胆道
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24 巻, 4 号
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第45回日本胆道学会学術集会記録
教育セミナー
  • ICG蛍光法による術中胆道造影と肝癌手術診断法の開発
    石沢 武彰, 万代 恭嗣, 國土 典宏
    2010 年 24 巻 4 号 p. 544-548
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.544
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    要旨：Indocyanine green（ICG）を胆管内あるいは静脈内に投与し，胆汁中のICGを赤外観察カメラで画像化することにより，術中胆道造影を行うことができる．また，術前肝機能検査のために静注されたICGが肝細胞癌組織，あるいは腫瘍に圧排された非癌部肝組織にうっ滞する現象を利用し，蛍光法を用いて肝癌を同定することが可能である．ICG蛍光法は非常に簡便であり，手術中に肝外胆管の走行を確認したり，肝表面や離断面，あるいは切除標本割面を観察して小さな肝癌を同定したりするために有効である．今後，本法は視触診の限定された腹腔鏡手術における胆管および肝癌のナビゲーション技術として発展することが期待される．
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原著
  • 胆道癌に対する膵頭十二指腸切除術に合併した膵液瘻に関する検討
    藤井 義郎, 南 史朗, 土屋 和代, 金丸 幹郎, 末田 秀人, 池 秀之, 千々岩 一男
    2010 年 24 巻 4 号 p. 549-553
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.549
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    要旨：目的：胆道癌に対して施行した膵頭十二指腸切除術を膵癌症例と比較し，ドレーン抜去可能な時期について検討した．
    方法：膵頭十二指腸切除術を施行した31例を対象とし，胆道癌13例と通常型膵癌18例に分類し臨床的諸因子を比較検討した．また胆道癌症例を対象とし，膵液瘻の有無別に，ドレーン排液中アミラーゼ値（術後1，4，7日目）を比較した．膵液瘻の診断は，臨床症状，検査所見で総合的に判断した．
    結果：胆道癌では有意に正常膵が多かったが，膵液瘻の合併率には有意差を認めなかった．胆道癌症例で膵液瘻の有無別の比較では，術後7日目ドレーン排液中アミラーゼ高値（13616/52IU/L，p =0.015）のみが有意差のある因子で，1，4日目は有意差を認めなかった．
    結論：術後7日目のドレーン排液中アミラーゼ値が4日目より低下する場合，膵液瘻の危険は少なく7日目に安全にドレーンを抜去できると考えられた．
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  • 胆管結石症に対する腹腔鏡下一期的治療成績の検討
    長谷川 洋, 坂本 英至, 小松 俊一郎, 久留宮 康浩, 法水 信治, 高山 祐一
    2010 年 24 巻 4 号 p. 554-560
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.554
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    要旨：1992年からの16年間に腹腔鏡下一期的手術を419例に施行した．術式の内訳は，経胆嚢管法203例，胆管切開法216例であった．成功率は97％で，平均手術時間は181分，入院日数は9.7日，合併症は38例（9.1％）であった．術式別では，経胆嚢管法，成因別では落下結石の手術成績が良好であった．手術時間は経験数に比例して短縮し,チームでは100例，個人では40例で安定した．手術時間に影響する因子は，経胆嚢管法では，胆嚢炎の程度，結石径，胆管切開法では胆嚢炎の程度であった．再発は7.9％で，多変量解析では再発の有意な危険因子は結石の成因であった．落下結石，コレステロール結石ではEST例に比し再発率は低く，乳頭機能温存の重要性が確認された．胆管結石の治療法の選択は成因にもとづいて行うべきであり，一期的手術は，落下結石に対する理想的な治療法である．
