我々を取り巻く種々の環境の変化は、ケア提供体制の変革や改善を余儀なくさせている。クリティカルパスは現代の医療資源の有効利用の立場から生まれるべくして生まれてきた最新の方法論である。このクリティカルパスはマネージドケアの台頭が著しい米国で誕生し、我が国でも昨今急速な勢いで拡がりをみせつつある。本論考では、まずその誕生の母体ともいえる米国の医療文化や保険制度について考察し、米国での誕生の必然と発展の経緯について言及する。それに続いて、クリティカルパスの理論背景を紹介し、クリティカルパスの概要、開発過程について述べ、導入に際しての要点を整理する。そして我が国の医療現状に照らして、このクリティカルパスが我々に与えてくれる可能性についてを考察し、クリティカルパスがわが国の医療の中に根付く条件などの、これからの課題についても考証する。

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高齢者・認知症患者の呼吸器感染症，とくに肺炎についての早期発見の重要性が指摘されている．早期発見をす るために現在注目されているフィジカルアセスメントスキルは適切なケアを実施するための観察力・的確な看護判 断能力のコアを構成する要素の1つである． 　経験年数に関係なく同じ観点で患者を診なければ日々の観察やケアが継続されない．個人の観察能力差を埋め， 看護師が呼吸器系に関する共通した知識，フィジカルアセスメント技術を持ち，一定の能力を保つ必要がある．そ のために研修という形をとり経験年数に関わらず，一病棟の看護師全員に教育の機会を設けることが必要であると 考える．そこで本研究では呼吸器系フィジカルアセスメントの研修を行い，その前後で患者の呼吸器系の観察行動 の変化について調査した． 　研修前未実施だったが研修後実施に変化したのは視診項目9項目のうち「胸郭の動きの左右対称性」，「胸壁などの皮膚の状態」，「胸郭拡大の状態」，聴診項目3項目のうち「吸気と呼気の音の割合」，「聴診呼吸個所数：前胸部」，「聴診個所数：背部」であった． 　研修前後とも実施されていなかったのは視診項目の「呼吸の形式」，「呼吸数」，「吸気・呼気・休止期の時間の長さの割合」の3項目であった．

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　海外諸国における廃止措置に係る仕組みについて報告する。各国で廃止措置を取り巻く環境や仕組みはそれぞれ異なるものの，廃止措置の実施組織や放射性廃棄物の処分場の状況，規制ルール/組織体制等について我が国の状況と比較することにより，我が国が安全かつ効率的に廃止措置を完遂する仕組みを考える参考になると思われる。

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　効果的なフィジカルアセスメント教育に向けた基礎資料を得ることを目的とし、看護系大学を卒業し、病院に勤務中の看護師を対象に、学生時代に感じていた各項目に対する技術修得の必要性と実践現場での技術活用の頻度について質問紙調査を行なった。卒業後１年以上から5年以内の212名に質問紙を配布し、55名から回答を得た。
　調査の結果、学生時代に＜必ず必要＞と感じていた割合が多いのは『バイタルサイン』「呼吸音の聴診」などであった。現在の活用状況で＜よく活用している＞が多いのは『バイタルサイン』「意識レベルの評価」「呼吸音の聴診」「腸蠕動音の聴診」などであった。また、フィジカルイグザミネーション間で活用の有無に差があることがあることが分かった。
　これらから、活用頻度の高い「バイタルサイン」「意識レベルの評価」「呼吸音聴診」「腸蠕動音聴診」などは、フィジカルアセスメント教育として最低限身につける必要があることが示唆された。

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　本研究の目的は、看護系大学においてフィジカルアセスメント（以下PA）教育を受けて卒業し現在病院に勤務している看護師を対象に、就職後どのようにPA技術を修得してきたのか、その経験を明らかにすることである。看護系大学を卒業後１年以上５年以内の看護師７名に対して半構成的面接調査を実施し、結果を質的統合法（KJ法）にて分析した。
　分析の結果、PA技術修得につながった経験として、A【看護実践の中にPAが位置づくことによるPAの目的や重要性に対する理解の深まり】、B【教材活用と現実の患者にPAを適用する体験の蓄積による五感の先鋭化】、C【PA所見に対する他者との判断過程のつきあわせによる、看護判断能力の向上】等、７つのシンボルマークが抽出された。
　看護基礎教育においては、PAの意義や重要性を実感できるような教育内容を検討し、学生時代から現実の患者に対してPAを実施する体験を重ねる必要があると考えられた。さらに今後、PA技術を構造化し、卒後の技術修得過程を視野に入れた教育内容を検討する必要性が示唆された。

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Objective: The study aims to evaluate the effectiveness of an auscultation learning system we developed.

