術後の難治性瘻孔症例31例に対して,瘻孔内視鏡検査を施行し,その臨床的意義と限界について検討した.検査は胆道鏡を用い,生理食塩水にて瘻孔内を洗浄しながら観察した.膿瘍腔を認めない例は13例で,内2例で癌と粘液腫の再発を組織学的に証明しえた.他の11例ではドレーンを抜去し,平均5.2日で瘻孔は閉鎖した.一方,膿瘍腔を認めた18例では,膿瘍腔内の絹糸や壊死組織などの感染源を除去した.さらにドレーンを効果的な場所へ誘導し,連日瘻孔内を洗浄した.その結果,感染源を除去できた例では,早期に膿瘍腔は消失した.しかし,消化管縫合不全例や広い死腔例では,瘻孔閉鎖に長期間を要した.また骨髄炎が感染源の例では,瘻孔は閉鎖しなかった.さらに技術的な問題点としては,複雑に屈曲・分岐した瘻孔例ではドレーン誘導が困難であった.以上,瘻孔内視鏡検査には若干の限界もあるが,臨床的意義は非常に高いと思われた.

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症例は17歳男性.右下腹部痛を主訴に来院した.抗生剤投与で経過をみるが改善せず虫垂炎と考え虫垂切除術を施行した.病理検査で虫垂Crohn病と診断された.しかし,全消化管について精査を行うが他の部位にCrohn病の病変は認められなかった.
以後外来で経過観察を行っていたが5カ月後に腹痛・下血を起こし来院する.大腸内視鏡検査で虫垂断端部に発赤・腫脹・出血を認め生検でCrohn病が示唆されたため回盲部切除術を施行した.病理診断で虫垂切断端から盲腸に波及したCrohn病と診断された.術後2年になるが再発を認めていない.
虫垂原発のCrohn病は比較的稀で,診断が困難であるが今回,虫垂原発で盲腸に波及したCrohn病を経験したので報告する.

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This report concerns our experience with a case of intractable femoral fistula caused by a residual foreign object, where the fisteloscopy was helpful.
The patient is a male aged 35. On having fallen from a high elevation in August 1998, some pieces of bamboo stuck into the left femur. Surgical operation was carried out twice in another hospital. The patient visited our department because persistent pyorrhea and pain at the thign. Contrast imaging of fistula, computed tomography and enema examination revealed a communication between the foreign body and the large intestine. The endoscopy through the femoral fistula allowed to identify the foreign object as a piece of bamboo, which was difficult to remove because of its large size. On laparotomy, the bamboo piece was recognized in the fistula of sigmoid colon, prompting partial sigmoidectomy. The foreign object in the thigh was removed under observation with fistula-endoscope. The endoscopy was also useful for postoperational checking for residual foreign body.

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Idiopathic granulolnatous appendicitisと考えられた症例を経験したので報告する. 症例は8歳の女児. 入院約2週間前に嘔吐, 右下腹部痛が出現した. その後も時折, 腹痛が持続していたが, 発熱と食欲不振が出現したため, 当院を受診した. 術前の超音波にて虫垂壁の著明な肥厚と周囲の低エコー領域を認めた. 急性虫垂炎および限局性膿瘍の診断にて緊急手術を施行した. 開腹すると, 混濁した腹水を少量認め, 虫垂は7×3cmと著明に腫大し, 周囲に膿瘍を形成していた. 他の消化管には異常を認めず, 虫垂切除術を施行した. 合併症なく術後13日目に退院した. 病理学的に虫垂壁内に多数の肉芽腫を認め, idiopathic granulomatous appendicitisと診断した.

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精神分裂病患者で,直腸内異物による腹腔内膿瘍の1手術例を経験したので報告する.症例は46歳,男性で発熱,腹痛を主訴として入院した.患者は23年前より精神分裂病があり,現病歴を聴取できなかった.腹部は全体的に膨隆し,中腹部左側に限局性の圧痛と抵抗を認めた.腹部単純写真ではニーボーを伴う,拡張した小腸ガス像を認めた.エコーではhypoechoic mass内に線状のhyperechoic areaを認め,CTではlow densitymass内に線状のhigh density areaを認めた.原因不明であったが,イレウス,限局性腹腔内膿瘍の診断で手術を行った.手術所見では,腹壁近くに30×8cm大の境界明瞭な硬い腫瘤を認め,直腸前壁に強い炎症性変化を認めた.腫瘤内部には白色膿汁と先端を鋭利にした箸を認めた.精神異常者の腹腔内膿瘍の原因の1つとして,直腸内に挿入された異物の穿孔の可能性のあることを強調したい.