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  • 高齢者切除胃症例における前方斜視鏡を用いた経乳頭的治療の検討
    仲程 純, 菊山 正隆, 笹田 雄三, 小出 茂樹, 大田 悠司
    2010 年 24 巻 4 号 p. 561-568
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.561
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    要旨：1996年4月から13年間に前方斜視鏡を用いて内視鏡的結石除去術を行った総胆管結石を有する75歳以上の高齢者患者でBillrothII（B-II）法あるいはRoux-en-Y（RY）法再建切除胃症例14例を対象とした．B-II症例は10例（男：女=5：5）平均年齢81歳（76-89），RY症例は4例（男：女=4：0）平均年齢81歳（75-90）であった．十二指腸乳頭到達平均時間および到達率は，B-II症例8分・100％（10/10），RY症例23分・75％（3/4）であった．平均手技時間はB-II症例28分間，RY症例49分間であった．手技完遂率はB-II症例90％（9/10），RY症例75％（3/4）であった．手技困難例の内訳はB-II症例で傍乳頭憩室陥頓により乳頭視認困難，RY症例で乳頭到達困難によるものであった．ERCP後膵炎，出血，穿孔はなかった．短時間の乳頭到達，経乳頭的治療の完遂がともに可能なB-II症例は，前方斜視鏡を用いた総胆管結石治療の積極的適応と考えられた．RY症例では経乳頭的治療は適応を含めてまだ検討を要すると考えられた．
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総説
  • IgG4関連硬化性胆管炎の診断と治療
    中沢 貴宏, 大原 弘隆, 城 卓志
    2010 年 24 巻 4 号 p. 569-578
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.569
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    要旨：IgG4関連硬化性胆管炎は原発性硬化性胆管炎や胆管癌との鑑別が必要である．自己免疫性膵炎の合併の有無，血清IgG4値，全身合併症を参考に，胆管像，管腔内超音波像で診断することが重要である．胆管の生検診断は胆管癌の除外に有用である．膵病変が明らかでなく，硬化性胆管炎のみを認める症例は診断に難渋する．治療は自己免疫性膵炎と同様にステロイドの投与で軽快するが，再燃を繰り返す症例やステロイドに反応が悪い症例に対して海外では免疫抑制剤の併用も行われている．予後はおおむね良好であるが，肝萎縮をきたす症例も報告されている．
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症例報告
  • 胆嚢線維性ポリープの1例
    信岡 祐, 田端 正己, 加藤 宏之, 安積 良紀, 岸和田 昌之, 濱田 賢司, 水野 修吾, 臼井 正信, 伊佐地 秀司
    2010 年 24 巻 4 号 p. 579-584
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.579
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    要旨：胆嚢癌との鑑別が困難であった胆嚢線維性ポリープの一例を報告する．症例は59歳男性．十二指腸潰瘍にて当院内科通院中，肝機能異常を認め，精査の腹部エコーで，胆嚢内に14mm大のポリープが指摘された．ソナゾイド造影ではポリープ基部から内部に線状に流入する血流が認められた．CTでは体部腹腔側に造影効果を有する隆起性病変を認め,ダイナミックMRIではリング状の造影効果を示した．EUSでは表面は結節状,内部は実質様エコーであった．以上より,早期胆嚢癌を強く疑い,開腹下に胆嚢床切除+12c郭清を施行した．摘出標本では，体部に茎を有する淡黄色桑実状，15×15mm大のポリープが認められた．組織学的には表面は単層立方上皮で被覆され,毛細血管の増生と軽度の炎症細胞浸潤を伴う疎な間質から成っており，線維性ポリープと診断された．大きな胆嚢ポリープの鑑別診断として，線維性ポリープを考慮すべきと考えられた．
