胆道
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31 巻, 2 号
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第52回日本胆道学会学術集会記録
日本胆道学会認定指導医養成講座
  • 西野 隆義
    2017 年 31 巻 2 号 p. 171-179
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    IgG4硬化性胆管炎(IgG4-SC)は血中IgG4値の上昇,病変局所の線維化とIgG4陽性形質細胞の著しい浸潤を特徴とする原因不明の硬化性胆管炎である.診断は画像所見,高IgG4血症,胆管外のIgG4関連疾患の存在および胆管壁の病理組織学所見からなるIgG4-SC臨床診断基準2012で可能である.胆管像分類は鑑別診断に有用である.下部胆管狭窄では胆管癌および膵癌を鑑別する.肝内胆管の多発性狭窄では原発性硬化性胆管炎との鑑別が重要である.肝門部狭窄では胆管癌を除外する必要がある.自己免疫性膵炎を伴わないIsolated IgG4-SCの診断は難しい.治療はステロイド治療が標準治療であり,経口プレドニゾロン0.6mg/kg/日を2~4週間投与後漸減する.ほとんどの場合ステロイド治療が奏功するが,ステロイド治療後胆管像に程度の差があるが狭窄が残存することもある.予後はおおむね良好と考えられるが,長期予後は不明である.

  • 潟沼 朗生, 真口 宏介, 金 俊文, 矢根 圭, 高橋 邦幸, 古賀 毅彦
    2017 年 31 巻 2 号 p. 180-186
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    胆管癌の診断は,良悪性の鑑別診断と治療方針・手術術式決定のための進展度診断が必要となり,ERCP関連手技は大きな役割を担っている.ERCP関連手技には胆管造影,IDUS,細胞診,組織診,胆道鏡がある.良性胆管狭窄との鑑別診断能は,胆管造影所見は感度74%-85%,特異度70%-75%,正診率72%-80%,細胞診は感度30-57%,特異度90-100%,生検は43-81%,特異度90-100%,胆道鏡は感度89-96%と報告されている.進展度診断には垂直方向の進展と水平方向の進展があり,術式決定に際しては特に水平方向進展度診断が重要となる.乳頭型や結節膨張型では表層進展が多く,結節浸潤型や平坦型は壁内進展が多いとされている.また,肝門部領域胆管癌は結節型と平坦型,遠位胆管癌では乳頭型と結節型の頻度が高く,進展様式に応じた検査法の選択が必要である.

  • 正田 純一
    2017 年 31 巻 2 号 p. 187-195
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    胆石症は胆囊や胆管の胆道系に結石が形成される疾患の総称であり,日常臨床において遭遇する頻度の高い疾患である.胆石症の自然史は,無治療にて追跡調査をしていくと,追跡調査前の1年間に胆道疝痛を経験した有症状患者では,調査前に胆道疝痛を経験しなかった無症状患者に比較して,より高頻度に症状が出現する.しかし,大多数の有症状患者において胆道疝痛は長期間にわたり持続することはなく,穏やかな自然経過をとることが多いとされる.無症状胆石の自然史において,重症合併症の発生頻度は数%である.重症合併症の中で最も頻度の高いものは急性胆囊炎である.無症状胆石の有症状化率は診断されてからの1~3年が最も高く,経過観察期間が長期にわたるほど合併症の発生頻度は低下してくる.観察期間中に胆囊癌の発生を認めた症例はなかったと報告されている.無症状胆石の対応手順は原則的に経過観察することが推奨されている.

原著
  • 池本 珠莉, 花田 敬士, 南 智之, 岡崎 彰仁
    2017 年 31 巻 2 号 p. 196-204
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    胆道病変におけるEUS-FNAの有用性を検討した.対象は2007年4月から2015年2月に膵癌以外の胆道系悪性病変が疑われ,EUS-FNAを施行した26例(胆道病変15例,胆管周囲リンパ節腫大11例).胆道病変15例のうち12例はERCPを先行して行い,10例で検体採取が可能であった.ERCP時の病理学的診断の感度は22%,特異度100%,正診率30%であったのに対してEUS-FNAの感度は92.9%,特異度は100%,正診率は93.3%と大幅に改善し,合併症は認めなかった.胆道系病変におけるEUS-FNAは安全であり,ERCP時の病理学的診断の問題点を補完し得る可能性が示唆された.

