胆道

胆道再建後の胆汁排泄動態およびduodenogastric reflux について

胆管十二指腸吻合と胆管空腸R-Y吻合の比較

橋本直樹

2006 年 20 巻 4 号 p. 455-460
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_455

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胆管十二指腸吻合6例, 胆管空腸Roux-en-Y(R-Y)8例を対象に, 胆道シンチを行い, 胆汁排泄動態, 術後の胆道感染, duodenogastric reflux について検討した.
[結果]胆管空腸R-Y症例では挙上空腸脚にTcの鬱滞を認め, 上位小腸への到達時問は55±8分であった. 一方, 胆管十二指腸吻合では, 胆汁の流れはスムーズで上位小腸への到達時間も40±5分とコントロールに近似した. また胆道感染率も胆管空腸 R-Y 1/8, 胆管十二指腸吻合0/6であった.しかし, duodenogastric reflux は胆管十二指腸吻合では, 胆道シンチにて, 6例中4例に認められたが, いずれも臨床症状はなかった.一方, 胆管空腸R-Yでは, duodenogastric reflux はいずれの症例においても胆道シンチにおいて認められなかった.
[結語] 胆管十二指腸吻合術は侵襲の少ない術式であり, 胆道シンチにおいても, 胆管空腸R-YにみられるようなTcの鬱滞もなく生理的な術式である.しかし, 胆道シンチにてduodenogastric reflux が高率に認められた. しかし, いずれの症例においても有意な臨床症状は認められなかった.

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粘液産生胆管嚢胞性腫瘍4切除例の臨床病理学的検討とその分類

首藤毅, 村上義昭, 上村健一郎, 林谷康生, 嶋本文雄, 末田泰二郎

2006 年 20 巻 4 号 p. 461-472
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_461

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粘液産生胆管嚢胞性腫瘍は稀な疾患で, 分類, 名称に明確なものがない.当科での外科切除4例の臨床病理学的特徴を検討し, 分類について考察した.形態学的に膵 intraductal papillary-mucinous neoplasmに類似したbiliary intraductal papillarymucinousadenoma/adenocarcinoma(biliary IPMN)が3例で, 膵 mucinous cysticneoplasmに類似したbiliary cystadenocarcinomaが1例であった.Biliary IPMNは, 嚢胞性病変が肝内胆管の拡張を主体とし, 病変が胆道と交通し, 粘液が総胆管に排出され閉塞性胆管炎や黄疸, 十二指腸乳頭開大という特徴的所見を呈した.Biliary cystadenocarcinomaは女性であったが組織学的にovarian-like stromaを認めなかった.BiliaryIPMNの上皮内癌2例はMUC1陰性MUC2陽性, biliary cystadenocarcinomaの浸潤癌はMUC1陽性MUC2陰性であった.粘液産生胆管嚢胞性腫瘍は, 形態組織学的にbiliaryIPMNとbiliary cystadenoma/cystadenocarcinomaに分類できる.Biliarycystadenoma/cystadenocarcinomaにはovarian-like stromaを有する群と, 有さない予後不良な群に分けられると考えられた.

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十二指腸乳頭部癌におけるCK 7, CK 20, およびMUC 5 ACの免疫組織化学的検討

園上浩司, 須田耕一, 信川文誠, 阿部寛

2006 年 20 巻 4 号 p. 473-478
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_473

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十二指腸乳頭部癌には膵胆管型と腸型がみられ, 前者はより浸潤性で5年生存率も低いとされる. そこで, 16切除例について膵胆管型をCK 7で, 腸型をCK 20で形質発現を検討し, 併せてdistended glandsに特異的に発現するMUC 5 AC(胃型ムチン)との関連性についても検討を行った.その結果, CK 7とCK 20はいずれも16例中11例に, またMUC 5 ACは9例に発現を認めた. この中で最も予後と関係すると思われるCK 7とCK 20の陽性・陰性の相反(裏返し)が各4例で計8例, ならびに両者陽性が7例(CK 7とCK 20の混在6例, 別々1例)であった. CK 7とCK 20に陰性は1例にのみみられ, MUC 5 ACに陽性であった.MUC 5 ACは12例がCK 7と同じ染色性を示したがCK 20とは逆に12例で相反した, 以上より, 十二指腸乳頭部癌は形質発現が様々で, 検討した16例中膵胆管型と腸型が各4 例, 両者のどちらにも決められないものが7 例, 両者以外が1例であった.

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膵頭十二指腸切除術における術前減黄の有用性と問題点

篠塚望, 多賀誠, 岡田克也, 鳥井孝宏, 田淵悟, 広岡映治, 合川公康, 俵英之, 小澤修太郎, 小川展二, 宮澤 ...

