膵臓
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24 巻 , 6 号
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特集
慢性膵炎臨床診断基準2009
  • 厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班 , 日本膵臓学会 , 日本消化器病学会
    24 巻 (2009) 6 号 p. 645-646
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
  • 下瀬川 徹
    24 巻 (2009) 6 号 p. 647-651
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    わが国でこれまで使用されてきた慢性膵炎の臨床診断基準は,1995年に日本膵臓学会が作成した診断基準にMRCP所見を加えて改訂した2001年のものであった.旧診断基準は,進行した慢性膵炎の診断基準であり,患者予後の改善につながりにくく,すでに施行不能な外分泌検査法が診断項目に含まれるなど現状にそぐわなくなっていた.厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班,日本膵臓学会,日本消化器病学会は,慢性膵炎臨床診断基準の改訂を行い,「膵臓」の本号に公表することになった.新基準「慢性膵炎臨床診断基準2009」の最大の特徴は,早期慢性膵炎の概念を取り入れたことである.早期診断,早期治療による患者予後の改善を目指した試みであるが,早期慢性膵炎の自然史については今後,この群の追跡調査によって明らかとなる.
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  • 神澤 輝実, 下瀬川 徹
    24 巻 (2009) 6 号 p. 652-654
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    慢性膵炎臨床診断改訂基準では,現行基準と同様,慢性膵炎を非可逆性,進行性の病態と捉え,可逆性の病態をとりうる自己免疫性膵炎と閉塞性膵炎は"膵の慢性炎症"として別個に扱った.また,アルコール性慢性膵炎と非アルコール性慢性膵炎の臨床病態が異なる事より,改訂基準では慢性膵炎を成因別にアルコール性と非アルコール性の2種類に分類した.改訂基準では現行基準と同様,所見の特異性の高さによって慢性膵炎の診断を確診と準確診の2段階としたが,準確診例でも膵炎を疑わせる臨床症状や検査値の異常を認めた場合,確診に診断をgrade upできる事とした.さらに改訂基準では,より早期に慢性膵炎を診断できるよう,早期慢性膵炎の概念を取り入れた.
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  • 大原 弘隆, 中沢 貴宏, 安藤 朝章, 林 香月, 城 卓志
    24 巻 (2009) 6 号 p. 655-660
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    近年,セクレチン試験や便中キモトリプシン活性の測定が施行できないことや,US,CT,MRI,EUSなどの画像診断機器の精度の向上により,慢性膵炎の診断において画像診断の果たす役割が増しつつある.そのため,今回の慢性膵炎臨床診断基準は,画像所見をより重要視したものとなった.一方,「特徴的な画像所見」の確診所見が一つでも得られた場合,それのみで「慢性膵炎確診」と診断することができるため,その所見はより特異性が高くなる厳しいものに設定されている.また,最近ERCPに代わり施行される機会が増加したMRCPと膵管や膵実質の軽微な変化を捉えることが可能であるEUSの所見を積極的に取り入れた内容となっている.今後,多くの施設で多数例において検討を重ね,臨床診断基準としての有用性が確認されることが望まれる.
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  • 須田 耕一
    24 巻 (2009) 6 号 p. 661-665
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    “慢性膵炎臨床診断基準2009”の特徴的な組織所見は,確診所見が「膵実質の脱落と線維化が観察される.膵線維化は主に小葉間に観察され,小葉が結節状,いわゆる硬変様をなす」であり,準確診所見が「膵実質が脱落し,線維化が小葉間または小葉間·小葉内に観察される」である.組織所見の骨子は膵実質の脱落と線維化である.線維化が小葉間に存在してもそれだけでは準確診所見であり確診所見には硬変様の像が必要である.小葉間·小葉内線維化は閉塞性膵炎に特徴的な所見でもあり,準確診所見には病変の分布が‘不均一’であることを要し,因みに‘均一’が閉塞性膵炎である.慢性膵炎の診断に当たり,特に避けねばならないのは切除膵などにおいて“癌がなければイコール慢性膵炎”ではないのである.
    以上のように“慢性膵炎臨床診断基準2009”は,従来の基準をより簡潔·明確にしたものである.