  • 渡邊 五朗, 橋本 雅司, 松田 正道
    2017 年 31 巻 2 号 p. 205-213
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    胆嚢内結石225例につき,「胆石分類」(日消病会1986)に基づく肉眼的胆石種別判定結果と化学成分分析結果を比較し考察を加えた.「純コ石」にはビリルビンカルシウムや炭酸カルシウムを含む‘コ系混合石’もあり,「混合石」でもほぼコレステロール成分のみの‘極コ石’も多く見られた.成分量比率は単純に肉眼種別とは一致しなかった.すなわち「胆石分類」は成分量を数字で表すよりも,大まかに‘コ系’と‘ビ系’,‘色素系’に分けることには有用であると考えられた.一方「黒色色素石」とされる‘黒色,黒緑色調で,小型不定形,割面無構造’の結石についてはすべての成分の結石でも見られうる肉眼像であることが判明した.この点は「黒色色素石」を論ずる際には「胆石分類」は無効であり,化学分析によって‘黒色色素’であることを確定しておく必要があることを意味していると考えられた.

  • 山村 詠一, 高野 祐一, 丸岡 直隆, 長濵 正亞
    2017 年 31 巻 2 号 p. 214-220
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    目的:総胆管結石による一過性胆管炎が疑われる症例に対して,コンベックスEUSを診断体系に組み込むことにより,不必要なERCPをどの程度回避できるかについて検討する.

    方法:当施設でコンベックス型EUS観察を導入した後に診断した一過性胆管炎の48症例を対象とし,コンベックス型EUSによる総胆管結石検出率を評価した.

    結果:一過性胆管炎と診断された全例にEUS観察を行い,10例(20.8%)に総胆管結石を認め後日ERCPを施行し,10例全例に結石除去術を施行した.

    結論:EUS観察により他の検査では指摘困難な小結石を検出することができ,ERCPが必要な症例を限定しえた.

総説
  • 松山 隆生, 森 隆太郎, 遠藤 格
    2017 年 31 巻 2 号 p. 221-227
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    安全,正確に手術を施行するためには術前に十分に画像を精読し,腫瘍の位置や切離する血管などについてイメージしておく必要がある.術前のこのような作業は外科医であれば誰もが経験することであり,指導医から繰り返し指導される修練事項である.しかし特に胆道癌の手術においては,肝臓や肝門部,膵臓の解剖学的に複雑な構造を理解するためには相当年数の修練が必要であり,経験年数の異なる外科医間においても情報の共有は困難であった.しかし近年では画像技術の驚異的な発展で,比較的容易に3D-CT画像を入手することが出来るようになり,これらを用いた術前シミュレーションが可能になっている.教室では2003年からドイツMeVis社のLiver Explorerを用いて術前シミュレーションを行ってきた.出血量や合併症発生率の低下を認め安全性の向上に寄与していると考えられた.胆道癌の手術は難易度が高く,合併症発生率も高いため,十分に術前シミュレーションを行い安全で正確な手術を行うべきである.

  • 山口 幸二
    2017 年 31 巻 2 号 p. 228-236
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
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    下部胆管閉塞に対する術前胆道ドレナージの意義については欧米と我国や癌の発生部位などで意見が異なる.前向き臨床試験,メタ解析,ガイドラインなどを検討した.下部胆管閉塞に対する術前胆道ドレナージは胆管炎などがなければ,ルーチンには術前胆道ドレナージを必要としないとの意見もみられる.膵頭部癌に関しては術前補助療法を行う施設が増えている.そのため,術前胆道ドレナージの必要性の有無よりも,ドレナージ法(ERCPかPTBD),ドレナージの材質(self-expandable metallic stentかplastic stent)の前向き臨床試験が必要となる.一方,中下部胆管癌に対しては術前補助療法の考えは少なく,術前胆道ドレナージ先行か手術先行やドレナージ法やドレナージの材質の問題の解決が必要となる.我が国の術前胆道ドレナージの臨床試験は少なく,今後,目的と対象を絞って前向き臨床試験で検討していく必要がある.

