これまで「市中肺炎」，「院内肺炎」，「医療・介護関連肺炎」の３つに分かれていた日本学会による成人肺炎診療ガイドラインが，今回1つに統合され「成人肺炎診療ガイドライン2017」として発刊された。エビデンスを重視したガイドラインとするためにMindsの「ガイドライン作成の手引」に準拠し，また，診療のフローチャートでは「市中肺炎」と「院内肺炎/医療・介護関連肺炎」に区分し，高齢者肺炎（誤嚥性肺炎や終末期肺炎）への対応が詳しく検討されるなど，さまざまな変更が行われている。

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身体所見の診断率は一般的な疾患で70%程度はあるが,身体所見は日常的な疾患を迅速かつ簡便に推定する技術と考えるべきである.これまでも多くの診察法の解説があるので,本稿では,頸部リンパ節腫脹での亜急性壊死性リンパ節炎, auscultatory percussionの手法,疾患による水泡音の発生時相の相異, COPDにおける身体所見と肺機能の相関などを紹介した.身体所見は地味であるが,臨床医として不可欠な技術である.

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疾患患者の診察は視診,触診,打診,聴診の順に行われる.視診では体位や呼吸状態,チアノーゼ,バチ状指などから換気状態,呼吸困難の程度をよみとり,触診では胸郭の動きや声音振盪から胸郭やその内部の異常をよみとり,打診,聴診では音響学的信号情報から肺内の異常をよみとることが可能である.最近は音響計測技術の進歩に伴い肺音をより客観的に評価し分析することも可能になっている.

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肺炎は死亡率，発症率ともに高い重要な疾患である．つまり，肺炎の診療には専門医だけでなく非専門医も携わる機会が多く，日本の肺炎診療の質を向上させるためには優れた肺炎診療ガイドラインが不可欠である．エビデンスがまだ十分ではなかった時代に初版の市中肺炎診療ガイドライン，院内肺炎診療ガイドラインが作成され，その後，よりエビデンスに裏づけられ，かつシンプルで実用性の高いガイドラインとしてそれぞれが改訂された．また，超高齢社会の日本では市中肺炎と院内肺炎のいずれにも分類しがたい中間的な肺炎症例も多く，医療・介護関連肺炎として新たに定義され，診療ガイドラインが作成された．今後は，便宜性も考慮し，これらのガイドラインを1つにまとめた肺炎統一診療ガイドラインの作成が進められている．EBM（evidence-based medicine）の重要な要素はエビデンスだけではない．医療者の経験・技量，患者の背景・意向・価値観も考え合わされたガイドラインが今後も作成されることが望まれる．