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  • 成瀬 達
    24 巻 (2009) 6 号 p. 666-670
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    今回の慢性膵炎臨床診断基準改訂案では血中または尿中の膵酵素の異常が診断項目に取り上げられている.膵酵素測定は簡便で,反復する腹痛患者の中から慢性膵炎患者を拾い上げるには有用である.しかし,膵酵素異常単独では慢性膵炎の診断感度および特異度は極めて低いため,引き続きUS,CTなどの画像検査により慢性膵炎に特徴的画像所見を捉えることが診断に必要である.慢性膵炎における膵酵素の一過性の上昇は急性膵炎の合併,持続性の上昇は膵仮性嚢胞の合併を示唆する所見である.慢性膵炎の進行により膵腺房細胞の脱落が生じると血中膵酵素は低下する.血中トリプシン値の低下は膵外分泌機能の低下を最も反映する.
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  • 片岡 慶正
    24 巻 (2009) 6 号 p. 671-675
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    膵外分泌障害は,従来からの慢性膵炎臨床診断基準において有力な診断根拠であり独立して可能な診断項目であった.しかし,膵外分泌障害は病態診断であり,慢性膵炎に必ずしも特異的所見ではない.検査法として精度の優れたセクレチン試験や簡便な便中キモトリプシン活性が実施困難となり,現状では膵外分泌機能を評価する検査はBT-PABA試験のみとなった.この試験の臨床的評価は十分検証されており,補助的診断法としては確立している.しかし,その評価においてはPABA代謝への影響などを考慮·除外した上での判定,すなわち尿中PABA排泄率70%という基準値以下の再現性が必要である.このように実施された「BT-PABA試験で明らかな低下を複数回認める」場合を膵外分泌障害と診断する.改訂基準は6つの診断項目からなるが,より軽微でより早期の慢性膵炎診断根拠の主体·主流は組織学的変化とそれを反映する画像検査法であり,残り4つの臨床像からなる診断項目の一つとして膵外分泌障害は位置付けされる.
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  • 佐田 尚宏
    24 巻 (2009) 6 号 p. 676-679
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    慢性膵炎臨床診断基準2009では早期慢性膵炎の診断基準が作成された.慢性膵炎確診·準確診と診断し得ない症例で,臨床所見4項目(「反復する上腹部痛発作」「血中または尿中膵酵素値の異常」「膵外分泌障害」「1日80g以上(純エタノール換算)の持続する飲酒歴」)のうち2項目以上陽性の症例を慢性膵炎疑診とし,EUS,ERCPによる精査で早期慢性膵炎の画像所見が認められる症例を早期慢性膵炎と診断する.早期慢性膵炎診断基準は,従来の診断基準が「高度の完成された慢性膵炎しか診断できない」という問題点を克服し,「早期診断,早期治療導入」へ道を開いた点で画期的といえる.しかし現時点では,この診断基準は十分なデータに基づいているわけではなく,臨床所見4項目のうち陽性1項目以下で早期慢性膵炎の画像所見を示す症例の取扱いを含め,今後の症例の蓄積で診断的価値および妥当性を検証する必要がある.
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  • 宮川 宏之, 岡村 圭也, 長川 達哉, 平山 敦, 松永 隆裕, 奥 大樹
    24 巻 (2009) 6 号 p. 680-684
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    慢性膵炎診断基準の改訂で早期慢性膵炎の定義がなされた.画像診断としてERCPと従来基準では使用されていなかったEUSが用いられることになった.慢性膵炎の診断ではRosemont分類により国際的なEUSによる慢性膵炎の所見と診断基準が提示されるなど,EUSを積極的に用いる報告がされている.EUS所見は蜂巣状分葉エコー,不連続な分葉エコー,索状高エコー,点状高エコー,嚢胞,分枝膵管拡張,膵管辺縁高エコーの7所見のうち複数所見がありさらに他の臨床症状や検査を満たしたものとされた.ERCPでは分枝の異常が3本以上あることとされた.今後早期診断により慢性膵炎の臨床経過の改善に寄与するようになることが期待される.
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  • 入澤 篤志
    24 巻 (2009) 6 号 p. 685-693
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    今回の慢性膵炎診断基準改訂において,新たに早期慢性膵炎診断基準が提唱され,この診断における超音波内視鏡(EUS)の重要性が明記された.EUSは膵実質および膵管の詳細な観察ができることから,慢性膵炎診断における有用性が認識されている.これまでの研究で慢性膵炎では10項目ほどの特徴的なEUS所見を認めることが明らかになっており,所見の合計数を基としたEUSによる慢性膵炎診断基準が提案されてきた.また2009年6月には,以前から定義されてきた各EUS所見をその重要度に応じて格付けすることによる新しいEUS診断基準(The Rosemont classification)が提唱され,EUSによる慢性膵炎診断の新たな方向性が示された.慢性膵炎診断基準2009では,早期慢性膵炎に特徴的な画像として,Rosemont分類を参考に7つのEUS所見が挙げられている.より早期からの慢性膵炎診療のためにも,EUSを施行する医師にとっては各所見の理解,また施行しない医師にとってはEUS診断の重要性の認識(EUS施行施設への紹介等)が必要である.
