急性多発性関節炎の大部分は炎症性の関節炎であるが,まれに非炎症性の関節炎(痛)もみられる.関節炎の部位,性状,また,仙腸関節や脊椎を含む中心性の関節炎があるかを把握することが鑑別診断上重要である.随伴症状の有無についても検索を十分に行う.骨関節のX線写真では,一部の急速性で破壊性の関節炎を除くと骨びらんなどの骨・関節の異常所見が得られることは少ない.本稿では,急性多発性関節炎の基本的治療方針についても言及する.

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　投与前T-SPOT陰性にもかかわらず，肺結核を発症した関節リウマチ（RA）の一例を経験した．84歳　男性．初診時RA歴2年．SDAI13.0．MTX6.0mgより開始し，12mgまで増量する．腎機能低下を懸念し漸減すると疾患活動性活発化し，SDAI最大36.4まで上昇するため，初診後4か月にてバリシチニブ4mg開始となる．開始前スクリーニングにてT-SPOT陰性，胸部CTでは軽度の間質性変化あるも咳や喀痰排出はなかった．開始後疾患活動性は速やかに沈静化，開始後6週でSDAI寛解に至る．5か月後，全身倦怠感を訴える．胸部CTにて肺結核の所見，喀痰にてガフキー5号にて抗結核治療を開始．治療開始後は喀痰排出無くなる．バリシチニブは中止となり，プレドニゾロン7.5mgにてSDAI寛解維持出来ており，喀痰排出はない．バリシチニブ投与時は，特に高齢患者に対してはT-SPOTが陰性でも肺結核発症に細心の注意を払う必要がある．

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　日本全体で高齢化が進んでいるが，RA患者は治療がよくなり，寛解に持ち込むことができるようになったため，生命予後がよくなっている．このため，RA高齢者の治療においてどのように行っていくことがよいか急務の課題と考える．

　一方，高齢者の腎機能は，日本腎臓病学会から慢性腎臓病（CKD）のガイドライン2012が出されている．このデータからは，年齢別のCKDの頻度をみてみると，eGFR＜60mL/分/1.73m²の割合は男性の場合，60〜69歳で約17％，70〜79歳で約28％，80歳以上で約45％，女性の場合は，60〜69歳で約16％，70〜79歳で約32％，80歳以上で約47％となっている．つまり，70〜79歳では3人に1人，80歳以上では２人に１人の割合で腎機能低下があり，腎機能を悪化させる薬剤が使いにくい現状があることを十分認識した上で治療を行う必要がある．

　日本腎臓病学会の腎機能の悪い時の薬物使用のためにCKDのガイドライン2012では，クレアチニンクリアランス（Ccr/分）が＞50と10〜50，＜10と透析（HD）をしている区分になっている．RA治療薬をみてみると，Ccr/分が10〜50，＜10とHDの区分で，使用できる薬剤はアダリムマブ，インフリキシマブ，エタネルセプト，トシリズマブ，サラゾスルファピリジンであった．メトトレキサートはCcr＞50で専門医に相談となっている．2012のガイドラインであるので現在，使われている生物学的製剤，JAK阻害薬は含まれていない．

　また，我々も参加しているNinJaデータベースからの今年度の日本

会の発表では，2012，2013，2014年の3年間登録された関節リウマチ患者のeGFR＜30mL/分/1.73m²の群ではeGFR＜60~100mL/分/1.73m²の群, eGFR＜30~60mL/分/1.73m²の群と比較して，DAS28-ESR，DAS28-CRP，CDAI，SDAIのRA活動性指標において有意な低下を認めなかった．つまり，ステージG4（eGFR＜15~29mL/分/1.73m²），G5（eGFR＜15mL/分/1.73m²）CKD合併RA患者は活動性コントロールが困難である可能生が示された．

　これらの既存の報告を踏まえて，当科のデータを示しつつ，RA高齢者の腎機能とRA治療の薬剤の選択について討論を行いたい．

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32 cases of RA affected joints were irradiated by He-Ne laser for more than 6 months. (32 joints irradiated and opposite 32 joints non-irradiated)
Assessment by radiograph of RA patients. Each bilateral joints were compared by the scores and assessed with clinical evaluation.
As for the bone errosion of 32 RA cases, improvement was observed in 12 cases (37.5%), but no improvement was observed in the non-irradiated joints. Progression was observed in 8 irradiated joints (25%), and 15 non-irradiated joints (46.8%).
Other changes such as sharp cut appearance of joint space, etc. were observed.