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2005年10月-2006年9月の間に全国12施設において, 下気道感染症患者366例から採取された検体を対象とし, 分離菌の各種抗菌薬に対する感受性および患者背景などを検討した。これらの検体 (主として喀痰) から分離され, 起炎菌と推定された細菌411株のうち406株について薬剤感受性を測定した。主な分離菌の内訳はStaphylococcus aureus70株, Streptococcus pneumoniae85株, Haemophilus influenzae78株, Pseudomonasaemginosa (非ムコイド型) 46株, P.aeruginsa (ムコイド型) 14株, Klebsiellapnumonin21株, およびMomxella subgenus Branhamella catarrhalis 40株であった。
S.aureus70株のうち, Oxacillin (MPIPC) のMICが2μg/ml以下の株 (Methicillin-sensitive S.auns: MSSA) およびMPIPCのMICが4μg/ml以上の株 (Methicillin-resistant S.amus: MRSA) は, それぞれ38株 (54.3%) および32株 (45.7%) であった。MSSAに対しては, Imipenem (IPM) の抗菌力が最も強く, 0.063μg/mlで37株 (97.4%) の発育を阻止した。MRSAに対しては, Arbekacin (ABK) およびVancomycin (VCM) の抗菌力が最も強く, 1μg/mlで全菌株の発育を阻止した。S.pnumoniaeに対する抗菌力はカルバペネム系抗菌薬が最も強く, 特にPanipenem (PAPM) は0.063μg/mlで全菌株の発育を阻止した。Faropenem (FRPM) の抗菌力も良好で, 0.25μg/mlで全菌株の発育を阻止した。これに対して, Erythromycin (EM) およびClindamycin (CLDM) では, 高度耐性株 (MIC: >128μg/ml) が, それぞれ32株 (38.1%) および19株 (22.6%) 検出された。H.influenzaeに対する抗菌力はLevonoxacin (LVFX) が最も強く, そのMIC₉₀は0.063μg/mlであった。ムコイド型P.aeruginosaに対しては, Meropenem (MEPM) が最も強い抗菌力を示し, そのMIC₉₀は0.59μ/mlであった。非ムコイド型P.aeruginosaに対してはABKが最も良好な抗菌力を示し, そのMIC₉₀は8μg/mlであった。K.pneumoniaeに対する抗菌力は, Cefo.zopran (CZOP) が最も強く, 0.063μg/mlで全菌株の発育を阻止した。M (B.) catarrhalisに対しては, Ampicillin (ABPC) を除くいずれの薬剤も比較的強い抗菌力を示し, MIC₉₀は2μg/ml以下であった。
感染症患者の年齢分布は, 70歳以上が全体の53.6%と半数以上を占めた。疾患別では, 細菌性肺炎および慢性気管支炎の頻度が高く, それぞれ44.3%および29.8%であった。細菌性肺炎患者から多く分離された菌は, S.aureus (15.4%), S.pneumoniae (23.4%) およびH.influenzae (21.3%) であり, 慢性気管支炎患者においてはS.aureus 25.4%) とS.pneumoniae (18.0%) の分離率が高かった。抗菌薬投与前の感染症患者から多く分離された菌は, S.pneumoniaeおよびH.influenzaeで, その分離頻度はそれぞれ22.0%および21.4%であった。前投与抗菌薬別に分離菌種を比較したところ, マクロライド系抗菌薬が投与されていた患者からS.pneumoniaeおよびP.aemginosaが多く分離され, その分離頻度はいずれも35.3%であった。

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肺炎に関するガイドラインは国内外に多数あるが，各国の医療事情，検査法，抗菌薬の種類と用法・用量の違いから，本邦のものを用いるべきである．原因菌や宿主の免疫状態・基礎疾患の違いから市中肺炎と院内肺炎とを区別する必要があり，初診時迅速検査で原因微生物を同定できない場合には，ガイドラインに従ってエンピリック治療を行うと治療成功率が高い．ガイドラインを一読して基礎知識を習得し，抗菌薬の適正使用に努めていただきたい．

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細菌性感染症90例 (びまん性汎細気管支炎3例, 慢性気管支炎24例, 気管支拡張症20例, 肺炎28例, 肺化膿症1例, 慢性疾患の二次感染14例) にce丘xime (CFIX) を1回100mgないし200mgを原則として1日2回経口投与し, その臨床効果を検討した。その結果, 90例中, 著効8例, 有効62例, やや有効11例, 無効9例で有効率77.8%の臨床成績が得られた。また, 細菌学的効果については, 菌の検出をみた29症例のうち, 消失25例, 部分消失1例, 不変3例でその消失率は86.2%であった。安全性については, 本剤使用による随伴症状, および臨床検査値異常は1例もみられず, 本剤の安全性の高さが認められた。本剤は緑膿菌を除く, 広範囲の感染症の外来治療の一次選択薬として有用である。以上の成績よりCFIXの感染症における有用性は高いと結論される。