2006 年 20 巻 4 号 p. 479-483
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_479

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術前減黄術を施行し膵頭十二指腸切除がなされた悪性胆道閉塞例において, 減黄方法別にその有用性や問題点を比較検討した.減黄方法は経皮経肝胆道ドレナージ術および内視鏡的経鼻胆道ドレナージ術, 胆道ステント挿入術の3群であるが, 減黄効果や減黄に伴う合併症に関しては明らかな差は認めなかった.手術時間, 術中出血量も3群間で有意差はなかったが, 内視鏡的減黄群のなかには術中所見として, 十二指腸周囲や肝十二指腸間膜周囲の高度の炎症や癒着を認める例があり, 術前の減黄術が術野に影響を与えている可能性が示唆された.経皮経肝胆道ドレナージ術と比較し内視鏡的減黄は, 1回の操作で管腔内超音波検査や生検, 細胞診が施行できるメリットがあるが手術に与える影響も無視できず, 術前減黄に必ずしも固執する必要はないと思われた.

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序

前谷容

2006 年 20 巻 4 号 p. 485
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_485

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PTBD穿刺とその教育

自作ファントムを用いた実習を含む

玉田喜一, 冨山剛, 大橋明, 東澤俊彦, 井戸健一

2006 年 20 巻 4 号 p. 486-498
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_486

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超音波ガイド下PTBDのトレーニング用ファントムを自作し, それを用いた実習を行った.プラスチックBOX内に模擬胆管を入れ, 食用の5倍の濃さで溶かした寒天またはゼラチンを流し固めファントムを作成した. PTC針で模擬胆管を穿刺し水を吸引して穿刺成功を確かめ, ガイドワイヤを挿入した.安価で製造も容易な本ファントムを用いた実習は手技トレーニングに有用である. 臨床においては, 胆管に水平に近い向きで穿刺できたほうが, 引き続くワイヤの送り込みが楽である. 穿刺に成功しても, 引き続くワイヤの挿入およびダイレーターの送り込みも大切な手技である. PTBD挿入後のカテーテル逸脱および胆道出血の対策も理解しなければならない.

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経皮経肝的ルートからのIVR

齋藤博哉

2006 年 20 巻 4 号 p. 499-507
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_499

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経皮経肝ルートからのIVRは, 経乳頭的アプローチと比較して, PTBD瘻孔作成を要するためやや侵襲が大きい.しかしながら, より正確で細かな手技が可能である.胆管ステントでは, 内視鏡的アプローチではドレナージ効果が不十分となる可能性のある, 肝門部, 肝内胆管閉塞例でも正確な留置が可能で, さらに肝門部胆管空腸吻合部狭窄症例や種々の胆管の分岐形態に対応できる.門脈ステントは門脈浸潤による門脈本幹の狭窄・閉塞のため, 消化管出血, 腹水貯留, 遷延性黄疸や消化管浮腫による麻痺性イレウスを解除し, 門脈圧亢進に伴う遠肝路, 求肝路の破裂による止血困難な大量消化管出血の唯一の治療法である.さらに門脈浸潤を有する症例にステント留置を行うことで, 治療効果を期待し得る必要十分な抗腫瘍療法を安全に行うことができる.また, 磁石圧迫吻合術は, 強力な磁石を吻合したい管腔臓器の中へ留置し吸着させておくことにより, 自然に吻合を形成する浩療手技である.胆道系では胆管と腸管, あるいは胆管と胆管を吻合することができる.これらの手技はいずれも経皮経肝的のみで施行可能であることから, 経皮経肝的ルートからのIVRが胆道疾患に果たす役割はいまだ大きいと考えられる.

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経皮経肝胆道ドレナージルートを利用した胆道疾患の診断と治療

奥嶋一武, 芳野純治, 乾和郎, 三好広尚, 中村雄太

2006 年 20 巻 4 号 p. 508-513
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_508

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経皮経肝胆道ドレナージルートは経皮経肝胆道鏡(PTCS)や胆管内超音波検査(IDUS)など多くの精密検査法や治療法に利用されている. 我々はPTBDの瘻孔を16Fに拡張してPTCSやIDUSを行っている. PTCSとIDUSは胆管病変の有用な精密検査法であり, 特に手術前の肝外胆管癌症例では必須の検査法である. PTCSは肝内結石や総胆管結石の除去術や手術不能な肝外胆管癌症例に対するレーザー治療などの内視鏡治療も可能である. 本稿ではPTCS, IDUS, 胆管stentingの実際の方法について述べた.PTBD関連手技は胆道疾患診療において有用な手技が多く開発されており, 胆道専門医はこれらの手技を習熟すべきである.

