頸静脈孔周囲へ安全にアプローチするには，頸静脈孔に関連する複雑な微小外科解剖と手術アプローチの両方を正確に理解することが必要である．いくつかの類似のアプローチが別々の名前で呼ばれていることが多少の混乱を招いていることは否めない．その現状の中で，腫瘍の組織型と局在に応じて，過去の報告から適切なアプローチを選択していく必要がある．

頸静脈孔への外側/後方からの手術アプローチは，3つのkey approachと2つのkey stepから構成される．その中で，頸静脈突起は非常に重要な解剖学的ランドマークである．近年，内視鏡手術の発展に伴い，前方からの頸静脈孔へのアプローチの重要性も再認識されるようになってきた．前方からアプローチする際は，側頭骨鼓室部の鞘状突起が重要となる．

本稿では，頸静脈孔周囲へアプローチする際に必要となる微小外科解剖と基本的なアプローチ法について解説する．

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カイウサギの外頸動脈の分枝状況をアクリル樹脂注入法によって, 成熟カイウサギ740側について観察した。外頸動脈の主要分枝として舌動脈, 顔面動脈, 後頭動脈が認められた。舌動脈の起始様相を5型に分類し, これと他の分枝ならびに後頭動脈の起始源 (6型) を考慮して外頸動脈諸分枝との相関関係を総括した。総頸動脈は第1頸椎中央の高さで内頸動脈と外頸動脈に分岐していた。外頸動脈は, 顎二腹筋と茎突舌筋の間を通って, それらの外側に出て下顎枝中央の高さで顎動脈と浅側頭動脈の2終枝に分岐していた。しかし, この分岐位置がより近位 (低位) のものも認められた。舌動脈と顔面動脈は外頸動脈まれに顎動脈から, 舌顔面動脈 (幹) をへて, または単独で起始していた。とくに顔面動脈が顎動脈から起始する場合は外頚動脈の2終枝分岐位置がより近位 (低位) であった。一方, 後頭動は椎骨動脈, 内頸動脈, 外頸動脈 (第1枝または第2枝), 後耳介動脈, 浅側頭動脈のいずれかから起始していた。外頸動脈の2終枝分岐の位置がより近位 (低位) で外頸動脈が短い例では外頸動脈からの分枝は認められなかった。

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 頚静脈孔神経鞘腫はまれであり, 発生頻度は頭蓋内神経鞘腫の2.9%に過ぎない. 腫瘍の主座により, 硬膜内, 側頭骨内, 頭蓋外, ダンベル型に大別されるが, 頚静脈孔内に腫瘍が存在していることが多いため, 手術をする際には硬膜外の解剖を熟知している必要がある. 手術を念頭に頚静脈孔周囲の解剖について解説し, アプローチの詳細と手術成績について述べる.

 解剖学的にはmastoid内の構造物に加え, 環椎横突起に4つの筋肉, 上頭斜筋, 下頭斜筋,

, 肩甲挙筋が付着していること, 舌咽神経, 迷走神経, 副神経は, 頚静脈球の内側で屈曲しながら頭蓋外へと走行し, 腹側には内頚動脈が存在していることを理解しておく.

 頚静脈孔神経鞘腫の摘出は, transjugular approachにhigh cervical exposureを組み合わせて行っている. 硬膜内腫瘍は全摘出し脳槽部での神経圧迫を解除し, 硬膜外腫瘍は被膜内摘出に留め, 腫瘍周囲を走行する神経ならびに内頚動脈を温存している. この方法により腫瘍の発生母地となっている神経の機能を温存・改善させることは困難であるが, 腫瘍の圧迫により惹起されている症状は軽快する傾向があった.

 頚静脈孔神経鞘腫を手術するためには, 微小解剖を熟知し, 硬膜内腫瘍は被膜ごと, 硬膜外腫瘍は被膜内摘出に留めることで, 腫瘍の圧迫により出現している症状を改善することができると考えられた.