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再発性多発性軟骨炎は，耳介，鼻，気道軟骨を破壊する慢性炎症性疾患である．機序は，軟骨組織に対する細胞性および液性免疫による自己免疫疾患と考えられている．特徴的な症状は外耳介の疼痛・発赤・腫脹で，軟骨のない耳朶は侵されない．随伴症状として，多発関節炎，気管支狭窄，鞍鼻，強膜炎・虹彩炎，大動脈閉鎖不全症などがある．患者の約30％がその他のリウマチ性疾患や血液疾患を合併している．

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関節リウマチ（以下、RA）の治療は、欧米および日本の各リウマチ関係学会からフローチャートによるガイドラインが提示されている。まずメトトレキサート（以下、MTX）をアンカードラッグとして使用し、効果不十分の症例では生物学的製剤やJAK阻害剤などを使用して早期の寛解導入を試みる。症例によっては生物学的製剤の種類によって治療反応性が違うため、反応を見ながら変更が必要かを検討して行く。本稿では2019年10月に愛知県薬剤師会が主催した標準薬物治療法研修会（2019 年度第1回）で実施した研修内容をご紹介する。具体的には、RAに関する疫学や原因、病態、標準薬物治療について学習した上で、ある比較的典型的なRAの症例を元に治療方針を決めて行く作業を参加者と共に行っていき、治療の選択を決定する上でのポイントについて解説した。また、その際に、科学的・合理的な薬物治療実践のために問題志向システム（POS: Problem Oriented System）に基づく問題解決プロセスを用いながら提示症例の主観的データ（S: Subjective data）と客観的データ（O: Objective data）を抽出する作業も行った。

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我が国では，2009年5月の時点で，関節リウマチ（RA）に対し4種類の生物学的製剤が承認されている．これらの薬剤は，RAの臨床症状を著明に改善させるのみならず，関節破壊進行抑制，身体機能改善においても良好な成績をあげている．生物学的製剤投与中は臨床的・画像的・機能的評価を定期的に行うと共に，感染症，アレルギー反応などに対するリスクマネージメントを確実に実施しつつ患者をフォローする必要がある．

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We have examined the efficacy and safety of Auranofin (AF) clinically in 13 patients with Rheumatoid arthritis.
Subjects were the female out-patients of our clinic for RA, their ages ranging from 35 to 72. Six and 7 cases were diagnosed as Classical and Definite RA, respectively.
AF was administered at 6mg/day continuously. The mean dosing period was 27 weeks (max. 42 weeks and min. 4 weeks). Of all 13 cases, 2 cases were withdrawn from the study and 8 patients showed “effective”. Major improvements were observed in Lansbury index, morning stiffness and ESR. Total 13 side-effects were reported, 6 of rash or itching, 2 of gastric disorder, each one of stomatitis, edema and nitritoid-reactionlike symptom. The present study suggests that AF is easy to administer clinically because it can be administered to the patients where injection is difficult due to adverse reactions or to the patients who have some problems to visit the hospital. Also the gold dose can be adjusted easily by AF.

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目的：大阪府下の整形外科開業医における，関節リウマチ（RA）診療の10年間の変遷をアンケート調査した．
対象・方法：2003年・2008年・2013年の３回，大阪臨床整形外科医会会員を対象として，薬物治療を中心にRA診療に関して，無記名方式のアンケート調査を行った．アンケートは郵送により実施し，返信された回答を集計した．
結果：各回の回収率は，2003年は34.7％（139/401件），2008年は31.7％（145/459件），2013年は24.5％（115/469件）であった．
   治療薬剤は，第１選択薬としてメトトレキサート（MTX）が増加し，第２選択薬としてサラゾスルファピリジン（SASP）が増える傾向にあった．逆に，ステロイドの使用は減少していた．
   また，生物学的製剤（Bio）導入率やDisease Modifying Antirheumatic Drugs（DMARDs）併用療法も増加していた．
結論：この10年間に，Bioが相次いで上市され，Bioを積極的に処方する医院も散見された．特に皮下注製剤の使用率が高く，こうした治療の変化を受け，基幹病院や膠原病専門医との病診連携が進んでいた．DMARDsは，そのほとんどが，MTX・SASP・ブシラミン（BUC）・タクロリムス（TAC）に集約され，治療費の高騰もあり，各DMARDsの併用率の増加につながったと考えられた．