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虫垂に限局したCrohn病は非常に稀な疾患で,本邦では11例の報告をみるにすぎない.今回,われわれは虫垂Crohn病と診断された1例を経験したので報告する.症例は27歳の男性,下腹部痛を主訴に1999年10月14日当科を受診した.受診時、右下腹部に圧痛、筋性防御を認めた.腹部超音波、腹部CT検査にて回盲部に腫大した腫瘤陰影を認め,急性虫垂炎による炎症性腫瘤と診断し,緊急手術を施行した.虫垂は60×30mm大に著明に腫大しており,虫垂悪性腫瘍と診断し, D2リンパ節郭清を伴う回盲部切除術を施行した.術中小腸,大腸には異常所見は認めなかった.病理組織学的には,虫垂壁は好中球とリンパ球の全層浸潤と線維化を伴う全層性炎症のため著明に肥厚し, Langhans型巨細胞からなる非乾酪性肉芽腫が認められ,虫垂Crohn病と診断された.術後経過は良好で, 6カ月を経た現在も再発徴候は認めていない.

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A 78-year-old woman was admitted to our hospital on Dec 14, 1995, due to anemia for the massive lower gastrointestinal bleeding. Physical examination on that day revealed no remarkable abnormality, except for internal hemorrhoids. Colonscopy performed on the next day (Dec 15) showed no abnormality of the colon and the rectal internal hemorrhoids with thrombosis. On Dec 22, however, due to her sudden and massive arterial bleeding from the anus, urgent colonoscopy was carried out and it revealed an exposed vessel with adherent clots at the rectum about 3 cm from the anal verge. Hemostasis was successfully done with endoscopic clipping to the bleeding artery and the patient was discharged from the hospital on Jan 4.
The case presented might have Dieulafoy's ulcer in the rectum, and as far as we know, only 13 cases of this rectal disease have been reported in Japan during the past 10 years. Previous papers described that endoscopic treatment such as ethanol injection, clipping, or hypertonic saline-epinephrine (HSE) injection should be indicated for the hemostasis of this ulcer as a first choice as in the gastric cases, and transarterial embolization (TAE) for the refractory disease.

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虫垂に限局したCrohn病は非常にまれな疾患で, 本邦では10例の報告をみるにすぎない. 今回, われわれは虫垂Crohn病と診断された1例を経験したので報告する. 症例は20歳の男性, 右下腹部痛を主訴に当科を受診した. 受診時, 右下腹部に圧痛, 筋性防禦を認めた. 腹部超音波, 腹部CTで回盲部に腫大した腫瘤陰影を認めた. 急性虫垂炎と診断し, 緊急開腹術を施行した. 虫垂は炎症性に著明に腫大しており, 35×30mmの大きさであった. 虫垂腫瘍と診断し, 2期的にD₂リンパ節郭清を伴う回盲部切除を施行した. 術後の病理組織検査で, 虫垂に全層性炎症性病変, 非乾酪性小型肉芽腫および裂溝が認められ, 虫垂Chohn病と診断された. 術後経過は順調で, 2年経った現在, 再発の徴候は認めていない.

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虫垂Crohn病はきわめてまれで, 本邦では14例が報告されているにすぎない. 今回, われわれは虫垂Crohn病の1例を経験したので報告する. 症例は42歳の男性. 腹痛を主訴に来院. 右下腹部に強い圧痛と筋性防御, Blumberg徴候を認め, 急性虫垂炎の診断にて緊急手術を行った. 虫垂は炎症性に著しく腫大しており, 後腹膜に癒着し大網に被われていた. 盲腸および終末回腸には異常はみられず, 虫垂切除術を施行した. 切除標本では, 虫垂壁は著しく肥厚しており, 粘膜面は顆粒状を呈していた. 病理組織学的には全層にわたりリンパ球集簇巣と非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め, 虫垂Crohn病と診断された. 術後内視鏡検査にて虫垂開口部周囲盲腸粘膜に結節状隆起病変の集簇が認められた. 同部の生検ではCrohn病を示唆する所見はみられなかった. 術後6か月現在, 慎重に経過観察中である.