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The masticatory and prevertebral muscles of two embryos and four young including a newborn and the pouch of two mothers of the red kangaroo were examined microscopically. Furthermore, four older young of the red kangaroo were examined macroscopically to define the tooth eruption. The results obtained are as follows:
1. The initial muscle spindles are already observed in the prevertebral muscles of the newborn young of 21 mm in cranio-rump length (CRL), the number of spindles being 223 (right side) -110 (left side) in the longus capitis, 81 (r) -70 (1) in the longus colli, 31 (r) -39 (1) in the rectus capitis lateralis and 5 (r) -9 (1) in the rectus capitis anterioris.
2. The initial muscle spindles are observed in the masticatory muscles of the young of 68 mm in CRL and 28 g in body weight, which is much delayed than in the prevertebral muscles; the number of spindles being 33 (right) - 46 (left) in the masseter and 173 (r) - 187 (1) i n the temporal muscle.
3. The medial and lateral pterygoid muscles are devoid of the muscle spindles. The jaw opening muscles are also devoid of them.
4. In the frontal incisors there is seen the beginning of calcification of the dentine and enamel and in the molars there is seen the beginning of the dentinal calcification at the cuspal pulp in the older young of 125 mm in CRL and 86 g in body weight.
5. In the skin with less hair lining the inner surface of the pouch, abundant large sweat glands are well observed, especially surrounding the basal region of the nipple and in the pleat formation of the skin.
6. The lactiferous mammary gland is enlarged, the lobules being divided by the interlobular muscle fiber tissue and enwrapped by the muscular capsule. The milk is squirted by the glandular muscle contraction from the gland to the nipple, to which the baby attaches itself.
7. The musculature of the pouch wall is developed to form the sphincter muscle of the pouch orifice. The sphincter muscle would play an important role in conditioning the optimum temperature and moisture of the pouch for the naked baby inside the pouch.
8. The apocrine perfume would play an important role in guiding the blind baby on the journey to the pouch after birth and the apocrine product would also take an important part in maintaining the optimum humidity of the pouch to accommodate the baby.
9. During the long period of stay in the pouch, the masticatory and locomotive systems and their neuromuscular mechanism related to the herbivorous mastication become fully established and then the young leaves the pouch to feed on the animal's proper diet. The pouch is like an incubator for the immature baby.

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We investigated whether there are significant differences in neck muscle mass, maximum peck force, pressure and maximum pull force between Jungle Crows Corvus macrorhynchos and Carrion Crows C. corone. The maximum peck force and pressure were measured using pressure sensitive film. The maximum pull force was measured with spring balances. For male Jungle Crows, neck muscle mass, maximum peck force, pressure and maximum pull force were 8.27 g, 26.8 N, 80.4 MPa and 9.54 N; for females they were 6.82 g, 22.3 N, 69.7 MPa and 8.25 N. Those values for male Carrion Crows were 6.69 g, 22.3 N, 59.7 MPa and 4.07 N;, whereas for females they were 4.50 g, 15.1 N, 53.2 MPa and 2.71 N. Furthermore, neck muscle mass, maximum peck force and maximum pull force were positively correlated with body mass in both species. There were no significant differences in the ratio between the cervical levator mass and the cervical depressor mass, and the maximum peck force exerted by one unit of the cervical depressor mass between Jungle and Carrion Crows. However, the maximum pull force exerted by one unit of the cervical lavator and depressor mass of Jungle Crows was significantly larger than that of Carrion Crows.

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　頸静脈孔と舌下神経管は頭蓋底深部に位置し, さらにその周囲の複雑な構造のため外科的に到達困難な部位の一つである. しかもそれらに腫瘍性病変が発生すると, 頭蓋内外へ進展するため, 耳鼻咽喉科医と脳神経外科医の両者で取り扱われる境界領域でもある. この領域の外科治療を行うためには, 項部筋肉や, 側頭骨, 顔面神経管, 乳様突起, 茎状突起, 後頭顆, 環椎後頭骨関節, 環椎横突起などの骨構造や, S 状静脈洞, 頸静脈球, 内頸静脈とそれらに交通する周囲の静脈網, 近傍を走行する内頸動脈, 椎骨動脈などの血管構造も十分に理解しておく必要がある. また, 顔面神経を含む脳神経の走行も重要である. 手術アプローチを選択する際には, 環椎後頭骨関節が不安定にならないための骨削除範囲の配慮も必要になってくる. それ故, 術前画像検査では, 同部腫瘍の進展範囲と周囲重要構造物との位置関係や腫瘍による骨破壊範囲をできる限り詳しく術前から読影することが重要である.
　本稿では, 屍体を用いこの領域の詳細な解剖を呈示し, その上で同部の画像解剖や到達困難な外科的到達法について脳神経外科医の立場から解説する. 同部に発生した腫瘍は頭蓋内外へ進展するため, 多くの症例で一方向からのみですべてを露出することはできない. 症例毎にいくつかの手術アプローチを単独でもしくは組み合わせて手術を行っている. また近年, 診断と治療が容易にできるようになったこの部の硬膜動静脈瘻や舌咽神経痛についても簡単に紹介する.

