【はじめに】

近年、体外補助循環などにより劇症型心筋炎の救命率は改善している。一方、その後の離床や運動負荷量の調節についての報告は少ない。今回、搬送後に心肺停止に至った劇症型心筋炎の症例を経験したので報告する。

【症例】

40代男性。3日前から発熱、全身倦怠感が出現し近医を受診。抗生剤、解熱剤などを処方され帰宅したが、自宅で失神したところを目撃され救急搬送された。

【経過】

搬送後、痙攣と一致して補充調律を伴わない完全房室ブロック、心肺停止状態となり胸骨圧迫やPCPS留置、カテコラミン投与により一命はとりとめたが、その後も補充調律の回復がないため体外式ペースメーカを留置しICU入室となった。第6病日にはPCPS、IABP、人工呼吸器、CHDFを離脱し離床を開始した。離床開始時は安静時心拍数100bpmで運動中は心拍数が130bpmを超えないように注意し、ギャッジアップ座位から開始した。疲労感などの自覚症状はないが、心拍数は120台まで容易に上昇したため、βブロッカー0.3mgから開始し、その後も慎重に安静度を拡大し、第12病日に歩行器歩行50mを実施した。歩行中の心拍数は95bpm以下で、その後も徐々に安静時、運動時とも心拍数高値は改善し、第17病日にはエルゴメーターを20ワット10分から開始した。第21病日には20ワット30分に至り実施中の疲労感の訴えはなく、運動中の心拍数は90bpm以下であった。しかし同日の夕方に非持続性心室頻拍(NSVT)を認め、翌日のエルゴメーターでは負荷量増加は行わず心拍数90bpmを超えないよう注意して運動を行った。主治医と検討しβブロッカーの増量や運動負荷量の調節を行い、第25病日には階段昇降を行ったが心拍数90bpm以下であった。第27病日の朝方に再度NSVTを認めβブロッカー10mgまで増量し、アミオダロン400mgを開始した。さらに翌日に予定していた心肺運動負荷試験(CPX)は第31病日に延期となった。その後、階段昇降やエルゴメーターを実施したが運動中もNSVTは認めず、日常的な負荷を安全に行えることを確認し、第33病日に独歩で自宅退院となった。

【考察】

離床開始時、自覚症状はないものの、安静時から心拍数は高値で負荷量の増加は慎重に行う必要があった。またエルゴメーターや階段昇降へ負荷量や安静度を向上した際には昼夜を問わずNSVTを認め、安静度拡大や運動中の出現リスクも否定できないため、運動負荷量の増加に難渋した。

【倫理的配慮，説明と同意】

本症例に発表の趣旨や個人が特定されないよう注意することを説明し同意を得た。

抄録全体を表示

米国生命保険会計には，保険監督官向けの法定会計であるSAPと，投資家向けのGAAPとの異なる会計基準がある。財務諸表は，現在も全生保がSAPを単体ベースで作成し，上場生保はGAAPを連結ベースで作成している。1996年からは，SAPの財務諸表に対して公認会計士からの適正意見が付かなくなっており，相互会社は，アニュアルレポートにおいてSAPの財務諸表を開示しているが，公認会計士の意見は載っていない。GAAPにおける有価証券の会計処理は，投資方針を反映した各社区々の対応をしている。また，保険会計のGAAPにおいてはIFRSと整合性をとった会計基準を協力しながら作成しようとしており，資産側だけでなく負債の時価評価も取り入れようとしているが，2011年6月完成の予定だったものの，まだ完成していない。米国の監督当局は，IFRSやヨーロッパのソルベンシー規制にどのように対応すべきかを検討している。

抄録全体を表示

症例は50歳台，男性．当院受診当日の16時頃から右下腹部痛を認め，急激に増悪したため救急車で当院へ搬送された．来院時理学所見では右下腹部に圧痛・反跳痛を認めた．血液検査所見では白血球20,500/mm³と上昇していたが他に異常値は認めなかった．腹部単純CT検査では虫垂は内部に糞石が充満し，壁に軽度の浮腫が見られたが，7mm大でごく軽度の腫大であった．虫垂炎の初期である可能性は否定できず，また，右下腹部痛が強かったこともあり，同日緊急手術を行った．腹腔鏡下に腹腔内を観察すると盲腸の血色が不良であり，壊死が疑われた．回盲部切除術を行って壊死腸管の切除を行い，機能的端々吻合を行った．切除標本は組織学的にも壊死所見を認めたが，腸間膜の血管を含む血管内に明らかな血栓は認められなかった．盲腸壊死の原因としては動脈硬化性疾患の既往などから，小範囲の壊死性虚血性腸炎の可能性が示唆された．