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2004年10月-2005年9月の間に全国12施設において, 下気道感染症患者319例から採取された検体を対象とし, 分離菌の各種抗菌薬に対する感受性および患者背景などを検討した。これらの検体 (主として喀痰) から分離され, 原因菌と推定された細菌383株のうち381株について薬剤感受性を測定した。分離菌の内訳はStaphylococous aureus 87株, Streptococcus pneumoniae 80株, Haemophilus influenzae 78株, Pseudomonas aeruginosa (nonmucoid株) 35株, P. aeruginosa (mucoid株) 9株, Klebsiella pneumoniae 15株, Moraxellasubgenus Branhamella catarrhalis 30株などであった。
S. aureus 87株のうち, Oxacillin (MPIPC) のMICが2μg/mL以下の株 (Methicillin-sensitiveS.aureus: MSSA) およびOxacillinのMICが4μg/mL以上の株 (Methicillin-resistantS. aureus: MRSA) は, それぞれ40株 (46.0%) および47株 (54.0%) であった。MSSAに対しては, Imipenem (IPM) の抗菌力が最も強く, 0.063μg/mLで全菌株の発育を阻止した。MRSAに対しては, Vancomycinの抗菌力が最も強く, 1μg/mLで全菌株の発育を阻止した。Arbekacin (ABK) の抗菌力も良好で, そのMIC₉₀は2μg/mLであった。S. pneuoniaeに対する抗菌力はカルバペネム系抗菌薬が最も強く, 0.25-0.5μg/mLで全菌株の発育を阻止した。Cefbzopran (CZOP), Cefbtaxime (CTX), Cefpirome (CPR), Cefditoren (CDTR) の抗菌力も比較的良好で, そのMICは≤1μg/mLであった。これに対して, ABK, Erythromycin (EM), Clindamycin (CLDM) では, 高度耐性株 (MIC: ≥128μg/mL) が, それぞれ2株 (2.5%), 30株 (375%), 31株 (38.8%) 検出された。H.influenzaeに対する抗菌力はLevofloxacin (LVFX) が最も強く, 0.125μg/mLで全菌株の発育を阻止した。ムコイド産生P.aeruginosaに対しては, Meropenem (MEPM) が最も強い抗菌力を示し, 2μg/mLで全菌株の発育を阻止した。非ムコイド産生P.aeruginosaに対してはAmikacin (AMK) およびABKが最も良好な抗菌力を示し, そのMIC₉₀は4μg/mLであった。非ムコイド型に対するCZOPの抗菌力も比較的良好で, そのMIC₉₀は8μg/mLであった。K. pneumoniaeに対する抗菌力は, CZOP, Cefmenoxime (CMX), CPR, Flomoxef (FMOX) が最も強く, 0.063μg/mLで全菌株の発育を阻止した。M.(B.) catarrhalisに対しては, いずれの薬剤も比較的強い抗菌力を示し, MIC90は4μg/mL以下であった。
感染症患者の年齢は, 70歳以上が全体の57.0%と半数以上を占めた。疾患別では細菌性肺炎と慢性気管支炎の頻度が高く, それぞれ50.8%, 23.8%であった。細菌性肺炎患者から多く分離された菌はS. aureus (21.6%), S. pneumoniae (24.7%), ならびにH.influenzae (20.1%) であり, 慢性気管支炎患者においてもS. aureus (29.0%), S. pneumoniae (16.1%), ならびにH. influenzae (16.1%) が比較的多く分離された。抗菌薬投与前に感染症患者から多く分離された菌は, S. pneumoniaeおよびH. influenzaeで, その分離頻度はそれぞれ22.3%および25.1%であった。前投与抗菌薬別に分離菌種を比較したところ, マクロライド系抗菌薬が投与されていた症例では, P. aeruginosaが比較的多く分離され, その分離頻度は43.5%であった。

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疾患の診断・治療効果判定などに用いられる検査はきわめて多彩であり,それぞれに応じた適切な選択が必須である.この分野でここ数年間にみられる進歩は,コンピュータや情報処理技術に負うところが大きく,その精度と応用範囲は21世紀にむけてますます進歩すると思われる.現在もしくは近い将来臨床の場で活躍すると思われる注目すべき検査に絞って略述した.