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症例は，41歳男性。上咽頭腺様嚢胞癌（cT4aN0M0）に対して炭素イオン線治療［総線量65Gy（RBE），25回分割照射］を行った。治療終了後，腫瘍は消失し完全奏功を得た。治療終了30ヶ月後，晩期有害事象として粘膜壊死と脳壊死を認めた。ステロイドの内服加療を行ったが，脳壊死は増悪し，頭蓋底骨と頸椎骨の壊死が生じた。治療終了後54ヶ月目に，粘膜壊死・脳壊死・頭蓋底骨と頸椎骨の壊死により生じた頭蓋内感染により死亡した。病理解剖では，腺様嚢胞癌の再発は認められなかった。炭素イオン線治療は，頭頸部放射線抵抗性悪性腫瘍に有効であるが，致命的な晩期有害事象の制御には，最適な治療計画と長期にわたる慎重なフォローアップが必要である。

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　頚椎は，脊椎の中で最大の可動域を有し，環軸椎という軸椎下の椎骨と大きく形態を異にする椎骨の存在のために，そのバイオメカニクスは脊椎の中でも独特である．近年の3次元動作解析により，生体内での頚椎前後屈，回旋，側屈のすべての基本運動の詳細な挙動が明らかにされ，中でも回旋や側屈における椎間レベルの可動域や，カップルドモーションと呼ばれる3次元的な運動パターンの解明が，飛躍的に進んだ．頚椎疾患の治療に携わる医療従事者にとって，頚椎のバイオメカニクスを理解しておくことは重要である．そこで本稿では，バイオメカニクスの中でもリハビリテーションにおいて，特に重要と思われる頚椎の機能解剖やキネマティクスを中心に取り上げ解説する．

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我々は, 肺尖部胸郭入口部のMRイメージングに表面コイルを利用した. 表面コイルの使用によって, 画質の向上が得られ, より詳細な構造の描出が可能であった. 表面コイルを用いた矢状断や冠状断のMRイメージの読影に有用な解剖図譜を呈示するとともに, 肺尖胸郭入口部病変の進展度診断に関するMRIの有用性について検討した.

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Traumatic penetrating and blunt injuries of the neck are a not uncommon cause of morbidity and mortality. Literature regarding the care of such injuries, however, is scarce in otorhinolaryngology. This report attempt to discuss the recent advance in taking care of neck injuries and lays stress on important role of otrhinolaryngologist in this field.

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Calcific tendinitis of the longus colli muscle, which often manifests as neck pain and stiffness, is not yet an adequately recognized disease among otolaryngologists. Herein, we report a case of calcific tendinitis of the longus colli muscle in a 47-year-old female patient who presented with the complaints of severe neck stiffness and pain on swallowing. She visited our outpatient clinic after initially visiting a local orthopedic clinic and neurosurgery clinic, both of which cleared her of any abnormalities related to their respective fields. On examination, the range of motion of the neck was found to be very limited, and otorhinolaryngological examination revealed no evidence of tumor or inflammation. Contrast-enhanced computed tomography revealed a small calcification anterior to the cervical vertebra at the C1-C2 level and a low-density area without ring enhancement in the retropharyngeal space. T2-weighted magnetic resonance imaging showed the longus colli muscle as a hyperintensity. Based on these imaging findings, we made the diagnosis calcific tendinitis of the longus colli muscle. The patient was then hospitalized and treated conservatively with a non-steroidal anti-inflammatory drug, and the neck stiffness and pain on swallowing improved within a week.

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　要旨：症例は41歳男性．習慣的に行っていた頸部回旋直後に後頸部痛を自覚した後，ふらつき，呂律困難，右半身の脱力が順に出現した．意識はJCS 1で，右同名半盲，構音障害，右片麻痺，左上下肢の運動失調がみられた．頭部MRI，DWIで左小脳と左視床内側に急性期脳梗塞を認めた．頭頸部MRAならびに造影CTにて右椎骨動脈解離による動脈原性塞栓症と診断した．脳血管撮影では左回旋位で右椎骨動脈の血流の途絶がみられた．撮影中，右頸部回旋時に後頸部痛を生じた．左椎骨動脈に狭窄性変化と右回旋位で血流の途絶を認めた．検査後から一過性の浮動感が出現した．翌日の頭部MRAにて新たに左椎骨動脈解離を認めたため，両側椎骨動脈解離によるbow hunter 症候群（BHS）と診断した．抗血小板剤内服と頸部硬性カラー装着にてBHSに関連する症状は速やかに改善した．頭蓋頸椎移行部における椎骨動脈解離を疑って脳血管撮影を行う際には，頸部回旋により新たな動脈解離を来す恐れがあることに最大限の注意を払うべきと考える．