抄録全体を表示

The influences of contralateral masking on the click evoked auditory brainstem response (ABR) were investigated in 16 patients with unilateral total deafness and in 44 normal adult subjects. Simultaneous recordings of auditory nerve action potentials (APs) and ABRs to clicks at intensities of 90 and 70 dBnHL were recorded by a conventional signal averaging technique with or without contralateral masking (white noise was used as a masker at intensities of 40-80 dB), and a peak amplitudes and latencies of component waves were measured. In subjects with a unilateral totally nonfunctioning ear, shadow responses (synonymous with crossover responses) were recorded in both tracings (APs & ABRs) when the click intensity exceeded 50 dBnHL. The majority of these shadow responses were eliminated by masking noise at a level equal to the click presentation level minus 30 dB. Although it was enough to eliminate these shadow responses by applying masking noise at a level equal to the click presentation level minus 20 dB, the phenomenon of overmasking was observed in the recording of auditory nerve action potentials ipsi-lateral to the stimulation. In normal subjects, the most significant influences of contralateral masking were observed with amplitude changes of wave VI. There were statistically significant differences between the responses with or without contralateral masking (p<0.05, by paired t-test), and the decrease of the amplitude was relatively propotional to the amount of contralateral masking noise. As long as the contralateral masking did not exceed the level that strongly affected the APs and wave I of ABRs, the influence of contralateral masking had little effect on both wave III and V in contrast to that of waves II, IV and VI which were strongly affected by the contralateral masking. In clinical practice, appropriate contralateral masking can eliminate shadow responses in patients with unilaterally profound deafness when tke click intensity exceeds 60 dBnHL and in patients with responses that can not show a clear distinction between wave V and the other waves, particularly wave VI.

抄録全体を表示

妊娠週数が25週6日で出生体重が840gの超低出生体重児が左陰嚢ヘルニアで生後241日目に経鼠径管アプローチによる従来法で高位結紮と内鼠径輪縫縮術を受けた．その2カ月後に再発し，1歳8カ月時に再手術を行った．再発形式は，縫縮した内鼠径輪が開大し腹膜鞘状突起そのものをヘルニア嚢とする間接ヘルニアであった．従来のLPEC法に鼠径管後壁を補強するiliopubic tract repairを追加するAdvanced LPEC法を行い良好に経過している症例を経験したので報告した．Advanced LPEC法は，低出生体重児にみられる腹壁筋組織の発育が未熟で内鼠径輪が開大した鼠径ヘルニアでは再発防止の低侵襲性のハイクオリティな術式であることを述べた．

抄録全体を表示

抗生物質による術後薬剤性肺炎の1例を経験した.症例は56歳の男性で胃全摘術後に食道空腸再吻合術を受けた際,抗生物質のセブメタゾールを投与された.術後両肺の肺炎を起こしたため感受性の抗生物質に変更したが,臨床症状の改善はみられず肝機能の悪化もきたした.薬剤性肺炎を疑い副腎皮質ホルモンを投与したところ臨床症状は改善し,その後提出したリンパ球刺激試験の結果はセブメタゾールが陽性であった.

抄録全体を表示

　東京五輪開催（2020）に始まる都市観光活性化の動きのなか，ナイ観光への注目が高まりつつある。本研究は，プレ五輪，ポスト五輪における東京の夜間経済や夜間観光の発展可能性を視野に，世界のナイ研究・ナイ観光研究の動向とその具体性に関して展望を行った。その結果，同研究は2010年代以降増加しつつあるが，　アジア圏と欧米圏とでナイの語義が異なり，前者はより広義であるのに対し，後者ではナイトクラブやバーといった特定の観光資源を意味する点，また飲酒やパーティ等の観光行動と結び付くため若者集団に特徴的な観光形態として広く認知されている点，観光地域により観光形態は個人・ツアー観光など多様である点等が明らかとなった。プレ五輪における風営法改正や，ポスト五輪のMICE観光振興・IR推進法成立の背景には観光を巡る都市間競争の熾烈化も窺え，東京のナイ観光は今後より一層変化を遂げる可能性がある。