Method: The educational material evaluated in this study was a web-based learning system using a stethoscope equipped with earphones with Bluetooth® function and a tablet device. The most distinctive feature of the learning material was that the system successfully simulates sounds of abnormality in the body of healthy student participants by replicating sounds inside the human body from various combinations of a maximum of three types of sounds. A total of ten students tested the learning material, and the validity analysis of the replicated sounds and the system evaluation using the web usability evaluation scale was conducted in this study.

Results: All participants could hear the normal bronchial sound, and more than 80% of participants could hear continuous high- and low-pitched wheezes in the breathing sound auscultation tests. However, the rate of those who could correctly hear the interrupted wheezes remained at 20 to 50%. In the tests using the combination of heart and breathing sounds, 70 to 80% of participants could correctly measure the heart rate. In contrast, the percentage of those who could precisely identify breathing and wheezing sounds remained at 20 to 40%. Results of web usability evaluation were high in the points of "user-friendly operation" and "simple system structure" but low in the points of "benefit of the system" and "user-friendly system appearance."

Conclusion: Though several features need improvement, the results exhibited well-balanced evaluations of relevant factors, suggesting that the system was an effective web-based educational material.

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クリティカル・パス (Critical Path: 以下CPという) という利点の多いシステムが多くの医療機関で開発されっっあり, プロセス管理, 成果管理の重要性についても盛んに主張され始めるようになった。しかし, ガイドラインや, CP全般のモニター機能を備えている医療施設は少ない。また, CP成果管理基準がまだ十分に開発されていない現状にある。そこで本研究では医療施設で作られたCPの効用を最大限に発揮させるたあの方法として, CP成果管理基準を設計・開発し, その妥当性を検証した。

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　医療の分野では、医療の均質化を目的にクリニカルパス（パス）の導入が盛んに行われている。一方、多職種が参加するケアの分野では特にケアの均質化によるチームケアの充実が必要である。筆者らは継続的ニーズの評価、ケアの均質化、チームケアの確立，業務の簡略化を目的に在宅ケアのパスを作成した。最初に、介護保険で共通に用いられているサービス利用票を利用し、サービス内容に共通語を用いサービス内容の具体化を行い次にサービス内容に沿った記録をサービス内容票と連動させ、記録の簡略化を計った。

　最終的に作成されたパスは、縦軸に必要なサービスを選択するのに行われたアセスメントのニーズ、選択されたニーズに対する必要なサービスの種類、サービス内容および提供する事業所からなり、横軸に1週間ごとの評価とバリアンスからなっている。

　アセスメントから在宅ケアのパス、サービス内容票およびサービス内容票に連動した記録の一連の流れで、利用者へのサービス内容や各職種間の役割や責任が明確になり、また、ニーズの継続的評価と記録の簡略化による業務の短縮が可能になった。

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臨床現場において，看護師が心不全患者の急性増悪について何をもって認識し，その急性増悪を早期に発見するために選択しているフィジカルアセスメント項目を明らかにするとともに，臨床経験年数ならびに心不全が急性増悪した患者への遭遇体験の有無の違いによるフィジカルアセスメント項目に対する認識の違いとの関連を検討することを目的とした． 全国の200床以上の病院から無作為抽出を行い同意が得られた44病院，1，113名を対象とし，48のフィジカルアセスメント項目について自記式アンケート調査を行った． 　臨床経験年数の長短あるいは遭遇体験の有無に関わらず看護師は，心不全の急性増悪を予測する場面については，「必要性」とは時間的制約のある「緊急性」のことであると認識してアセスメント項目を選択する傾向があることを明らかにした．緊急性が高い場面を想定した際に，臨床経験年数5年未満の看護師と心不全が急性増悪した患者への遭遇体験がない看護師は急変一般に関する観察項目や数値化されやすいものを優先して選択する傾向を示した一方，臨床経験年数5年以上の看護師と心不全が急性増悪した患者への遭遇体験がある看護師は心不全に伴う身体所見を優先して選択する傾向を示した．