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腸重積は小児に多く, その発生は偶発的(idiopathic)なものが多いが, 一方, 成人では発症の86%は内筒先進部に何らかの病変が認められるといわれている. その病変の内訳をみると, 良性の比較的大きなポリープによるものが36.4%, 悪性病変が27.3%, 転移性悪性腫瘍が4.5%の集計報告例がある. また, Nothnagelは腸管病変を伴わない, 限局性腸管痙攣によって発症し, 先進部は長期にわたり浮腫, 壊死を繰り返し, 炎症性巨大ポリープ様になる機序を報告している.
67歳男性で腹部膨満, 下血, 腹部腫瘤を訴え来院し, 結腸腫瘍の疑いのもとに種々の検査期間中, 急激に強い腹膜刺激症状を呈し, 腫瘍性結腸穿孔の疑いで緊急開腹術が施行された結腸重積症を経験した. 本例は摘出標本などを精査したところ, Nothnagelが指摘したまれな発症機序によるものと推測しえた.
一般に成人の結腸重積症は確定診断に難渋し, 他疾患と誤診する危険性が多く一般状態が重篤にならないうちに確定診断を下し, 適切な治療を施行することが肝要である.

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要旨：歩行時に足底に作用する内外側・前後方向の力学的負荷は皮膚組織の微細な損傷や胼胝形成の原因となることが指摘されている．足底胼胝形成糖尿病患者は足部潰瘍形成リスクが高いとされているが，内外側・前後方向の力学的負荷を定量的に測定した報告は少なく，足底へ及ぼす影響については明らかになっていない．そこで本研究では，胼胝形成糖尿病患者6 名（DM 胼胝群），足底胼胝のない糖尿病患者7 名（DM 群），対照群7 名（CON 群）を対象に，歩行時の力学的負荷（内外側・前後・垂直成分）を測定した．1 歩行周期における内外側成分の最小値と最大値の差（PtP）は，DM 胼胝群がDM 群，CON 群と比べて有意に大きく（72.9N vs 57.3N and 39.9N, p<0.05），胼胝形成糖尿病患者においては，神経障害がみられなくても内外側方向の力学的負荷が大きいことが確認された．

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症例は72歳の女性で，身長150cm，体重88kg，BMI 39.1と高度の肥満があり，糖尿病・高血圧で近医通院中であった．2010年10月，胃癌に対して幽門側胃切除術を施行し，術後10日で退院した．術後28日目からS-1内服による術後補助化学療法を開始した．術後31日目に咳き込み後から急に腹痛が出現し当院救急外来を受診した．腹部CTで腹壁瘢痕ヘルニア・腹水貯留・遊離ガスを認めたため腹壁瘢痕ヘルニアとそれに伴う小腸穿孔と診断し手術を施行した．術中，ヘルニア門に癒着した小腸が3/4周断裂していたため小腸部分切除術を施行した．本症例は肥満と咳き込みによる急激な腹圧上昇により腹壁瘢痕ヘルニアを形成し，この際に創部腹壁に癒着していた小腸が同時に断裂したもので，今までにこのような症例の報告は無く，非常にまれと思われた．

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症例は48歳の女性で, 右下腹部痛を主訴に受診した.右下腹部に圧痛を認めるが腹膜刺激症状はなく, 白血球数は正常であった. 注腸造影X線検査では虫垂の部分的描出と虫垂開口部周囲の盲腸に壁不整を認めた. 大腸内視鏡検査では虫垂の開口部に発赤した隆起を認めた. 同部位からの生検では炎症細胞浸潤が著明でLanghans型巨細胞が1個認められた. 虫垂の肉芽腫性炎症, あるいは虫垂腫瘍の診断で手術を行った. 手術所見では虫垂根部に小指頭大の腫瘤を触知し, 回盲部切除術を行った. 摘出標本では虫垂入口部に2個の小隆起があり, その部から約12mmにわたって縦走潰瘍が認められた. 病理組織検査では全層性炎症, 裂溝, 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め, クロ-ン病と診断された. 本症例は術前生検から虫垂クロ-ン病を疑うことが可能であった.

