおよびステロイドパルス療法の早期介入に加え，適切なタイミングでのICU入室が治療の転帰に重要な役割を果たした。本症例は，高腫瘍量が重篤なCAR-T関連合併症のリスク因子であることを認識すること，そして医療チームと緊密に連携することの重要性を強調している。

発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は，補体による溶血性貧血，血栓症，骨髄不全を特徴とする希少なクローン性疾患である。補体C5阻害薬eculizumab（Ecu）は血管内溶血（IVH）を抑え，貧血の改善のみならず臓器障害を防ぎ，症状や予後を改善する。Ravulizumab（Ravu）やcrovalimab（Crova）はEcuと同様にC5を阻害するとともに，半減期が長いため患者負担が軽減される。CrovaはEcu, Ravu不応のC5多型を持つ患者にも有効である。一方C5阻害では約70％の患者で貧血が残存し，一部は輸血を要する。これには骨髄不全や，補体C3の沈着による血管外溶血（EVH）などが関与する。新たに登場した近位補体阻害薬は，C5より上流を阻害することで，IVHとEVHの双方を改善する。Pegcetacoplan（C3阻害薬，単剤）はEcuより優れた貧血改善を示し，danicopan（D因子阻害薬，C5阻害薬と併用）やiptacopan（B因子阻害薬，単剤）も貧血や疲労を改善する。これらの近位阻害薬は有望だが，C5阻害薬使用時とは異なる溶血再発（BTH）のリスクがあり，また感染症リスクの長期データも必要である。IVH制御によりPNHの予後は改善したが，今後は貧血改善と生活の質向上を目指し，BTH管理を含めた包括的治療が求められる。

温式自己免疫性溶血性貧血（wAIHA）には特発性（一次性，原発性）と続発性（二次性）があり，赤血球膜蛋白band 3やRhポリペプチドの一部を認識する汎反応性免疫グロブリン（IgG）自己抗体が存在する。自然寛解はまれで，初期治療にはしばしば副腎皮質ステロイドが用いられる。Rituximab療法と脾臓摘出術は有効な二次治療であるが，二次治療に抵抗性のwAIHAに対する最適な治療法についてのコンセンサスは得られていない。wAIHAに対する新しい治療薬としては，新生児Fc受容体（FcRn）抗体，脾臓チロシンキナーゼ（SyK）阻害薬，B細胞を標的とするもの，抗CD38抗体などがある。NipocalimabはFcRNに対する完全ヒトIgG1抗体であり，IgG自己抗体の半減期を短縮することにより，wAIHAに対する効果が期待される。Syk阻害薬であるfostamatinibは，成人の慢性免疫性血小板減少症の治療薬として承認された薬剤であり，第3相無作為化二重盲検プラセボ対照国際共同試験（FORWARD）では，プラセボ投与群と比較して有意に多くの患者で持続的なヘモグロビン反応が認められている。また，同じSyK阻害薬であるsovleplenibも第2相無作為化二重盲検プラセボ対照試験において有効性が報告されている。

成人T細胞白血病リンパ腫（ATL）は，ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）により惹起されるCD4＋T細胞の悪性腫瘍である。HTLV-1はウイルス遺伝子であるTaxとHTLV-1 bZIP factor（HBZ）の機能により生体内での生存を図り，結果として発がんを誘導する。Taxはウイルス複製やがん関連シグナル経路を活性化するが，免疫原性が高く，ATL細胞では発現が抑制されている。筆者らは，TaxがATL細胞の一部の分画で一過性に発現し，遺伝子発現を劇的に変化させ細胞集団の維持に寄与することを報告した。一方，HBZは全てのATL症例で発現し，タンパク質およびRNAとして，多くのシグナル伝達経路を制御する。中でもHBZタンパク質によるTGF-β/Smad経路の活性化がATL細胞の増殖に重要であることを報告した。TaxおよびHBZの多面的な作用と発現様式が，ATLの発がん機序に関与している。

成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）はHTLV-1によって引き起こされる末梢性T細胞腫瘍である。ATLの治療はaggressive ATLとindolent ATLに分けて決定される。Aggressive ATLの標準治療は強力な多剤併用化学療法で，さらに若年者に対しては同種造血幹細胞移植が導入されている。日本では2012年以降5つもの新規薬剤が承認された。海外ではinterferon-alfaとzidovudine併用（IFN/AZT）療法が標準治療の一つとなっている。indolent ATLに対しては日本では無治療経過観察が行われるが，海外では症候性の場合はIFN/AZT療法が行われる。現在日本で実施中のIFN/AZT療法の有用性を検証する第III相試験の結果が2025年中に公表される。日本では若年HTLV-1感染者の減少が明確だが，この傾向は全国的なHTLV-1母子感染対策の成功によってさらに進むと期待される。