抄録全体を表示

症例は83歳男性。下血精査にて来院し，上行結腸に径50mm大の巨大憩室を認めた。憩室出血の診断で保存的に改善し，経過観察の方針となった。1年後に突然の右側腹部痛を主訴に外来受診。CTで巨大憩室が径67mm大と拡大を認め，さらに周囲脂肪織混濁とfree airも認め，巨大憩室穿孔による汎発性腹膜炎の診断で緊急手術となった。手術は開腹下結腸右半切除術，腹腔ドレナージ術を施行した。腸管浮腫は軽度であったため回腸結腸は一期的に吻合した。切除標本では65×72mm大の憩室を認め，内腔は糞便で占拠されていた。術後経過は良好で術後13日目に自宅退院となった。病理では固有筋層は不明瞭で仮性憩室と考えられた。巨大憩室は比較的まれな疾患で穿孔や腹腔内膿瘍の危険性が高い。本邦報告例の予定手術群と緊急手術群を比較すると緊急手術群で転帰不良であり，耐術能がある場合には予定手術による腸管切除が望ましいと考えられた。

抄録全体を表示

要旨 術前検査において,プロトロンビン(PT)活性低下を示す患者の麻酔管理を2例経験した.活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)は正常値を示し,ヘパプラスチンテスト(HPT)は低下していたため,ビタミンK依存性凝固因子であるVII因子の低下が明らかになり,ビタミンK欠乏を疑った.ビタミンK1 10mg投与によるPT活性及びHPTの正常化,さらにPIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonist)-IIの高値を確認し,これら2症例はビタミンK欠乏であると結論した.原因は,術前の絶飲絶食とセフェム系抗生物質の投与が考えられた.出血傾向を呈する症例には,その病態を理解した周術期管理を行なうことが肝要である.

抄録全体を表示

腰椎麻酔後にMRSA感染が疑われた化膿性腰椎炎の1例を経験した.症例は63歳の女性.急性虫垂炎の診断の下,腰椎麻酔下に虫垂切除術が行なわれた.術後3日目より腰痛,5日目より39°C台の発熱が出現し,術後10日目には下肢痛も出現した.MRIにてL3-4椎体及び椎間板に浮腫像がみられ,急性化膿性腰椎炎と診断した.広域スペクトルの抗生物質の投与によっても症状は改善せず,術後26日目に硬膜外膿瘍による神経圧迫所見がみられるようになり,椎弓切除術を行なった.術後,再度発熱と下肢痛の増悪があり,MRSAによる感染を疑い,バンコマイシンの使用を開始した.以後,発熱,炎症反応,腰下肢痛は徐々に消退した.

抄録全体を表示

１．糖尿病治療におけるセルフケアの重要性と満足感　糖尿病がもたらす合併症の脅威は良好なセルフケアの習慣や効果的な薬物療法によって減らせることが明らかになってきた。従って、糖尿病診療ではセルフケアの改善を図るためにさまざまな取り組みがなされてきた。病気や治療法などの知識の患者教育、患者心理やQOLを考慮した患者指導、またコメディカルに対する糖尿病ケア専門家の養成などである。このような取り組みもあり患者が治療者側に期待する診療内容も変化してきた。糖尿病診療に対する患者の満足は単に検査データを伝えるのではなく、セルフケアの目標設定やセルフケアの重要性や自信を高めることであった。２．セルフケア行動を改善するために有効なエンパワーメント法　過去においては患者のセルフケアを改善させるために一方的で強制的な指導がおこなわれていた。患者の気持ちを考慮せずに「禁酒しなさい」、「1400kcalにしなさい」などと指示することである。このように患者を制御しようとするアプローチは望ましい行動変容に繋がらない。患者の糖尿病に対する感情に焦点を当て、患者の自律性を支援するアプローチこそがセルフケア行動を改善させる。このようなアプローチの手法としてRobert Andersonが提唱したエンパワーメントがある。３．糖尿病診療支援ソフト「アキュチェックインタビュー」　セルフケアの障害となる要因、糖尿病を持ちながら生きていくことによる感情面での問題点、抑うつ度、低血糖、喫煙などの糖尿病診療で重要な治療上の問題を評価するためのITツールが「アキュチェックインタビュー」である。これはJoslin糖尿病センターGarry Welch博士により開発され、日本でも心理・行動学的研究の成果が報告されている。患者が入力したデータは結果レポートとしてプリントアウトされ患者と糖尿病ケア専門家が糖尿病の自己管理のために患者中心の議論を積極的に進めていくことができる。４．アキュチェックインタビューからエンパワーメントへ　私たちはアキュチェックインタビューを看護師の面談として導入することで、患者のエンパワーメントを促進し望ましい行動変容に繋がるアプローチを試みている。本セミナーでは具体的な事例を含めてアキュチェックインタビューの活用法について紹介する。

抄録全体を表示