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  • 異時性に発生した肝門部胆管癌とVater乳頭部癌を治癒切除し得た1例
    平井 一郎, 竹下 明子, 岡崎 慎史, 牧野 直彦, 白幡 名香雄, 戸澤 智浩, 本田 悌一朗, 河田 純男, 木村 理
    2010 年 24 巻 4 号 p. 585-589
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.585
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    要旨：胆道癌の予後は一般的に不良であり，異時性に再根治術が行われる症例は少ない．胆道癌である肝門部胆管癌術後9年後にVater乳頭部癌が発生し根治手術し得た症例を報告する．症例は64歳時に肝門部胆管癌で拡大右葉切除術を行っている．病理所見は中分化腺癌で深達度は線維筋層（fm），脈管侵襲やリンパ節転移を認めなかった．進行度はpT1pN0pM0 Final stage 1であった．9年後にCA19-9が徐々に上昇し，CT，ERCPでVater乳頭部に腫瘤像と主膵管の拡張，膵内胆管断端の嚢胞状拡張を認めVater乳頭部癌と診断した．膵頭十二指腸切除術を行った．病理所見は中分化腺癌で膵浸潤（pPanc 2）と十二指腸浸潤（pDu 2）を認めた．脈管侵襲は認めなかったが#13bに1個リンパ節転移を認めた．pT4pN1pM0 Final stage 4aであった．初回手術とVater乳頭部癌の組織型はいずれも中分化腺癌であったが，2つの癌腫の距離は離れており，また9年間という長期間を経ているため，異時性に発生した多発癌と考えた．胆道癌の多発癌や重複癌に対して根治手術が行われることは非常に稀である．しかし胆管上皮は同時性または異時性に胆道癌が発生する傾向があると考えられ，初回手術後注意してフォローアップすれば異時性胆道癌の診断，手術が可能になると考えられる．
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  • 高齢者総胆管嚢腫の経過観察中に発症した胆管癌の1例
    屋良 昭一郎, 池上 正, 斉藤 吉史, 片野 素信, 後藤 悦久, 田渕 崇文, 松崎 靖司
    2010 年 24 巻 4 号 p. 590-595
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.590
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    要旨：症例は79歳女性，腹痛を主訴に受診した．軽度の肝機能障害，炎症反応の上昇を認め，腹部CTにて総胆管嚢腫を指摘された．抗生剤投与，補液などの保存的加療にて症状は軽快し，患者希望によりいったん退院となったが，約半年後再度腹痛を主訴に救急外来を受診した．血中アミラーゼの上昇を認め，腹部CTではgrade 1の急性膵炎像と考えられた．軽症急性膵炎と診断，保存的加療を開始し，すみやかに改善した．フォローアップのため行った腹部CTの再検にて総胆管内に隆起性病変が認められ，半年前に比べると明らかに増大傾向にあり，さらに同部位に造影効果がみられ，画像所見と基礎疾患の存在から，胆管癌の可能性が高いと考え，手術適応とした．高齢であるため，術後QOLを考慮し，術式は総胆管切除，胆嚢摘出，肝管空腸吻合術（Roux-enY）とした．胆管の切除断端は陰性であり，胆管内に径12mmの扁平隆起と，これに隣接する径10mmの乳頭状隆起を認めた．中分化型管状腺癌主体の所見であり，深達度は粘膜下層に留まっていた（pT1N0Mx，stage I）．
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  • 十二指腸乳頭部腫瘍との鑑別に苦慮した十二指腸乳頭炎の1例
    樋口 亮太, 安田 秀喜, 幸田 圭史, 鈴木 正人, 山崎 将人, 手塚 徹, 小杉 千弘, 平野 敦史, 植村 修一郎, 土屋 博紀, ...