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The rarity of pediatric rheumatic disease and scarcity of pediatric rheumatologists can lead to delayed diagnosis and initiation of treatment, which for patients with this chronic disease can have a significant impact on prognosis. On the other hand, recent advances in molecular targeted therapies with biologics and small molecule drugs have contributed to dramatic improvements in controlling the disease. Furthermore, treatment efficacy is now based not only on the scoring of symptoms and clinical examination findings, but also on quality of life (QoL) and patient-reported outcomes (PRO). Various QoL/PRO assessment questionnaires have been developed in Europe and the US, and translated versions are now in clinical use for adult patients in Japan. However, self-assessment is difficult for children, and their understanding and perception of health, illness, and treatment differ from those of adults. Therefore, age-appropriate questionnaires have been developed for children and their guardians, but they have not yet been fully validated for use in Japan. Thanks to improvements in diagnosis and treatment, more patients are now living with the disease into adulthood, focusing attention on the issue of how to support patients through this transition to adulthood and help them understand their own abilities and limitations so that they can become more independent. To improve care for patients with pediatric rheumatic disease and their families, the Pediatric Rheumatology Association of Japan, with the support of a Health and Labor Sciences Research Grant, is conducting registry surveys, developing appropriate pediatric clinical outcome assessments (COAs), seeking approval of drugs and examinations not yet permitted in Japan and increased medical subsidies, and developing systems to support patients in the transition to adulthood.

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さまざまな病的状態で生じるパラプロテインやクリオグロブリンは腎障害性に働く.多発性骨髄腫では,フリーの免疫グロブリンL鎖が腎障害の中心的役割を担っている.このL鎖によって惹起される円柱腎症は,急性腎不全を呈する腎症として骨髄腫の診療上問題になることが多い.一方,クリオグロブリン血症では,免疫グロブリンとそれに対する抗体による免疫複合体が腎障害の主な原因になっている.これらの病態には未だ不明な点が多い.

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目的：メトトレキサート（MTX）の副作用に対する関節リウマチ（RA）患者の理解度を調査すること．
対象：当院を受診したRA患者のうち，MTXで加療されている547名にアンケート調査を行った．
結果：年齢は60.5±11.3歳，罹病年数は11.7±10.3年，MTX服用年数は6.0±4.7年であった．内服開始前にMTXのことを知っていたのは20.1％で，特効薬であるといったプラスイメージは30.4％と低く，副作用が心配，こわい薬といったマイナスイメージで捉えている患者が全体の半数を占めていた．MTXの服薬指導は大多数が医師および薬剤師によって行われており，41.5％の患者は副作用について正しく認識できていたが，半数の患者は口内炎がMTXの副作用と認識しておらず，咳や熱がでた時，あるいは感染症のときにMTXを休薬しないという誤った認識を持った患者が存在した．誤った認識は高齢者や罹病年数が短い患者に多い傾向を示した．当院のリウマチ教室について78.4％の患者に周知できていたが，教室に参加をしたことがあるのは25.8％であった．
結語：医師および薬剤師によりMTXの副作用と一時休薬の説明に関する指導を行っているが，誤った認識を持っている患者が存在した．今後は看護師も多職種連携に積極的に参加し，副作用に対して正しい認識が持てるように継続した指導を行う必要がある．