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  • 廣田 衛久, 下瀬川 徹
    24 巻 (2009) 6 号 p. 694-697
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    過去5年間に再発性膵炎あるいは画像的に慢性膵炎を疑われ当科に紹介となった191症例について,現行基準による診断と改訂基準による診断を比較検討した.現行基準による診断の内訳は慢性膵炎確診168症例,準確診9症例,疑診14症例であった.これらの症例を,改訂基準をもとに診断すると現行基準による確診168症例のうち98.2%にあたる165症例が改訂基準でも確診となった.168症例のうち2症例が準確診となり,1症例が早期となった.現行基準で準確診であった9症例は,6症例が改訂基準で確診となり,2症例が早期,1症例が閉塞性膵炎のため除外された.現行基準で疑診であった14症例は改訂基準では7症例が早期となり,7症例が疑診のままであった.以上をまとめると,慢性膵炎191症例を改訂基準により診断した結果,確診171症例,準確診2症例,早期10症例,疑診7症例,除外1例となった.改訂基準では現行基準に比べ,準確診例と疑診例が減少した.改訂基準で新たに定めた早期慢性膵炎は,全症例の5.2%に認められた.
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  • 伊藤 鉄英, 五十嵐 久人, 安田 幹彦, 大野 隆真, 藤森 尚, 中村 太一, 板場 壮一, 高柳 涼一
    24 巻 (2009) 6 号 p. 698-703
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    慢性膵炎臨床診断改訂基準の有用性を検討する目的にて,現行の診断基準と改訂基準とを慢性膵炎疑いの当科で経験した125症例を用いて比較検討した.現行基準で確診78例中71例(91.0%)は改訂基準でも確診であった.準確診への移行は7例(9.0%)のみであった.一方,現行基準で準確診27例中4例(14.8%)が確診へ,19例(70.4%)が早期慢性膵炎へ移行した.その19例は現行基準で膵外分泌の異常が有り準確診に分類されていた.慢性膵炎現行基準で疑診例11例中9例(81.8%),異常なしの9例中5例(55.6%)が早期慢性膵炎に移行した.今回の検討で慢性膵炎の診断において改訂基準の妥当性が確認できた.また,早期の慢性膵炎の拾い上げにも有用であった.
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  • 下瀬川 徹
    24 巻 (2009) 6 号 p. 704-708
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    わが国の慢性膵炎の診断基準が改訂された.厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班,日本膵臓学会,日本消化器病学会による「慢性膵炎臨床診断基準2009」は,慢性膵炎をアルコール性と非アルコール性に分類し,臨床症候やアルコール摂取を診断項目に取り入れ,画像診断を重視し,早期慢性膵炎を定義するなど,斬新な診断基準となった.2009年5月9日の公聴会では,旧診断基準作成委員の方々,膵領域の専門家,会場の方々から貴重な意見が多数寄せられた.新診断基準が作成された背景を理解していただくためにも,また,新診断基準が目的とした役割を果たし,日常臨床に役立つかどうか今後,検証していくうえでも,公聴会で寄せられた意見は,貴重な資料として記録にとどめておく必要があると考えた.
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症例報告
  • 肱岡 範, 水野 伸匡, 澤木 明, 原 和生, 今村 秀道, 田近 正洋, 河合 宏紀, 近藤 真也, 松本 和也, 小林 佑次, 佐伯 ...
    24 巻 (2009) 6 号 p. 709-716
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    症例は41歳,女性.腹部の鈍痛,褐色尿,および左眼瞼腫大を主訴に当院紹介となった.血液検査にて高IgG4血症,腹部CTにてびまん性膵腫大および膵内胆管壁肥厚,ERPにて主膵管のびまん狭細像,FDG-PETで膵へのFDGのびまん性集積を認め,自己免疫性膵炎が疑われた.EUS-FNAでは悪性所見を認めず,またUS-TCBにてlymphoplasmacytic sclerosing pancreatitisを認め,自己免疫性膵炎と診断した.また,ステロイド投与後3日目にFDG-PETを施行し治療前と比較したところ,膵および膵外病変はともにFDG集積の著明な低下を認めた.ステロイド治療前後のFDG-PET検査は,自己免疫性膵炎における早期の治療効果判定,および癌との早期鑑別診断に有用な検査法になり得ると考えられた.