エイズ関連悪性リンパ腫（エイズリンパ腫）は，HIV感染に伴って発症する悪性リンパ腫であり，そのほとんどがB細胞性リンパ腫である。多剤併用療法（combination antiretroviral therapy, cART）の導入により日和見感染症の合併が減少し，HIVとともに生きる人々（people living with HIV, PLWH）の生命予後は改善した現在，悪性腫瘍特に悪性リンパ腫の合併がPLWHの長期予後を規定する最重要因子となっている。エイズの初発症状としてリンパ腫を発症することがあり，症状が安定しているときにリンパ腫を発症することがあるので注意が必要である。以前は，抗HIV薬との相互作用や日和見感染の合併により治療困難な症例が多かったが，薬剤相互作用の少ない抗HIV薬の開発と全身状態の改善により，造血幹細胞移植を含む強力な化学療法が可能になり，治療成績は向上している。

抗レトロウイルス療法（ART）はHIVのウイルス酵素活性を抑制することでウイルス複製を制御し，免疫不全への進行を防ぐことが可能な確立されたHIV感染症治療法である。ARTを中断すると数週間以内にウイルス複製が再開し，この再活性化は静止期CD4陽性T細胞などのHIV潜伏感染リザーバーに由来する。HIV感染症の治癒を実現するには潜伏感染リザーバーの完全な排除が不可欠である。2009年に白血病を発症したHIV感染者がHIV共受容体CCR5を欠損するドナーから造血幹細胞移植を受けてART中断後にウイルス血症の再燃がない初の治癒症例として報告された。現在まで同様の方法で治癒に至った症例が世界で9例報告されている。本稿では治癒症例の臨床的特徴をレビューし，HIV潜伏感染リザーバーを標的とするショック・アンド・キル戦略を概説するとともに，潜伏感染再活性化薬（LRA）を用いたHIV治癒治療研究の進展について論じる。

本邦における女性管理職の割合は2022年度が12.7％とG7では最下位であり，国際的に大きく遅れをとっている。さらに国立大学医学部における女性教員の男女比率は2023年度19.2％まで増加したが，そのうち女性教授はいまだ6.9％であり，「ガラスの天井」と呼ばれる障壁が存在する。現在は改善しつつある状況ではあるが，筆者が研修を終了した2000年頃は，女性医師が長くスタッフとして働ける環境が整っていたとは言えない状況であった。自分の経験から，女性医師がライフイベントを乗り越えキャリアを継続できるために何が必要か，筆者は今も答えを模索し続けている。このような取り組みにより，ひとりでも多くの女性リーダーを育成できるよう，共に考えたい。

第86回日本血液学会学術集会の女性医師キャリアシンポジウムを機に，女性医師のキャリア形成とリーダーシップについて考察した。キャリアは職業生活のみならず人生全体を含む概念であり，シャインの「キャリア・アンカー」やホールの「プロティアン・キャリア」理論を紹介した。また，出産や子育てなどのライフイベントと向き合いながらキャリアを継続する重要性や，アンコンシャス・バイアス克服の必要性についても言及した。さらに，トランザクショナル，トランスフォーメーショナル，シェアード・リーダーシップの特性を医療現場に即して論じた。本稿が，少子高齢化と働き方改革が進む中で，次世代を担う医師たちがジェンダーを越えてリーダーシップを発揮し，持続可能な医療を実現する一助となることを願う。

全体の女性医師の割合が増大したが，女性管理職の割合は現在でも10％に満たず，その変化は微々たるものである。社会，組織の個人への影響という視点から女性のリーダーがなぜ少ないのかを考察した。女性がリーダーシップを発揮するには女性自身が仕事を続ける，リーダーになる，という覚悟をもつとともにジェンダーストレスの軽減，ステレオタイプの脅威へ対抗し自己効力感を高めることが必要である。学会においてもこうした問題を改善し，自己効力感を向上させる取り組みは女性医師のみならず男性医師にも意義がある。さらに多様な意見や視点が組織に取り入れられ創造的かつ効果的な問題解決が可能な組織の成功につながると考える。

