近年慢性腎臓病（CKD）が、“末期腎不全のみならず心血管病死の危険因子”であることが広く認識されるようになり、新たな国民病としてCKDの発症・進展予防対策が積極的に行われている。CKDは早期に発見し、適切な治療介入が出来れば、進展予防に寄与できる疾患である。わが国では、特に学校健診や地域健診などにおける尿検査が他国に比べ普及していることから、CKDの重症化予防に尿検査が寄与している割合は大きい。

　CKDの治療は、かかりつけ医と腎臓専門医の連携が重要であるためガイドラインには、重症度分類に対応した腎臓専門医・専門施設への紹介基準が示されている。CKDの重症度は尿蛋白量と糸球体濾過率（GFR）の程度によって分類される。そのため尿検査のほか、クレアチニンやシスタチンから算出されるGFRを評価する必要がある。「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」では、紹介基準が簡素化され、より実用的な内容へ改訂されている。

　また、CKDにおける糖尿病の合併は以前から重要視されていたが、古典的糖尿病性腎症とは経過を異にする病態も増加し、糖尿病性腎臓病（DKD）として捉えられている。高齢化や新薬の登場により、時代とともに疾病概念も変貌を遂げている現在、多職種にわたるチーム医療や産官学の連携を密にし、情報を共有し疾患の克服を目指す時代に突入している。そのなかで、今後より一層、健診やかかりつけ医によるCKD早期発見と進展予防が担う役割は大きく重要となっていくと考える。

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近年, 糖尿病性腎症から, 慢性腎不全へ進行する患者数は増加の一途をたどり, 新規透析導入患者の原因疾患第2位を占めるに至り, 社会的にも大きな問題となっている. 腎死に至った糖尿病性腎症例の生命予後は極めて不良であることから, 糖尿病性腎症の診断をできるだけ早期につけ, 腎症の進展予防, 更には, 発症予防を図ることが重要である. 本症の主な病態は, 蛋白尿の持続・腎機能の低下・高血圧の出現である. 本症の治療の基本は, (1) 厳格な血糖コントロール, (2) 良好な血圧コントロール, (3) 食事療法であり, より早期から腎機能の低下を予防することにある.

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糖尿病性腎症早期診断基準を改訂した. 試験紙法で尿蛋白が陰性あるいは+1程度の陽性を示す糖尿病症例を対象に, 午前中の随時尿でアルブミンを測定し, 3回中2回以上尿アルブミン値30～299mg/gCrであれば微量アルブミン尿と判定する. また, 腎肥大, 尿中IV型コラーゲン値上昇は糖尿病性腎病変の存在を示唆する. これらを参考に非糖尿病性腎疾患由来の微量アルブミン尿を鑑別し, 糖尿病性腎症を早期診断する.

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目的: 当科における糸球体疾患の病型と頻度を腎生検の適応基準別に集計し, 他施設での報告と比較検討した. 対象・方法: 腎生検例1,150例を対象とした. 腎生検の施行基準は時期により相違があり, 顕微鏡的・肉眼的血尿, 蛋白尿, もしくはネフローゼ症候群を呈した症例に腎生検を行った前期 ('78年-'86年) と軽度な顕微鏡的血尿のみの症例および尿蛋白が高選択性で尿沈渣所見の乏しいネフローゼ症候群でステロイド治療を優先した症例には腎生検を行わないと定めた後期 ('87-'00年) の2群に分け検討した. 結果: 腎生検の年間平均症例数は, 前期75.4例, 後期33.6例と後期で減少していた. 最も頻度の高かった組織病型はIgA腎症であり (42%), 次いで非IgA沈着増殖性糸球体腎炎および微小変化群 (MGA) (13%), 膜性腎症 (12%) であった. 前期と後期を比較すると, IgA腎症は38%から47%, 非IgA沈着増殖性糸球体腎炎およびMGAは17%から7%, 膜性腎症は10%から14%へと変化していた. 各発症様式での各疾患の割合は慢性腎炎症候群では, IgA腎症が53%と最も多く, ネフローゼ症候群では膜性腎症が33%で最も多かった. 結論: 腎生検の適応基準が変化してもIgA腎症は高率に認められた. 腎生検数が後期では前期に比べ減少していたことや組織病型の頻度に相違があったことは, 腎生検の適応基準の相違によるものと考えられた. しかし, 腎生検の適応基準に変化があっても, 確定診断と適切な治療法の選択や予後判定のために, 腎生検の施行は必要と思われる.

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Discriminant analysis of clinical markers before renal biopsy in patients with IgA nephropathy is described. Sixty eight patients with IgA nephopathy (IgA nephropathy group) and 66 patients with other chronic glomerulonephritis (non-IgA nephropathy group) were examined. The discriminant analysis was applied to separate those .two groups by using twenty clinical parameters as well as binding capacity of serum IgA to the glomeruli of renal specimens. Binding of serum IgA of patients to the glomeruli obtained from patients with IgA nephropathy was performed using avidin-biotin immunofluorescence. Among twenty clinical markers, the levels of serum IgA and creatinine, and degree of microhematuria in IgA nephropathy group were significantly higher than those in non-IgA nephropathy group Furthermore, the positive incidence of serum IgA binding of IgA nephropathy group was significantly higher than that of serum IgA binding of non-IgA nephropathy group. The correct classification rate were 79.10% using five clinical markers including serum IgA, microhematuria, serum C4, quantitation of proteinuria and degree of proteinuria. It is indicated that the levels of serum IgA and the binding of serum IgA to the glomeruli were considered to be major markers for clinical diagnosis of patients with IgA nephropathy It was concluded that the discriminant analysis before renal biopsy was useful for diagnosis of IgA nephropathy