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拡大肝右葉切除,尾状葉切除,門脈合併切除を施行したエホバの証人患者における肝門部胆管癌の1例

武藤満完, 片寄友, 力山敏樹, 及川昌也, 山本久仁治, 林洋毅, 伊勢秀雄, 海野倫明

2006 年 20 巻 4 号 p. 515-521
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_515

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症例は49歳男性, エホバの証人であった.人間ドックにて肝機能障害を指摘され当科紹介となり, 精査の結果, 右肝管を主座とした肝門部胆管癌で右門脈・門脈本幹への浸潤が認められた.以上より肝門部胆管癌の診断で, 肝拡大右葉切除, 尾状葉切除, 門脈合併切除再建術を予定術式とした.患者は原則的には輸血を拒否したが, 十分なインフォームド・コンセントにより生命危機の際は夫人の同意のもとでの輸血の同意が得られ手術を施行した. ハーモニックスカルペルの使用と慎重な手技により手術時間11時間14分, 出血量985mlにて手術を完了した.周術期にもアルブミンの使用のみで輸血を行うことなく経過し第17病日に退院した.本症例のような特殊例においての大量肝切除の適応は慎重に判断されるべきであるが, 十分なインフォームド・コンセントのもと根治性を目指した手術が可能と考えられた.

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下部胆管および主膵管に対して粘膜下腫瘍様に発育進展した下部胆管癌の1例

河上洋, 上林実, 斉藤克憲, 原敬志, 平野聡, 近藤哲, 伊藤智雄, 浅香正博

2006 年 20 巻 4 号 p. 522-529
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_522

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症例は70歳, 男性. 肝機能障害精査目的に当科入院となった. 腹部CTにより膵頭部に不均一な造影効果を示す径約20mm大の腫瘤を認め, 尾側主膵管に軽度拡張がみられた. ERCPでは主膵管および膵内胆管に腫瘤による圧排性変化がみられた.膵腫瘍と胆管腫瘍の鑑別診断目的にEUSを施行したところ, 膵頭部に境界明瞭な類円形の内部比較的均一な低エコー性腫瘤として描出された. 腫瘤の中心は胆管長軸からはずれており, 膵頭部癌と診断し, 亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した. 切除標本では腫瘤は共通管近傍の膵実質内に存在していた. 病理組織学的には中分化型腺癌で, 胆管内のみにin situ 病変がみられ, 胆管癌, pat Bi, pT₄ (pHinf₀, pGinf₀, pPanc₂, pDU₀, pPV₀, pA₀), pN₀, pHM₀, pDM₀, pEM₀, pH₀, pP₀, M (-), fStage IVaと最終診断した.

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胆管への表層進展により再切除した十二指腸乳頭部早期癌の1例

旭吉雅秀, 千々岩一男, 大内田次郎, 長池幸樹, 内山周一郎, 甲斐真弘, 近藤千博, 片岡寛章

2006 年 20 巻 4 号 p. 530-536
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_530

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十二指腸乳頭部腫瘍に対する乳頭部切除後, 病理診断で腺腫内粘膜癌の胆管側への表層進展を認め, 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術の追加で, 根治切除となった1例を経験した. 症例は61歳の男性で, 近医での上部消化管内視鏡検査で乳頭部の腫大を認め, 当科に紹介となった.乳頭部からの生検では癌の所見は認めなかったが可能性も否定できず, また存在しても早期癌と判断し, 先ず乳頭部切除術を施行した. 切除標本の病理診断は, 腺腫内粘膜癌であり, 胆管側上流への表層進展を認めたため切除断端陽性と判断, 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を追加した.術後2年の現在再発, 転移の所見なく健在である.胆管側へ癌細胞の表層進展を認めた粘膜内乳頭部癌の1例を文献的考察を加え報告する.

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急性胆管炎に起因した門脈血栓症の1例

鎌田至, 五十嵐良典, 鈴木拓也, 三村享彦, 伊藤謙, 藤田泰子, 生馬晶子, 佐藤真司, 岡野直樹, 三浦富宏, 渡 ...

2006 年 20 巻 4 号 p. 537-544
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_537

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症例は34歳男性. 発熱, 上腹部痛を主訴に入院した. 入院時検査では肝胆道系酵素の上昇および線溶系因子の著明な亢進を認めた. 腹部CT検査では, 肝内血流不均衡による肝右葉と左葉での造影効果の差を認めた.門脈右枝は本幹から造影されず門脈血栓症と診断し, 抗凝固療法を開始した.胆嚢壁, 総胆管の壁の肥厚を認め急性胆管炎と診断した. 総胆管結石を疑い第5病日にERCPを施行した. 結石を確認し砕石し胆管ステントを留置した. 以後, 炎症所見, 肝胆道系酵素, 線溶系因子の改善を認めた. 第18病日に腹部血管造影を施行した. 経腹腔動脈性門脈造影では門脈右枝の狭小化を認めるものの, 明らかな陰影欠損像は認めなかった. 第47病日腹部造影CT検査施行し, 門脈右枝本幹, 右枝前枝, 後枝に血流を認め, 肝内血流不均衡も改善した.胆道系感染症に起因する門脈血栓症は, 血栓溶解, 抗凝固療法に加え, 内視鏡的な減黄を早期より施行することが重要と考えられた.