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2002年10月-2003年9月の間に全国16施設において, 下気道感染症患者476例から採取された検体を対象とし, 分離菌の各種抗菌薬に対する感受性および患者背景などを検討した。これらの検体 (主として喀痰) から分離され, 原因菌と推定された細菌584株のうち578株について薬剤感受性を測定した。分離菌の内訳はStaphylococcus aureus77株, Streptococcus pneumoniae103株, Haemophilus influenzae95株, 非ムコイド型Pseudomonas aeruginosa61株, ムコイド型P. aeruginosa23株, Klebsiella pneumoniae36株, Moraxella subgenus Branhamella catarrhalis29株などであった。
S. aureus77株のうち, Oxacillin (MPIPC) のMICが2μg/mL以下の株 (Methicillinsusceptible S. aureus: MSSA) は34株 (44.2%), OxacillinのMICが4μg/mL以上の株 (Methicillin-resistant S. aureus: MRSA) は43株 (55.8%) であった。MSSAに対しては, Imipenem (IPM) およびMinocycline (MINO) の抗菌力が最も強く, 0.25μg/mLで全菌株の発育を阻止した。Clindamycin (CLDM) およびアミノグリコシド系抗菌薬の抗菌力も強かったが, 耐性株が検出された。Cefbtiam (CTM) は1μg/mLで全菌株の発育を阻止し, 良好な抗菌力を示し, 耐性株も検出されなかった。MRSAに対してはVancomycin (VCM) の抗菌力が最も強く, 2μg/mLで全菌株の発育を阻止した。Afbekacin (ABK) の抗菌力も比較的良好で, 4μg/mLで全菌株の発育を阻止した。S. Pneumoniaeに対する抗菌力はカルバペネム系抗菌薬が最も強く, 0.25-0.5μg/mLで全菌株の発育を阻止した。Cefbzopran (CZOP) の抗菌力も良好で, MIC90は1μg/mLであり, 2μg/mLでは全菌株の発育を阻止した。これに対して, Cefaclor (CCL), Erythromycin (EM), CLDM, およびTetracycline (TC) では耐性株が, それぞれ50.5%, 76.7%, 50.5%, 80.6%にみられた。
H. influenzaeに対する抗菌力はLevofloxacin (LVFX) が最も強く, 0.063μg/mLで96.8% (92/95) の発育を阻止した。ムコイド型および非ムコイド型P. aeruginosaに対して, Tobramycin (TOB) が最も強い抗菌力を示し, 2μg/mLで全菌株の発育を阻止した。CZOPの抗菌力も比較的良好で, ムコイド型P. aeruginosa, 非ムコイド型P. eruginosaに対するMIC₉₀はそれぞれ8μg/mL, 16μg/mLであった。K. pneumoniaeに対する抗菌力はCZOPおよびCefbirome (CPR) が最も強く, MIC90は0.125μg/mLであった。M.(B.) catarrhalis に対しては, いずれの薬剤も比較的強い抗菌力を示し, MIC₉₀はすべて4μg/mL以下であった。
感染症患者の年齢は, 70歳以上が全体の47.5%とほぼ半数を占めた。疾患別では細菌性肺炎と慢性気管支炎の頻度が高く, それぞれ35.7%, 33.8%であった。細菌性肺炎患者から多く分離された菌はS. pneumoniae (22.6%) であった。一方, 慢性気管支炎患者からはS. aureus (16.6%) およびP. aeruginosa (13.7%) が比較的多く分離された。抗菌薬投与前の症例で, 感染症患者から多く分離された菌は, H. influenzaeおよびS. pneumoniaeで, その分離頻度はそれぞれ24.5%および24.2%であった。前投与抗菌薬別に分離菌種を比較したところ, 前投与抗菌薬がセフェム系あるいはマクロライド系抗菌薬であった症例では, P. aeruginosaが比較的多く分離され, ペニシリン系抗菌薬ではH. influenzaeが比較的多く分離された。

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