播種性血管内凝固（DIC）を合併しやすい造血器腫瘍として，急性白血病，高悪性度悪性リンパ腫や，特定の免疫・細胞療法を施行中の症例が挙げられる。造血器腫瘍に伴うDICの典型例では線溶系が亢進し，基礎疾患やがん薬物療法による血小板減少も相まって，出血症状とその抑制が臨床的には重要な課題となる。Heparin類による抗血栓療法は出血合併症の懸念が大きく，トロンボモジュリンやアンチトロンビンなどの他のDIC治療薬が優先されるが，強く推奨できる治療薬は確立していないのが現状である。適切な診断基準を用いてDICを早期に覚知し，症例毎に病態を把握するとともに，個々の治療薬の有益性と有害性を理解したうえで選択しなければならない。輸血製剤による補充療法の併用も含めて，造血器腫瘍DICの至適な治療介入基準や，治療効果を期待できる適格例の同定方法は将来的な検証課題である。

敗血症は「感染症に対する生体反応が調節不能な状態となり，重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と定義される。微生物感染に伴って血管内の向血栓性/抗血栓性バランスが向血栓性に傾くことは，微生物感染に伴う末梢組織の騒乱を局所にとどめ，中枢に持ち込ませないための生体防御機構と考えられる。しかしながら，そうした反応が局所にとどまらないような重症感染症においては，虚血性臓器障害の範囲が拡大し，多臓器不全が引き起こされる。このような敗血症性播種性血管内凝固（DIC）の病態に対しては，抗凝固療法によって虚血性臓器障害を軽減することが望まれる。日本版敗血症診療ガイドライン2024およびDIC診療ガイドライン2024では，敗血症性DIC患者に対してアンチトロンビン製剤もしくは遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤を投与することが推奨されている。至適な投与対象や投与方法については，引き続き議論していく必要がある。

播種性血管内凝固（DIC）は，がんに関連した腫瘍随伴症候群である。固形がんは一般に，凝固能亢進による血小板減少が骨髄での血小板産生と長期間にわたって均衡を保つ慢性DICの臨床型を呈する。またある種の播種性のがんでは，急速に発症する重症なDICを呈する。さらに，がん関連血栓症（CAT）として，この病態は凝固亢進状態に基づくものであり，深部静脈血栓症，肺塞栓症，脳梗塞などの病的血栓症を引き起こすことが多い。DICの診断と治療が迅速かつ適切に行われなければ，がん患者の予後と生活の質（QOL）を著しく悪化させる。したがって，固形がんの日常臨床診療においては，DICを念頭に置くことが不可欠である。本稿では，固形がんに伴うDICの病態，最近発表された日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024に基づく診断方法，治療方法や理念について考察する。

2025年初頭に発表された「播種性血管内凝固（DIC）診療ガイドライン2024」に基づき，血管異常症におけるDICの検査所見，治療選択について解説する。本ガイドラインでは，大動脈瘤，大動脈解離，血管炎症候群，血管奇形を血管異常症と定義した。血管異常症におけるDICでは線溶亢進型DICの病型を呈することが多い。DICの診断には，凝固活性化マーカーのトロンビンアンチトロンビン複合体や線溶活性化マーカーであるプラスミンα₂プラスミンインヒビター複合体の検査が重要である。治療は，原疾患への治療，出血症状や凝血学的検査所見に応じて抗凝固療法，抗凝固療法と抗線溶療法の併用の他，経過観察も適切な選択肢である。また第XIII因子製剤の使用が検討されることもある。治療選択は，患者の状態や治療期間を考慮し，また継続的な検査による調整が求められる。血管異常症におけるDIC治療では検査体制の充実や専門家との連携体制が重要である。

産科危機的出血および重症外傷に伴うDIC（播種性血管内凝固）は，病態的には線溶亢進型DICに，経過的には急性DICに分類される。産科危機的出血に伴うDICでは，胎盤や羊水，脱落膜で産生された組織因子が母体血液中へ流入することが発症の契機になる。一方，重症外傷に伴うDICでは，血管内皮および内皮下組織の露出に加え，特に頭部外傷では脳血管の外膜やアストロサイトで高濃度に産生された組織因子が血管内に流入することが発症の原因になる。両者に共通するのは，大量出血による消費性凝固障害と線溶活性亢進の併発により，止血困難な出血が助長される点である。そのため，治療の基本は補充療法による凝固因子の補充であり，線溶活性を抑制する抗線溶療法も有効である。迅速な診断と適切な治療介入により，救命率の向上が期待される。