    2010 年 24 巻 4 号 p. 596-602
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.596
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    要旨：症例は83歳男性で，横隔膜肋骨角鈍化および心窩部痛精査のため前医を受診し，USとCTにて総胆管と主膵管の拡張を指摘された．十二指腸乳頭部腫瘍疑いにて確定診断目的に内視鏡的乳頭切開（EST）と擦過細胞診が施行されたが，EST後に状態が悪化し当院へ転院した．転院後，当日に内視鏡的乳頭切開後の汎発性腹膜炎と診断し緊急手術を行った．乳頭部病変に対しては全身状態の改善を待って再精査を行ったところ，乳頭腫大，総胆管と膵管の拡張を認め，悪性の病理診断が得られなかったものの非露出腫瘤型の十二指腸乳頭部腫瘍を疑いPPPDを行った．術後は栄養管理とリハビリを要したが術後28日目に退院した．病理では平滑筋，付属腺と導管周囲腺の増生を認め十二指腸乳頭炎と診断した．術後8カ月現在生存中である．腫瘍との鑑別に苦慮した十二指腸乳頭炎切除例の報告は少なく貴重であるため報告する．
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  • 粘膜下腫瘍様の形態を呈した胆嚢原発内分泌細胞癌の1例
    山本 健太, 磯谷 正敏, 金岡 祐次, 前田 敦行, 高橋 祐, 岩田 洋介
    2010 年 24 巻 4 号 p. 603-610
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.603
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    要旨：症例は72歳，男性．貧血精査目的の腹部超音波検査で胆嚢内腫瘤を認め当科受診した．各種画像診断で肝浸潤，胆嚢近傍への肝転移及び胆嚢管リンパ節転移を伴う胆嚢癌と診断し，胆嚢摘出及び肝S4a・S5切除，胆管切除再建・リンパ節郭清（D2）術を施行した．病理組織学的に腫瘍は腺管構造を示さずシート状に胆嚢粘膜下に広く増殖していた．腫瘍細胞はN/C比が高く，顆粒状・大小不同のクロマチンが増量し，異型性の強い核を有していた．免疫組織学的にAE1/AE3陽性，CD56陽性，Chromogranin A弱陽性，Ki-67指数は62.5％であった．以上より胆嚢原発内分泌細胞癌と診断した．術後6カ月残肝転移を認め，術後17カ月で死亡した．腺癌成分を含まない胆嚢原発内分泌細胞癌は非常に稀で早期に他臓器転移をきたす予後不良な疾患であり文献的考察をふまえて報告する．
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  • 胆管空腸側端吻合術後の再発結石に対する電子経口胆道鏡下砕石後に急性胆管炎を認めた1例
    竹内 眞美, 糸井 隆夫, 祖父尼 淳, 糸川 文英, 土屋 貴愛, 栗原 俊夫, 辻 修二郎, 石井 健太郎, 斉藤 準, 小澤 隆
    2010 年 24 巻 4 号 p. 611-616
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.611
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    要旨：症例は79歳，男性．上腹部痛を主訴に当科を受診．MRCP・腹部CTにて総胆管結石が疑われ治療を目的に入院となった．ERCPで胆管内に大きな透亮像を認め，中部胆管付近より右側の胆管外に造影剤が流出する像を認めた．機械式砕石具にての結石把持を試みたが不成功に終わり，後日電子経口胆道鏡下に電気水圧衝撃波を施行した．砕石後の観察では中部胆管付近に吻合部様の管腔を認め，造影では瘻孔部から小腸への造影剤流出が認められた．一方，切石直後から，腹痛・発熱が出現，緊急血液検査にて炎症反応を呈し，瘻孔からの逆行性感染による胆管炎が疑われた．直ちに内視鏡的経鼻胆管ドレナージを施行するも改善認められず，敗血症ショックも示したため開腹手術を施行した．術中所見にて胆管空腸側端吻合であることが明らかとなり，総胆管を残し挙上腸管切除のみを行った．術後経過は良好で，4年たった現在も合併症・結石の再発などは認められていない．
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  • 下部胆管にskip lesionを有した早期十二指腸乳頭部癌の1例
    加藤 真吾, 渡邉 誠太郎, 遠藤 格, 中山 崇, 稲山 嘉明, 窪田 賢輔
    2010 年 24 巻 4 号 p. 617-623
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.617
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    要旨：十二指腸乳頭部癌は，膵頭部領域癌としては切除率が高く，比較的予後良好な癌である．局所進展形式は，一般に連続した浸潤形式を来し，不連続進展（skip lesion）を認めた報告は認められない．