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糖尿病性腎症早期診断基準を改訂した。試験紙法で尿蛋白が陰性, あるいは+1程度の陽性を示す糖尿病症例を対象に, 午前中の随時尿でアルブミンを測定し, 尿中アルブミン値3回中2回以上が30～299mg/gCrであれば微量アルブミン尿と判定する。また, 腎肥大, 尿中IV型コラーゲン値上昇は糖尿病性腎病変の存在を示唆する。これらを参考に非糖尿病性腎疾患由来の微量アルブミン尿を鑑別し, 糖尿病性腎症を早期診断する。

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糸球体腎炎の分類は, 今日一応の形態を整えてきているが, 今なお不十分なものである. その大きな理由の一つは, これらの分類が病変の原因に基づいたものでないという点にある. 今日, ヒトの糸球体腎炎の多くが糸球体を場とした免疫現象によって引き起こされる病変であることは異論のない点であり, 免疫学的基盤に基づく明確な分類の必要性にせまられている. しかし, このような免疫学的分類と臨床症状や組織像によった在来の分類との不一致が, 現在の糸球体腎炎における混乱の一因とも考えられる. 今回, 在来の臨床的分類・病理組織学的分類, 並びに免疫組織学的所見の各々を検討し, 更にこれら三者の相互の関連性を検討した. これら三者は複雑に関連し, 必ずしも一対一の対応を示すものではなく, これら相互の関連性をclear cutに表現することは仲々困難であった. しかし, 臨床症状および経過の正しい把握の上にたって, 免疫学的研究に基づいた形態学的検索をすすめていくことは, 糸球体腎炎の診断・治療の選択・予後の判定, 更にはその発生機序を明らかにする意味で重要と思われる.

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Clinical symptoms and laboratory findings in 80 patients with IgA nephropathy were evaluated in order to elucidate the clinical feature of this disease. Tonsillar hypertrophy was found in 17.5 per cent of the patients. The freaquency of the other complications was as follows : hypertension; 16.3%, allergic rhinitis; 12.5%, scleritis ; 10.0%, psoriasis; 2.5%, ichthyosis ; 2.5%, diabetes mellitus; 2.5%, and myasthenia gravis ; 1.3%. As far as the laboratory findings were concerned, glucose intolerance with normal amount of endogenous insulin secretion was shown in 72.6% of the patients with. IgA nephropathy. Elevated plasma renin activity was observed in 57.0% of the patients with IgA nephropathy, but 82% of such patients showed normal blood pressure. Serum IgA (p<0.001) and sernm IgM (p<0.01) levels were elevated and serum C3 (p<0.05) level was decreased. It has been generally considered that systemic complication is absent in IgA nephropathy. This is the first report demonstrating various types of immuological and metabolic abnormalities in this disease. Scleritis, psoriasis, and myasthenia gravis are regarded as autoimmune disorders. It is suggested that some autoimmune mechanism may be involved in the development of IgA nephropathy.

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症例は 38 歳の女性．16 年前に，健康診断にて初めて蛋白尿を指摘された．腎生検を含めた原因精査を行い，IgA 腎症 (予後良好群) と診断された．副腎皮質ホルモン療法は奨励されず，病巣感染による腎炎の進行阻止を目的として扁桃摘出術が施行された．その後も検診の度に蛋白尿を指摘されていたが，自覚症状もないため放置していた．平成 20 年 10 月，16 年間続く尿蛋白のため治療法の再評価を目的に入院となった．精査の結果は障害の進行した IgA 腎症 (予後不良群) で，すでに副腎皮質ホルモン療法の適応ではないと判断された．本症例は臨床症状に乏しく，積極治療の時期を逸した要因のひとつとして扁桃摘出が考えられた．扁摘単独療法は腎炎の進行を抑えるのに不十分なだけでなく，腎炎の進行を潜在化させている可能性が疑われた．

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高血圧は多くの臓器に障害を引き起し生命予後に大きな影響を与えるが, 腎臓も例外ではない. 現在わが国で末期腎不全により維持透析療法を受けている患者は, 25万人を超えたといわれている. わが国の透析療法は国際的にも大変優れており, 透析歴20年以上の方は1万6千人を超えている. しかし, 透析療法は, 腎臓のもつ働きを完全に補えるものではなく, またいろいろな面で負担も大きいことから透析導入を少しでも抑えたいと考えている. 透析導入の原因となる疾患は, 糖尿病腎症が最も多く, ついで慢性腎炎, 高血圧による腎障害 (腎硬化症) である. 高血圧と腎臓病とは密接に関連している. つまり, 高血圧が持続すると腎硬化症となり, 腎臓病が進行すると高血圧になる (腎性高血圧). 国際的な報告でも, 血圧が高いヒトほど透析になりやすいといわれ, 多量の蛋自尿が出続けることが腎機能の悪化につながるとされている. この悪循環が, 急激にあるいはゆっくりと腎機能の低下を招くため, この悪循環を断ち切ることが透析への進行を抑えることになると考えられる. また, 十分な降圧治療をすることによって予後は明らかに改善することから, 高血圧の腎臓に及ぼす影響を正しく理解し, 適切に治療することが大変重要である. 具体的には, 体重管理 (標準体重の保持), 食塩制限と降圧薬による血圧コントロール (一般的降圧目標: 130/80mmHg未満) が基本である. 腎臓病が原疾患である場合には, 腎臓病に対する治療 (蛋白尿・血尿の改善, 腎機能の保持など) も行う必要がある. 食塩摂取量は6g/日程度に制限する. 降圧薬は, 腎血流量を低下させずに, 十分な降圧と蛋白尿を低下させるような薬物 (ACE阻害薬, アンジオテンシンII受容体拮抗薬, カルシウム拮抗薬, 降圧利尿薬など) を選択するのが原則である.

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