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目的：急性炎症性関節炎の患者において，感染の鑑別に重要な因子を同定すること．対象：CRP1.0mg/dl以上の急性炎症性関節炎31例（平均年齢65.2歳，男性18名女性13名，成人28名小児3名）を対象とした．診断は，化膿性関節炎6例，痛風7例，偽痛風7例，膠原病2例，その他9例であった．これらを感染群6例と非感染群25例の2群に分け，感染予見因子を検討した．初療時にリアルタイムに得られる情報を検討項目とし，年齢，性別，既往歴，受診時間帯，関節炎数，採血結果（WBCとCRP）を挙げた．統計には，Fisher exact testとMan-Whitney testを用い5％以下を有意とした．結果：全項目で有意差なし．考察：急性炎症性関節炎の初期対応において，医師の関心事は，目前の関節炎が感染か否かを知ることに尽きる．初療時にリアルタイムに手に入る情報では，感染か非感染かは鑑別できないため，感染を常に念頭に置き治療を進めていくのが無難である．

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We have investigated the importance of patient global assessment with visual analogue scale (Pt-VAS) in Boolean evaluation as an index of disease activity remission in patients with rheumatoid arthritis (RA). Among 298 RA patients referred to our institution, Boolean evaluation indicated that among 4408 treatment opportunities, remission was evident in 2052, whereas Pt-VAS indicated remission for all four components on 1618 occasions. Pt-VAS demonstrated a significantly close correlation with the patient's clinical situation, in particular the Pain Score and health assessment questionnaire (HAQ). As Pt-VAS increased, there was a gradual reduction of sensitivity and an increase of specificity for the group in which tender joint count (TJC), swollen joint count (SJC), and C-reactive protein (CRP) were within 1. With regard to sensitivity, all measurements demonstrated more than 90% simplified disease activity index (SDAI) remission, but within 10 mm the specificity was less than 50%. Up to 30 mm, both sensitivity and specificity were more than 90%, while within 20 mm specificity was almost 80%. Therefore, we conclude that in Boolean evaluation of remission, Pt-VAS might be acceptable within 20 mm.

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膠原病領域の多くの疾患は希少疾患であり，分類（診断）基準はあるものの診療ガイドラインは整備されていない．関節リウマチの診療ガイドラインは2002年にアメリカ会により，わが国の厚生労働省研究班からは2004年に提唱された．その後，より詳細な治療指針として，アメリカ・ヨーロッパ・日本の各会からはそれぞれ治療に際しての推奨（リコメンデーション）が提案されており，本稿ではそれらを紹介した．

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変形性関節症は日常診療において内科医が接する機会の多い関節疾患である.軟骨変性と骨の増殖性変化や骨硬化を特徴とし,膝,股関節などの大関節と遠位指節間関節が侵されやすく,炎症所見に乏しい.これらの所見は炎症を伴い,骨萎縮とびらんを特徴とし,近位指節間,中手指節,中足趾節関節などの小関節を好発部位とする慢性関節リウマチとは対照的である.発現頻度が高いため,内科領域での理解とケアが不可欠な疾患である.

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目的：エタネルセプト先行品（ETN-RP）を使用し関節リウマチ（RA）の疾患活動性が低下した患者に対してエタネルセプト後続品1（ETN-BS）に変更し，薬剤の有用性と患者デバイス評価を検討した．

方法：2019年7月-2020年1月に当院でETN-RPからETN-BSに変更したRA患者で，変更後6か月以上経過した42例を対象としてDisease Activity Score 28-C-reactive protein（DAS28-CRP），Simplified Disease Activity Index（SDAI）及びアンケートを用いた自己注射デバイス評価を行った．

結果：DAS28-CRPは，変更時1.86，3カ月時2.00，6カ月時2.03と推移した．SDAIは，変更時4.26，3カ月時5.01，6カ月時5.32と推移し低疾患活動性を維持できていた．疾患活動性の各パラメータ推移では，3か月目の圧痛関節数（p<0.05）と6か月目の患者全般評価（p<0.001）で有意な上昇を認めた．自己注射アンケートにおいては，使いやすさ，持ちやすさ，不安感，注射時痛，日常生活負担などの項目でETN-BSの評価が高かった．

結論：ETN-RPからETN-BSへの変更後の経過観察において全般的には疾患活動性を維持できたが，患者の主観的評価の悪化を示す症例も一部見られ，ノセボ効果の関与も考えられた．ETN-BSの自己注射デバイスの患者の評価は良好だった．

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