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A 58-year-old woman, not having any history of pulmonary tuberculosis, wasadmitted to our hospital to examine a tender lump in her right breast. A breast echogramdisclosed a well-defined hypoechoic mass lesion, indicating a pyogenic breast abscess.
The patient underwent incision, drainage and resection of the tumor under localanesthesia. Histological findings of the resected tumor revealed epitheloid cell granulomaswith caseous necrosis in mammary glands, suggesting tuberculosis of the breast. Afteroperation, treatment with isoniazid, rifampisin and ethambutol hydrochloride was begun.After one year, she had complete healing without any indication of recurrence.
During the last 10 years, 12 cases of tuberculosis of the breast have been reported. Theirages ranged from 28 to 84 years with an average of 42.8 years. Only one cases had a pasthistory of tuberculosis and in the other cases tuberculosis of the breast was considered to bea primary disease. Axillary lymph-nodes involvement and formation of pyogenic breastabscess occurred in each 7 cases. Acid-fast bacilli were demonstrated in 25% of the reportedcases. The histological findings of resected specimens and punch biopsy revealed epitheloidcell granulomas with caseous necrosis in 11 of 12 cases. Seven of 11 cases were treated withcombination of surgery and antituberculous chemotherapy.

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外科領域では結核関連疾患をみることは,近年比較的稀になってきた.しかし今日でも結核は撲滅されたわけではない.今回,肺外結核である骨結核による乳房冷膿瘍の1例を経験したので報告する.
症例は69歳女性で,右乳房AB領域に直径8.0cmの腫瘤を自覚して外来受診した.腫瘤は無痛性,波動を触れ超音波所見では高エコーと低エコーが混在し,後部エコーの増強を認めた.胸部CTでは腫瘤に一致したLDAを認め,更に腫瘤直下の肋骨および肋軟骨に破壊像を認めた.乳腺内膿瘍の診断のもと,膿瘍切除および第6, 7肋軟骨の合併切除を施行した.病理組織学的に乾酪壊死を伴う類上皮肉芽腫形成を認め,結核と診断された.術後外来にてINH, RFP, EMの経口治療を継続している.現代では結核は減少しているが,いまなお年間約5万人の発生を認め,それに伴う乳房冷膿瘍も発生するため留意が必要な疾患と考えられる.

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　症例は35歳女性で,下腹部痛,血便を主訴に来院し,1983年1月29日入院した.入院時,左下腹部に鶏卵大の腫瘍を触知し,腹部単純写真にて上行結腸から下行結腸へかけて多量のガス像を認め,下行結腸下部の閉塞機転が示唆された.大腸内視鏡検査では肛門輪より20cmの部位に管腔全体を占める巨大な腫瘤をみとめた.その頂部は凹凸不整,結節状の所見がみられ,大腸癌が疑われたが,その基部は発赤した平滑な粘膜で覆われ,粘膜下腫瘍も否定し得なかった.大腸X線検査では下行結腸下部に蟹挾み状陰影,coiled spring signを認め,大腸癌による腸重積症と診断し手術を施行した.腸管は3筒性の重積状態にあり,腫瘤は無茎性,大きさ60×35×20mmで深達度mの早期癌であった.大腸内視鏡検査でみられた腫瘤基部の平滑な粘膜の所見は腸管の重積状態を反映したものと思われた.本例は重積状態となった腫瘤を内視鏡的に観察し得た点で興味深い症例と思われ,報告した.

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症例は29歳，女性．左乳房乳頭部の腫瘤と血性分泌を自覚し，当科を受診．左乳頭部に2cm大の腫瘤が認められ，生検の結果，乳頭部腺腫の診断となった．生検後に妊娠6週であることが判明したが，良性腫瘍であり出産してから切除の方針となった．出産までは6週毎に超音波により大きさを計測し経過観察した．妊娠中は増大を認めず，妊娠41週で出産し1カ月後，腫瘤摘出術を施行した．
乳頭部腺腫は臨床像がPaget病に類似し，組織学的にも浸潤癌と誤認される可能性がある疾患である．40歳台に好発するが，出産が多い30歳前後での発生も多数報告されている．乳頭部の腫瘤を認めた場合は，妊娠中であっても，本疾患の可能性を考慮し過剰な治療を行わないように対応することが重要と考えられた．

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