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側頭骨亜全摘術での錐体尖部の骨切りでは，ノミやドリル・オシレーターといった器機が使用される。脳，内頸動静脈，S状静脈洞，脳神経などの周囲重要器官にたいして細心の注意を要し，もっとも経験と技量が問われる最重要ポイントである。われわれは，この操作に線鋸（Diamond Threadwire saw：Diamond T-saw^®）を用いている。この骨切りの操作は容易で，安全性が高く手術時間を短縮することができた。また切除ライン確保のための乳突洞削開を必要としないため，腫瘍あるいは細菌の播種の予防にも有用と考えられた。症例が12例と蓄積されたのでその経験を述べる。

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Calcific tendinitis of the longus colli muscle is an inflammation of the longus colli muscle characterized by the acute onset of neck pain, swallowing pain, and limitations of neck movement. Rapid development of symptoms requires careful differential diagnosis from conditions such as retropharyngeal abscess.

We report two cases of calcific tendinitis of the longus colli muscle with an unusual location of the calcification. Both patients were referred to our hospital by an orthopedist, with the complaints of odynophagia, neck pain and limitations of neck movement. Contrast-enhanced computed tomography revealed calcifications anterior to the C4-C5 vertebral bodies and a low-density area without ring enhancement in the retropharyngeal space. We made the diagnosis of calcific tendinitis of the longus colli muscle and treated the patient conservatively.

It is not yet an adequately recognized disease among otolaryngologists. We reviewed 32 reported cases by otolaryngologists. The patients consisted of 18 men (56%) and 14 women (44%). The median age was 41 years (25–70 years old). Of the 32 patients, 17 cases (53%) were diagnosed as having calcific tendinitis of the longus colli muscle, 11 (34%) as having a retropharyngeal abscess; of the latter, 7 cases were treated by incision or puncture and drainage. In all 32 cases (100%), the calcifications were anterior to the C1-C2 vertebral bodies. The clinical presentations in our cases were similar to these reported cases. Careful differentiation is important to determine the appropriate treatment.

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頚部変形性脊椎症の形態学的検討について現在まで明らかになっている事実をまとめた.本症は加齢とともに起きる頚椎の変化が基盤にはあるが, 椎骨の問題よりも, むしろそれに伴う脊髄や頚神経などへの影響のほうが重要な問題である.解剖学的な背景と, 頚部変形性脊椎症の形態学的検討に分けてまとめてある.

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This is a report of a case of prevertebral abscess with Lemierre’s syndrome, which was difficult to differentiate from a retropharyngeal abscess and calcific tendinitis of the longus colli muscle.

A 49-year-old woman consulted her previous doctor with a one-month history of post-cervical pain. Brain MRI revealed no abnormalities and the patient was prescribed an analgesic. However, the symptoms worsened and the patient visited our emergency outpatient clinic. Based on the findings of CT and MRI, she was admitted to our department with a diagnosis of prevertebral abscess.

She was started on treatment with ceftriaxone and clindamycin, based on robust evidence of an inflammatory response in the blood tests, but her symptoms only continued to worsen. Later, she developed internal jugular vein thrombosis and bacteremia, which led to the diagnosis of Lemierre’s syndrome. A blood culture grew Streptococcus constellatus subsp. pharyngis and Parvimonas micra. Despite administration of tazobactam/piperacillin, the symptoms persisted, and the antibiotic was switched to meropenem. Thereafter, the symptoms gradually improved and resolved. A retrospective review of the case revealed that the Lemierre’s syndrome resulted from the prevertebral abscess rather than retropharyngeal abscess. The fact that interdisciplinary management involving the fields of otorhinolaryngology and orthopedics is required for the treatment of prevertebral abscess, retropharyngeal abscess, calcific tendinitis of the longus colli muscle, and infectious spondylitis, and that each disease involves areas in anatomically close proximity make it difficult to differentiate one from the other, and diagnosis and treatment are often delayed. In particular, all of these diseases, except calcific tendinitis of the longus colli muscle, require early diagnosis and early treatment since they could follow a serious course if treatment is delayed. In addition, Lemierre’s syndrome is usually caused by inflammation spreading from the pharynx; this was a rare case in which prevertebral abscess was the focus of infection.

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