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  • 安積 良紀, 伊佐地 秀司, 加藤 宏之, 栗山 直久, 岸和田 昌之, 濱田 賢司, 水野 修吾, 臼井 正信, 櫻井 洋至, 田端 正己 ...
    24 巻 (2009) 6 号 p. 717-725
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    非機能性膵内分泌腫瘍,特に2cm以下では主膵管に浸潤することは極めて稀である.我々は1.2cmの小非機能性膵内分泌腫瘍が主膵管に浸潤·狭窄を来した1例を経験した.症例は58歳男性.健康診断を契機にCTで膵腫瘍を発見された.造影CTでは膵体部に早期層で濃染される1cm大の腫瘍および尾側膵管の拡張を認め,ERPでは尾部膵管に拡張を認めた.EUSでは膵体部に10mm大の類円形腫瘤を認めた.腫瘍マーカーや内分泌検査に異常はなかった.主膵管浸潤を伴う非機能性膵内分泌腫瘍と診断し,腹腔鏡補助下脾合併膵体尾部切除術を施行した.病理所見ではwell-differentiated endocrine carcinomaで,主膵管内への浸潤と膵近傍の脂肪組織浸潤を認めたが,剥離面は陰性であった.2cm以下の小膵内分泌腫瘍で膵管浸潤を認めたものは,6例の報告しかないが,うち4例は明らかな悪性であった.非機能性膵内分泌腫瘍で主膵管狭窄を伴う場合は,悪性を念頭にリンパ節郭清を伴う膵切除が適応であるが,周囲リンパ節腫大がない場合には腹腔鏡補助下脾合併膵体尾部切除術は適応可能と考えられた.
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  • 瀬上 航平, 小林 慎二郎, 根岸 宏行, 佐々木 貴浩, 櫻井 丈, 小泉 哲, 朝倉 武士, 中野 浩, 大坪 毅人
    24 巻 (2009) 6 号 p. 726-730
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    症例は54歳の女性.背部痛および腹痛にて近医受診したところ膵体尾部に腫瘤性病変が認められたため精査目的にて当院に紹介された.病変は約4.5cm大で,CTでは内部に嚢胞性成分と充実性成分が混在しており,腫瘍辺縁に造影効果を認めた.嚢胞成分はMRI T1強調像で淡い高信号を呈し,蛋白を多く含む液体または血性貯留と考えられた.MRCP,ERPでは膵管と嚢胞部分の明らかな交通は認められなかった.また,Vater乳頭からの出血を内視鏡観察時に認めた.以上より,膵腺房細胞癌,内分泌腫瘍,MCN等を疑い,膵体尾部·脾切除術を施行した.術後病理にて退形成性膵管癌(破骨細胞型)と診断した.膵管出血を認めた退形成性膵管癌はまれであり,文献的考察を加え報告する.
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  • 岡村 行泰, 杉本 博行, 藤井 努, 金住 直人, 野本 周嗣, 竹田 伸, 廣岡 芳樹, 丹羽 康正, 後藤 秀実, 中尾 昭公
    24 巻 (2009) 6 号 p. 731-737
    公開日: 2010/01/27
    ジャーナル フリー
    症例は68歳,男性.1986年,腎細胞癌で右腎摘出術,術後12年目に肺転移に対し右上葉切除術が施行されている.その後,インターフェロン治療を行っていたが,2004年頃より膵体部に嚢胞性腫瘤を認め,徐々に増大したため2009年2月,精査入院となった.CTでは膵体部に造影効果を伴う充実成分と嚢胞成分が混在する腫瘤を認めた.嚢胞変性を生じた膵内分泌腫瘍もしくは腎癌膵転移を疑い,脾温存膵体尾部切除術を行った.病理組織検査ではclear cell typeの腎癌の所見であった.転移性膵腫瘍は腎癌原発の切除報告例が最も多く比較的良好な成績を得ている.自験例においても腎癌の既往から膵転移は鑑別に挙がったが,嚢胞成分があったことから術前に確定診断に至らなかった.自験例は腎癌膵転移の画像的自然経過が観察されており,興味深い症例であったため報告する.
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Selected Expanded Abstract
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