    今回，我々は結節型病変が下部胆管にskipした早期十二指腸乳頭部癌の1例を経験した．画像診断として，腫瘍全体像の描出に超音波内視鏡（Endoscopic ultrasonography；EUS）が有用であったが，前医で胆道処置が施行されており，深達度の診断は腔内超音波検査（Intraductal ultrasonography；IDUS）でも困難であった．
    切除標本では，腫瘍間に約1cmの正常粘膜を介し，腫瘍の連続性は認められなかった．2つの腫瘍は組織型，悪性度，p53 indexが一致しており，重複癌ではなく，skip lesionであると診断した．先行した癌は腫瘍のlocation，多寡より，十二指腸乳頭部癌と考えられた．
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  • 胆嚢二重造影による診断が有用であった表面平坦型早期類似ss胆嚢癌の1例
    野村 佳克, 佐藤 一弘, 岩尾 年康, 吉田 浩司, 宮田 英樹, 牛尾 純, 佐藤 雅, 石野 淳, 河瀬 智哉, 鬼島 宏
    2010 年 24 巻 4 号 p. 624-630
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.624
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    要旨：症例は74歳男性．腹部超音波検査（US）で胆嚢体部に隆起性病変を認めた．食後のUSにて隆起性病変のやや頚部側に平坦な壁肥厚性病変を認めた．超音波内視鏡（EUS）も同様に胆嚢体部に隆起性病変及び頚部寄りに壁肥厚を認めた．腹部CTによる断層画像による診断では質的な診断が困難であった．胆嚢二重造影では，体部にポリープ状の透亮像とその頚部側に大きさの不均一な細顆粒状の表面粘膜構造が指摘できた．細胞診はclass IIであったが，粘膜異常の所見から0-IIb型胆嚢癌と診断した．切除標本の病理組織学的検索から病変はadenocarcinoma（pap，tub1-tub2），pSS，ly1，v1，pn0，hinf0，binf0，pM0，pv0，a0，p0，bm0，hm0，em0，0-IIb like advanced，40×30mm，Gbn，INF-γ，sci，stage IIであった．
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胆道専門医講座（4）「胆管結石」―胆道専門医に求められるスキル（知識と手技）―
第3回　治療
  • 内科の立場
    峯 徹哉
    2010 年 24 巻 4 号 p. 631-636
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.631
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    要旨：胆道専門医（内科）に求められるスキルにはまず，（1）診断を的確に行い，緊急に治療を行うべき疾患なのかどうかをみきわめる（2）胆道疾患が考えられた場合，どうすれば確実に治療に結びつけられるかどうかの道筋がつけられること（3）診断ができた場合，どのような治療が必要なのか．内科的な処置で十分なのかあるいは外科的処置が必要なのか（4）内科的治療を完遂できる技術を持っているか．持っていなければそれができる施設あるいは外科にconsultationができる関係を保っていることが必要である．
    胆道系の疾患は外科的な処置が必要なことが多いが，内科医として患者のリスクを減らしながらスムーズに診断・治療していく技術や関係を持っていることが重要である．しかもこの中で最も求められるのは診断・治療の迅速性・安全性である．
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  • 外科の立場
    窪田 敬一
    2010 年 24 巻 4 号 p. 637-642
    発行日: 2010年
    公開日: 2011/01/07
    DOIhttps://doi.org/10.11210/tando.24.637
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    要旨：胆管結石の第一選択の治療は内視鏡的結石除去であるが，カニュレーション不可能，巨大結石，など，内視鏡的治療が困難な場合，外科的結石除去の適応になる．外科的治療には，開腹による結石除去と腹腔鏡下結石除去の2方法がある．開腹の場合，総胆管を切開するか胆嚢管を三管合流部まで切開することにより結石除去する．一方，腹腔鏡下の手技の場合，胆嚢管を拡張させ胆道ファイバーを挿入して結石を除去するか胆管を切開して結石を除去する．採石には，胆道ファイバー観察下にバスケットカテーテルで採石，胆道バルーンで採石，生食で洗い出す，などの方法がとられる．胆管切開した場合，狭窄を起こさないよう，適宜T-チューブを留置する．いずれかの外科的結石摘出手技を用いることにより内視鏡的治療困難な結石も効果的に治療することが可能である．
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