症例報告
  • 山本 健治郎, 土屋 貴愛, 辻 修二郎, 田中 麗奈, 殿塚 亮祐, 本定 三季, 向井 俊太郎, 藤田 充, 山口 浩, 永川 裕一, ...
    2017 年 31 巻 2 号 p. 237-245
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    症例は60代男性.繰り返す胆管炎と左肝内胆管拡張のため紹介となった.腹部CTおよびMRCPでは左肝内胆管の拡張,左葉優位の多発する小嚢胞および左葉の萎縮を認めた.直接胆道造影では左胆管起始部の狭窄と,それより末梢胆管の不整拡張を認めた.経口胆道鏡では,左胆管起始部は圧排様狭窄を認めたが腫瘍血管等は認めず,胆汁細胞診および狭窄部の生検からも悪性所見は認めなかった.DIC-CTでは胆管と嚢胞との交通は認めなかった.Hepatic peribiliary cysts(HPBC)の術前診断の下,肝左葉切除を施行した.切除標本病理組織学的所見に悪性所見は認めず,HPBCと診断した.HPBCは時に肝内胆管癌との鑑別困難な疾患であるが,様々な画像検査により診断がなされるようになり,良性疾患であるため経過観察が基本である.しかし胆管炎を繰り返すHPBCに対しては,患者背景を考慮し肝切除術も一つの治療選択肢になり得ると考えられた.

  • 徳原 満雄, 島谷 昌明, 高岡 亮, 桝田 昌隆, 三好 秀明, 池浦 司, 岡崎 和一
    2017 年 31 巻 2 号 p. 246-251
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    症例は76歳,女性.切除不能悪性肝門部胆道狭窄に対して胆管内金属ステント(self-expandable metallic stent:SEMS)が留置され,留置後に急性胆嚢炎と右区域性胆管炎を発症し当院紹介となった.PTGBDを施行し,急性胆嚢炎はコントロールされたが胆嚢管の高度流出障害のためPTGBDチューブを抜去できなかった.内瘻化目的に超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ(EUS-guided gallbladder drainage:EUS-GBD)を施行し胆嚢の内瘻化に成功しPTGBDチューブを抜去しQOLが良好に保たれ退院可能となった.切除不能悪性胆道狭窄のSEMS留置症例における胆嚢炎治療としてPTGBDチューブ留置からのEUS-GBDによる内瘻化は有用である可能性がある.

  • 樋口 正美, 古賀 正一, 全 秀嶺, 淺野 剛之, 早崎 直行, 伊藤 康文, 入澤 篤志
    2017 年 31 巻 2 号 p. 252-258
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    症例は91歳女性,胆管結石の内視鏡治療目的で入院した.内視鏡的括約筋切開術(EST)を行い,バルーンカテーテルで結石を除去し,内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)チューブを留置した.処置翌日から腹痛,炎症反応上昇,膵酵素上昇がみられ,CTで後腹膜穿孔および急性膵炎像を認めた.年齢を考慮し,抗菌薬及び膵酵素阻害薬投与による保存的治療を行ったが,その後も高熱が持続し,処置後9日目のCTにて膵周囲から両側後腎傍腔におよぶ低吸収域が確認されたため感染性acute necrotic collection(ANC)と診断した.穿孔部閉鎖目的でカバードメタリックステントを経乳頭的に留置し,ANCに対しては超音波内視鏡下経胃的ドレナージを施行した.その後臨床症状は徐々に改善したが,微熱及び炎症反応高値が持続したため,ANCから被包化壊死(WON)へ移行するのを待って,結石除去処置後64日目から内視鏡的ネクロセクトミーを開始した.計9回の施行によりWONはほぼ消失し,臨床症状・炎症所見も改善した.

  • 池田 貴裕, 大野 慎一郎, 黒木 保, 北里 周, 日高 匡章, 足立 智彦, 高槻 光寿, 江口 晋
    2017 年 31 巻 2 号 p. 259-264
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    術前に胆道走行異常を同定し,その後の検討で副交通胆管枝と診断した1例を経験したので報告する.症例は58歳女性.慢性胃炎,子宮筋腫の経過観察中の腹部超音波検査で胆嚢結石を指摘され,手術目的に当科紹介となった.術前のMRCPで後区域枝から胆嚢体部に向かう胆管枝を認めた.腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行し,術中に胆嚢管に加えて既知の胆管枝を確認でき,病理所見と合わせて副交通胆管枝と診断した.術前にMRCPを行うことで,胆道走行の解剖学的変異を事前に同定することができ,腹腔鏡手術の安全性向上につながると考えられた.