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中部胆管腺腫の1手術例

藤原拓造, 浜崎啓介, 濱崎周次

2006 年 20 巻 4 号 p. 545-550
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_545

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症例は67歳男性. 入院1年前の検診の腹部USで胆嚢萎縮を指摘され, 精査されたが経過観察とされていた. 1年後の腹部USで中部胆管に腫瘤があり, それより肝側胆管の拡張を認め, 入院精査となった. 腹部症状はなく血液検査上もγ-GTP 99 IU/l以外に異常はなかった. CTでもUS所見と同様であったが, 腫瘤の周囲への浸潤傾向, 胆管近傍のリンパ節腫脹はなかった.1年前に認められなかった腫瘤が検出され, 胆管拡張を伴うことより中部胆管癌の術前診断で手術を施行した.開腹時腫瘍は柔軟で周囲の炎症所見も軽微であり, 腫瘍を含めた胆管を切除し迅速病理検査に提出したところ, 良性腺腫性病変が示唆され, 肝外胆管切除術のみで手術は終了した. 切除標本上2cmの腫瘍は乳頭膨張型で, 病理学的診断は管状・乳頭状腺腫であった. 術後2年7カ月経過した現在再発を認めていない.

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小腸転移によりイレウスを来し,原発巣として下部胆管癌が疑われた1例

藤村幹彦, 上野惠子, 町田治彦, 高田若菜, 大塚邦明, 小川健治, 相羽元彦

2006 年 20 巻 4 号 p. 551-557
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_551

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イレウスにより発症した, 下部胆管癌, 小腸転移と考えられる稀な1例を報告する.症例は63歳, 女性.腹痛, 腹部膨満感を主訴に来院した.腹部単純X線写真でイレウスを認め, 軽度の貧血とCA19-9高値を示した.イレウス管造影にて, 回腸に全周性狭窄が見られ, 腹部CTでは同部に一致し, 粘膜下層から筋層にかけ濃染する壁肥厚と内腔の狭窄, 結腸の浮腫性壁肥厚を認め, 炎症性腸疾患が疑われた.症状の改善がみられないため開腹し, 回腸末端より約50cm口側に狭窄を伴う壁の肥厚した回腸を認め, 小腸部分切除術を施行した.切除標本の病理組織所見では小腸転移と診断され, 免疫組織染色により原発巣として膵胆道癌の可能性が示唆された.術後経過中にALP上昇, DUPAN II高値と, 画像診断で下部胆管末端に先細りを示す濃染を伴う限局性全周性壁肥厚が認められたため, 下部胆管癌の所見と考えられた.術後約2カ月癌性リンパ管症による呼吸不全にて永眠した.

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集学的治療を施行し長期生存を得た切除断端陽性胆管癌の1例

松清大, 炭山嘉伸, 渡邉学, 田中英則, 浅井浩司, 長尾二郎

2006 年 20 巻 4 号 p. 558-565
発行日: 2006/10/31
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.20.4_558

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胆管癌非治癒切除症例は一般に予後不良である.中・下部胆管癌に対しPPPDを施行し, 術後病理組織学的検査で肝側胆管断端陽性と診断されたにもかかわらず, 集学的治療にて長期生存を得た症例を経験したので報告する.症例は58歳, 男性.平成10年11月より背部痛を自覚.血液生化学検査にて閉塞性黄疸の診断で入院となった. 諸検査の結果, 中・下部胆管癌と診断され, 同年12月にPPPDが施行された.術中迅速病理検査で胆管断端は軽度異型細胞と診断されたが, 術後最終病理で肝側胆管断端は陽性であった.その後経口抗癌剤内服を継続, 術後3年半後の肝転移に対してラジオ波焼灼療法(RFA)を施行した.術後4年半に胆管空腸吻合部再発と診断した.吻合部に内視鏡下でmetallicstentを挿入し, 放射線化学療法を施行した.術後5年でも胆管空腸吻合部の再発巣は増大せず, 腫瘍マーカーは正常化した.術後5年10カ月後に胆管炎から肝膿瘍を併発し, 敗血症で死亡した.

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