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[目的] クリティカル・パス (以下CP) の導入が, 胃・十二指腸出血性潰瘍の患者の治療の質の向上と平均在院日数短縮に貢献するか否かを検討した.
[方法] 平成9年3月から11年12月までにA1, A2 stageの胃・十二指腸潰瘍による上部消化管出血にて, 当院に入院した58例 (CP導入前27例, 導入後31例) を対象とした.CP導入前後での患者背景に臨床的な差は認めなかった.当院におけるCPの特徴は以下の3点である.(1) 全例で入院当日に上部消化管内視鏡検査を施行, 出血源を確認し止血する.(2) 診時の血圧及びヘモグロビン濃度により重症度を区分して, 中心静脈圧測定の必要性や輸血の適応を明確にする.(3) 1週間の禁食の後内視鏡を再検し, 潰瘍の改善を確認してから食事摂取を開始する.このCP導入前後での在院日数にっいて平均値とその分散を比較した.また, 在院の長期化に関与する原因を解析した.
[結果] CP導入前の在院日数 (平均±SD) は14.2±6.2日, 導入後11.5±2.8日であり, 平均在院日数及びその分散は有意に短縮した.またCP導入前には, ショックや貧血を合併した重症群は軽症群に比し長期の在院が必要であったが, CP導入後はこの在院日数格差が解消された.
[考察] CP導入によって在院日数が短縮した主な理由は, (1) 内視鏡再検にて潰瘍の改善を確認してから食事摂取を開始するため, 再出血が減少したこと (CP導入前3例, 導入後1例), (2) ショックや貧血に対する治療法が統一化され, 急性循環不全の早期治癒が得られたこと, などであると考えられた.

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　当ステーションでは多職種による集学的治療が必要なフットケアにおいて, 訪問看護での介入の際に医療関係者間コミュニケーションアプリ『Join』を活用している. 訪問看護師は単独での訪問と異なる医療機関の医師とのコミュニケーションについて不安を抱えていることが多い. 単独での訪問については「安全性とリスク」, 「孤独感とサポート不足」, 「患者の状態の不確実性」, 「コミュニケーションの課題」, 医師とのコミュニケーションについては「情報共有の不足」, 「意思疎通の困難さ」, 「権限や役割の違いへの不安」, 「不明瞭な指示やフィードバック」が挙げられるが, Joinを活用したコミュニケーションはこれらの不安の軽減の一助となることが示唆されたため症例を交え報告する.

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Stress fractures are a common sporting injury particularly seen among adolescents. This is a case report about stress fractures seen in players of a high school baseball team and tennis team.
131 players consulted us since 1992. We found 13 stress fractures in 12 players (tennis: 8, baseball: 5).
In regard to the fracture site, 5 tennis players and one baseball player had a fracture of the tibiae; 2 tennis players and 2 baseball players involved the metatarsi. One baseball player's fracture was of the ribs; one tennis player had a fracture of the hallux sesamoid and one of the calcaneus.
Four regular players of tennis and one regular player of baseball were included. Regular tennis players tended to suffer more stress fractures of the tibiae.
Remodeling of pitching form is also supposed to cause baseball players' stress fractuers in the first grade. Early checkup and treatment are needed for those players who develop symptoms of stress fractures.

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Bone mineral density was measured at the distal 1/3 of the radius in 15 patients with femoral neck franctures, 16 patients with compresion fractures of thoraco-lumbar vertebrae, 23 hemiplegic patients with CVA and 15 age-matched normal controls, by dual X-ray absorptiometry. The mean bone mineral density in each group were 0.379±0.05g/cm², 0.345±0.06g/cm², 0.405±0.121g/cm², and 0.506±0.096g/cm², respectively. Bone mineral densities were significantly lower in each of the 3 patient groups than those in the control.
These findings suggest that it is possible to presume a risk of bone fracture by measuring the bone mineral density at the distal 1/3 of radius and, furthermore, suggest that patients with CVA have a risk of bone fracture.

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