  • 切詰 和孝, 相浦 浩一, 三原 規奨, 市東 昌也
    2017 年 31 巻 2 号 p. 265-270
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    症例は56歳,男性.幼少期よりてんかん性精神病を患っていた.他院で胆嚢結石に対して行われた腹腔鏡下胆嚢摘出術術中に胆道損傷をきたし,開腹下に肝管空腸吻合Roux-en-Y再建術を施行した.その7カ月後より重篤な胆管炎と腸閉塞症状を反復するようになり,軽快しないため当科を紹介された.入院後も食事開始毎に胆管炎,腸閉塞症状を繰り返した.前医MRCPでは肝管空腸吻合部の狭窄が疑われたが,drip infusion cholangiographic-CTでは拡張した後結腸性Roux-en-Y挙上空腸脚とその内腔に造影剤の貯留を認めた.経皮経肝胆道造影においても同様の所見を得,過長となった挙上空腸脚の屈曲に起因した胆汁鬱滞が胆管炎の原因と示唆された.開腹下にてRoux-en-Y挙上空腸脚の走行修復術のみを施行し,術後良好な結果を得た.原因検索には胆管造影のみでなく挙上空腸の造影所見も大切だと考えられた.

  • 浦田 淳資, 高森 啓史, 神尾 多喜浩
    2017 年 31 巻 2 号 p. 271-278
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    65歳男性.平成25年11月末より右季肋部痛が出現し近医を受診,腹部超音波検査にて胆嚢に隆起性病変を認め,平成26年1月16日当科に紹介となった.造影CTでは胆嚢体部から底部の壁肥厚部と胆嚢外にかけて広範囲な造影増強域を認め,PET検査でも胆嚢体底部の壁肥厚部,隣接する結腸,肝床部に強い集積像がみられた.また各画像診断でも,結腸との瘻孔形成および胆嚢癌の壁外進展が最も考えられ,審査腹腔鏡を先行した.腹膜播種,腹水および肝転移所見は認めず,開腹下根治術を施行した.病理診断は中分化型腺癌であり,胆嚢頚部は管腔を閉塞する漿膜浸潤癌であった.胆嚢体部から底部にも腫瘍細胞は浸潤し,胆嚢床への浸潤を認めたが結腸への浸潤は認めなかった.本症例は,胆嚢頸部側の癌が閉塞機転となり,うっ滞性胆嚢炎から胆嚢結腸瘻を呈した病態と考えられた.

  • 中河原 浩史, 山雄 健次, 野村 舟三, 岩塚 邦生, 高橋 利実, 小川 眞広, 後藤田 卓志, 森山 光彦
    2017 年 31 巻 2 号 p. 279-283
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    症例は54歳,女性.45歳時に遺伝性球状赤血球症に合併した総胆管結石に対して,内視鏡的乳頭切開術および胆管結石除去術を施行した.4年後に総胆管結石を再発したため,内視鏡的胆管結石除去術を施行し,総胆管結石の再発抑制目的でウルソデオキシコール酸600mg/日の投与を開始した.その後4年間で6回の頻回な総胆管結石の再発がみられたため,除去した結石を成分分析に提出したところ,ウルソデオキシコール酸が主成分であった.ウルソデオキシコール酸を投与中止してから,1年半は胆管結石の再発はみられていない.ウルソデオキシコール酸による胆管結石は腹部エコーやCTなどの画像検査や,結石の肉眼所見では他の結石との鑑別は困難であった.そのため,ウルソデオキシコール酸投与中の胆管結石症例では,ウルソデオキシコール酸を原因とした結石の可能性も考慮し,必ず結石分析を行うことが重要であると考えられた.

胆道専門医講座 ⑪胆道癌取扱い規約 第6版
第2回 病理学的事項
  • 中沼 安二, 宮田 奈央子
    2017 年 31 巻 2 号 p. 284-298
    発行日: 2017/05/31
    公開日: 2017/06/07
    ジャーナル フリー

    2013年11月に,胆道癌取扱い規約第6版が上梓された.第5版が出版された2003年9月からの10年間に蓄積された新しい成績や経験が加えられた.奇しくも2010年にWHO消化器腫瘍分類の改定があり,WHOで改定されたいくつかの病理学的事項も取り入れられた.胆道癌の病理診断に関連した主な修正,追加事項として,i)胆管癌が,肝門部領域胆管癌および遠位胆管癌に分類された.また,ii)前浸潤性病変として胆管上皮内腫瘍,胆管内乳頭状腫瘍,粘液嚢胞性腫瘍が新たに収載された.iii)神経内分泌腫瘍の病理診断では,膵や消化管での病理分類が,胆道系にも用いられることになった.本稿では,これらの変更点を中心に解説し,病理診断での具体的な応用に関して述べた.現在,第6版でのいくつかの病理学的事項に関して,議論があり,これらの問題解決のための提言も行った.

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